鼻咽癌放射治疗后非癌病变临床分析

http://www.100md.com 2011年10月25日 《中外医学研究》 201130

     【摘要】目的探讨近15年来鼻咽癌放射治疗后非癌病变的临床特点和误诊原因及治疗措施。方法采用回顾性分析方法,1993年2月~2010年2月济宁交通医院耳鼻喉科收治的鼻咽癌放射治疗后非癌病变患者的临床资料进行总结。在14例患者中有8例出现鼻窦炎症，1例脑脊液鼻漏，2例颅底骨质破坏，1例脑组织病变，1例眶内病变，1例中耳炎。入院主诉中鼻塞、脓涕7例次；鼻涕带血5例次；头痛(包括眼痛、上颌痛)4例次；发热2例次；呕吐1例次；咽异物感1例次；听力下降4例次。7例采取了激素加抗菌素治疗，4例给予不同方案的全身化学治疗；2例给予局部放射治疗，1例脑脊液鼻漏患者行手术治疗。结果在14例患者中误诊共有9例(包括6例非癌性病变误诊为鼻咽癌病变肿瘤复发侵犯鼻窦；2例颅底骨质破坏怀疑为肿瘤侵犯颅底，1例怀疑眶内肿瘤)，14例患者中均临床好转出院，出院后,3例患者失访，随诊到的11例患者中情况良好9例，2例死亡。随诊时间1.5~11年，平均5.5年。结论鼻咽癌放射治疗后在鼻咽部或邻近器官形成非癌性病变多数为炎性肿块，常被误诊为癌复发，相对应地给予抗癌治疗(放疗或化疗)，给患者带来严重后果。在误诊病例中以鼻腔病变多见，其次为相近的颅底病变，提高对非癌病变的认识，对提高鼻咽癌治疗水平，提高鼻咽癌患者的生存质量都有重要意义。
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    【关键词】鼻咽癌；非癌病变；诊断；治疗

    鼻咽癌是我国常见的头颈部恶性肿瘤，病因尚不明确，放射治疗为首选的治疗方法，放疗使50%以上患者获得长期生存[1]。部分患者鼻咽癌放射治疗后鼻咽腔或邻近器官形成的非癌性病变多数为炎性肿块，常被误诊为癌复发，由于多采用抗癌治疗，给患者带来更加严重的后果。对此提高警惕，熟悉其临床特点及变化趋势，将有助于临床医生及时予以正确的诊治，挽救患者生命均有积极意义。为了探讨鼻咽癌放射治疗后非癌性病变的临床表现特点、诊断措施，总结了1993年2月~2010年2月间本院耳鼻咽喉科收治的非癌病变的病例，现报告如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料研究对象为1993年2月~2010年2月济宁交通医院耳鼻咽喉科收入院的14例鼻咽癌放射治疗后非癌性病变患者，14例患者中，男9例，女5例；发病年龄32~65岁，平均年龄为48.2岁。接受治疗情况：在误诊的9例患者中均接受了放射治疗，单程放射治疗6例，鼻咽部剂量为65~78 Gy；再程放射治疗3例，鼻咽累计剂量为143 Gy，其中4例合并接受了化学治疗。放射治疗后至就诊时间为4个月~6年，平均21个月。非癌性病变患者中其余5例分别采取了激素及抗菌素、手术治疗。
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    1.2症状特征主要症状为鼻塞、脓涕7例次，鼻涕带血5例次，头痛(眼眶痛、面颊部疼痛)3例次，发热2例次，呕吐1例次，吞咽困难、咽异物感1例次，听力下降4例次。应用鼻内镜或者纤维鼻咽镜检查时多数病例发现鼻腔、鼻咽腔有肿块且伴有多量分泌物。X线摄片、CT、MRI扫描7例有肿块状阴影，2例显示有颅底骨质破坏，1例脑组织占位病变，常提示肿瘤复发，1例电耳镜检查及声阻抗检查提示鼓室积液，诊断为渗出性中耳炎。

    2结果

    本组14病例中，2例上颌窦炎误诊为鼻咽癌复发侵犯上颌窦；有2例蝶窦炎表现不排除肿瘤复发；2例筛窦炎合并额窦炎误诊为鼻咽部肿瘤复发侵犯筛窦及额窦；2例颅底骨质破坏怀疑为肿瘤复发侵犯颅底；1例眶内炎症怀疑眶内肿瘤复发；1例上颌窦炎。1例蝶窦炎。1例脑脊液鼻漏。1例中耳炎。1例脑组织病变没有发生误诊情况。其中5例患者做了反复鼻腔、鼻咽肿物活检报告为慢性炎症，在鼻内镜下行鼻窦切除或开放、病灶清理手术；4例给予不同方案全身化学治疗；1例怀疑眶内肿瘤复发给予再次放射治疗，一个疗程后仍无效改为激素加抗生素治疗发现症状体征明显改善，20天后复查CT示眶内病变全部消失；1例脑组织病变患者由于放射性治疗导致脑软化，形成了筛窦炎合并脑水肿，给予抗菌素及脱水治疗，20天后脑部CT复查，病灶消失；2例颅底骨质破坏病例经过两年的随诊观察，证实为颅底骨质放射治疗后自行吸收所致；1例脑脊液鼻漏患者行手术治疗随诊1~2年病情稳定；1例渗出性中耳炎患者采取鼓室抽液合并抗菌素、激素治疗痊愈。
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    3典型病例

    例1，女，43岁。因确诊鼻咽高度分化鳞状细胞癌，于1999年5月11日在外院行钴60照射75 Gy，2002年7月9日影像学检查诊断为肿瘤复发再次行钴60照射病灶剂量74 Gy。放疗后2003年2月5日复查鼻咽后壁及左侧壁明显增厚，左上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦内充满软组织密度影，左侧翼腭窝处可见软组织影，左侧眼眶内侧骨质破坏。诊断为鼻咽癌放疗后复发，伴周围侵犯。患者于2004年1月1日因左鼻持续性鼻塞伴脓涕有臭味、头痛来本院就诊。查体：左面颊部放射性充血、左眼球结膜充血水肿。鼻咽部检查鼻咽部黏膜干燥萎缩、结构不清晰，左鼻腔检查鼻腔黏膜干燥，表面覆有大量干痂，中下甲黏膜萎缩，左侧中甲与中隔大面积粘连，嗅裂视不见，反阅2003年2月5日CT片与2002年7月9日CT片作对照，影像学基本一致。初步诊断：鼻咽癌放疗后左侧筛窦、上颌窦肿物性质待查，不排除慢性鼻窦炎。于2004年1月4日在全麻下经鼻内镜行左筛窦切除及左上颌窦口扩大术，术中见左中甲与中隔粘连，筛窦内黏膜水肿，可见大量粘液性分泌物。左上颌窦内脓液伴黏膜肥厚水肿，纸样板已缺损，前颅底骨质完整，蝶窦前壁完整，术中开放额周气房，左筛窦、左上颌窦内未见肿物。术后病理为慢性炎症，炎性肉芽组织形成。鼻咽部活检阴性，随诊至今患者健在。
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    例2，男，49岁。鼻咽癌中度分化的鳞状细胞癌行钴60照射两程，3年后因发热、剧烈头痛呕吐1天，右鼻腔有清水液体溢出，伴短暂意识不清1次于2001年9月7日拟诊为鼻咽癌放疗后脑脊液鼻漏而入院。入院后病情加重，出现大小便失禁，急请神经外科会诊，给予脱水、抗炎、导尿及支持对症处理28 d，神志清楚，但右鼻腔仍流清水样液体，大小便正常。鼻咽颅底及颅脑CT报告：颅底骨质破坏，鼻咽癌放疗后未见明显复发症，右蝶窦见软组织密度影，右破裂孔扩大。鼻咽纤维镜检查：鼻咽部黏膜粗糙；未见肿物。双颈淋巴结不大。再次请神经外科会诊行脑脊液鼻漏修补术，术后病情稳定，症状消失。住院25天出院。出院诊断：脑脊液鼻漏伴颅内感染，鼻咽癌放疗后颅底骨质破坏，鼻窦炎。术后随诊1~2年，未见复发。

    4讨论

    鼻咽癌放射治疗后形成的非癌病变的原因是由于放射线对组织器官的损伤，引起器官和组织的玻璃样变血管变窄，血液供应减少，局部抵抗力下降，导致局部炎症，继而形成炎性肉芽组织，在临床上或者影像学上形成肿块[2]。非癌性病变特点为：(1)病史较长，病情发展较慢；(2)症状相对较轻，而且为单一症状(如脓涕、鼻塞或带血)，全身状况良好；(3)鼻咽CT扫描所显肿块密度影一般边界清楚，范围局限，有时肿块也呈带蒂状，如有颅底骨质破坏则其边缘整齐光滑；(4)病理检查未能找到癌细胞；(5)抗癌治疗无效。如果手术探查确诊为非癌性病变时，则应彻底清除病灶。鼻咽癌放疗中和放疗后继发性鼻窦炎是一种十分常见的并发症，但对于放疗后出现的骨质破坏往往认为是肿瘤复发，加之部位深在隐蔽，取材有一定困难，通常未取得病理而给予再次放疗，关键是忽视了多次取病理诊断的重要性，况且不被临床重视，应该吸取教训。初发鼻咽癌所致脑脊液鼻漏的报道不多，往往是肿瘤发展到晚期的少见并发症，对于鼻咽癌放疗后发生脑脊液鼻漏现象更少见。
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    应用鼻内镜技术可以纠正CT等影像检查的错误诊断，减少误诊误治，可以早期发现鼻窦残留病灶和复发灶。也是诊治鼻咽癌放疗后各种良性病变(炎症、息肉、囊肿、乳头状瘤、真菌等病变)的有效手段[3]，对于无法行鼻内镜手术的深部病灶而临床上又不像癌复发的病例，应用药物进行诊断性治疗，在边治疗边观察中作出诊断。常用药物有抗菌素、激素、神经营养类。总之对于鼻咽癌放疗后引起非癌性病变，是临床需要重视的课题，也需要多科室协作共同完成。否则会给患者带来严重后果。

    参考文献

    [1] 肖娟，罗志强，石大志，等.鼻咽癌放疗后近期听力学改变.中华耳鼻咽喉头颈外科，2008，43(12)：906.

    [2] 张峰，黄晓娟，邓满泉.鼻咽癌放射治疗后非癌病变的诊治体会.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32(2)：118.

    [3] 姜泗长.耳鼻咽喉科临床误诊误治及处理.云南：云南科学技术出版社，2000：231.

    【收稿日期】2011-08-21, http://www.100md.com(付国英)

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