切除贲门胃小弯的管状胃代食管手术的临床应用体会
【摘要】目的观察切除贲门胃小弯的管状胃代食管手术的临床过程。方法2008年5月～2010年4月期间53例行切除贲门胃小弯的管状胃成形术替代食管治疗食管癌。结果总共53例食管癌病例中术后心肺并发症少，吻合口愈合良好。结论切除贲门胃小弯的管状胃代食管手术安全、实用，术后并发症较少，术式合理有效。
【关键词】胃管状成形术；食管癌；并发症
食管癌切除术中食管重建，胃是最常用的替代器官。而采用切除贲门胃小弯的管状胃代食管手术后明显地减少了胸胃扩张占据胸腔而对心、肺功能的影响，降低了手术后吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎等并发症的发生。为此，2008年5月～2010年4月笔者实施了53例切除贲门胃小弯侧的管状胃成形术替代食管治疗食管癌，临床经过顺利，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组53例，男39例，女14例；年龄55～80岁，平均65.5岁。术后病理均证实为鳞状细胞癌。术前均经食管-胃镜检查并取病理活检检查、食管钡餐造影、胸部上腹部CT和腹部超声检查，上段病变加行颈部超声淋巴结检查。
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1.2手术方式
1.2.1食管癌切除右侧后外侧切口经第五肋间进胸，纵隔胸膜切口为：胸顶至膈肌后纵隔胸膜反折处全长切开，前方上纵隔气管食管沟下纵隔心包食管交界处切开。切除胸段全长食管及其肿块、术侧纵隔胸膜至对侧纵隔胸膜下疏松组织、迷走神经、脂肪组织、淋巴结和淋巴组织等。切断食管两端后整块移除食管及肿块，食管两残端粗丝线缝合关闭后，连接备用。常规放置胸管和分层缝合关胸。
1.2.2正中开腹，锐性游离全胃周围血管和韧带，仅保留胃右血管及胃网膜右血管。制作管状胃：(1)胃底最高处贲门侧为起点，以GIA(直线切割缝合器)自该处与沿距大弯平行线约6 cm，至幽门上约5 cm处(胃右动脉第一、二分支交界处)，切除小弯侧胃体和贲门，制成一内径约3 cm、长度约35～40 cm的管状胃。胃切口全长浆肌层间断缝合包埋；(2)胃底置牵引线与食管预留牵引线连接。穿过扩张后的膈肌食管裂孔，经食管床上提至颈部切口。手工食管-胃吻合，恢复消化道连接。留置肠内营养管和胃减压管。关闭颈部和腹部切口。
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1.2.3术后常规补充水电解质等维持内环境稳定。经鼻空肠管进行肠内营养并逐渐增量。胃肠道通气后次日给予适当饮食，逐步减少肠内营养，过渡到完全经口饮食。
2结果
手术后早期，8例患者术后出现不同程度快速心律失常，表现为窦性心动过速、快速房颤。无1例管状胃缺血坏死发生或胸腔胃穿孔等。1例患者术后出现吻合口漏，4周后康复。手术后远期全部53例随访12～38个月。中重程度吻合口狭窄1例，经胃镜下扩张后症状改善，未发现有严重症状的胃食管反流或反流性食管炎。全部病例无严重营养不良、贫血、消瘦等。
3讨论
为了提高食管癌的外科手术治疗的远期疗效，其手术方式越来越多的采用根治性手术，强调肿块的整块切除和系统性淋巴结清扫。有主张切除距离肿块边缘至少距门齿近端食管6 cm以上[1]，同时切除肿块及其毗邻的术侧胸膜和对侧胸膜下及纵隔内结缔组织、淋巴结和淋巴组织等，同期行二或三野淋巴结清扫，以期望到根治的目的。因此，手术方式常设计为经颈、胸、腹三切口行食管癌切除术。在过去几十年的食管癌外科手术技术中常常是切除食管时保留上纵隔胸膜，以便食管切除后可以缝合恢复上纵隔形态，阻止上半部分胸腔胃扩张。消化道重建时采用的是全胃缝缩折叠成管状或胃大弯带蒂逆行胃管代替食管等方法。长期的临床应用中观察到这类手术存在许多不足的地方。如：迷走神经切断胸腔胃张力下降、排空减弱，导致胃食管反流影响正常的吞咽功能。胸腔胃潴留扩张压迫而使心肺功能减退。全胃长度不足致使吻合口张力变大和血液循环减低导致吻合口漏发生率增加。
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本组病例尝试采用切除贲门胃小弯的管状胃成形来代食管重建消化道，获得明显的临床效益。应用发现切除贲门胃小弯的管状胃的长度明显延长，消除潜在的吻合口张力，同时也有研究证实管状胃的血液循环因为消除了部分胃组织的窃血效应而更丰富，这两点非常有利于食管胃吻合的愈合[2，3]。也避免了胸腔胃因缺血而穿孔或其他功能障碍如胃壁蠕动。管状胃外形上更接近原食管，容易纳入原食管床。管状胃在食管床的走向以及进入腹腔的连接几何形态更接近生理功能需要，如此，不仅是进食后扩张程度较小，对纵隔、心脏及肺脏压迫较轻，而且胸腔胃排空顺畅。所以术后的心肺相关并发症明显减少[4]。
三切口手术不损伤膈肌，对呼吸功能的保护也起一定的作用。胸部后外侧切口，全胸段食管显露充分，有利于肿块整块切除。颈部切口不仅吻合口更高，使得切除了更多的食管。也可以完成颈部淋巴结清扫。管状胃制作时切除小弯侧胃体同时也彻底地切除了其中的淋巴组织，从而提高肿瘤根治水平。切除小弯侧胃体，清除了胃小弯侧壁细胞，胃酸分泌减少，减轻术后吻合口溃疡和反流性食管炎。减轻或减少了术后远期反流性食管炎的发生。
, 百拇医药
参考文献
[1]万志渝，冯江，何东权，等.食管癌手术切除适宜长度的探讨.西部医学，2010，22(12)：2283-2285.
[2]Yoshifumi I，Shoiehi T，Mosanori N，et al.Reliable cervical anastomosis through the retrostemal route with stepwise gastric tube.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125(6)：1306-1312.
[3]张灿斌，李简，郑建，等.胃管成形术在食管重建中的可行性研究.河南科技大学学报(医学版)，2005，23(3)：175-179.
[4]李勇，施巩宁，马红冰，等.管状胃对食管癌术后围术期呼吸功能的影响.临床医学，2010，30(5)：61-62.
【收稿日期】2011-08-17, 百拇医药(李向成 廉彧)
【关键词】胃管状成形术；食管癌；并发症
食管癌切除术中食管重建，胃是最常用的替代器官。而采用切除贲门胃小弯的管状胃代食管手术后明显地减少了胸胃扩张占据胸腔而对心、肺功能的影响，降低了手术后吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎等并发症的发生。为此，2008年5月～2010年4月笔者实施了53例切除贲门胃小弯侧的管状胃成形术替代食管治疗食管癌，临床经过顺利，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组53例，男39例，女14例；年龄55～80岁，平均65.5岁。术后病理均证实为鳞状细胞癌。术前均经食管-胃镜检查并取病理活检检查、食管钡餐造影、胸部上腹部CT和腹部超声检查，上段病变加行颈部超声淋巴结检查。
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1.2手术方式
1.2.1食管癌切除右侧后外侧切口经第五肋间进胸，纵隔胸膜切口为：胸顶至膈肌后纵隔胸膜反折处全长切开，前方上纵隔气管食管沟下纵隔心包食管交界处切开。切除胸段全长食管及其肿块、术侧纵隔胸膜至对侧纵隔胸膜下疏松组织、迷走神经、脂肪组织、淋巴结和淋巴组织等。切断食管两端后整块移除食管及肿块，食管两残端粗丝线缝合关闭后，连接备用。常规放置胸管和分层缝合关胸。
1.2.2正中开腹，锐性游离全胃周围血管和韧带，仅保留胃右血管及胃网膜右血管。制作管状胃：(1)胃底最高处贲门侧为起点，以GIA(直线切割缝合器)自该处与沿距大弯平行线约6 cm，至幽门上约5 cm处(胃右动脉第一、二分支交界处)，切除小弯侧胃体和贲门，制成一内径约3 cm、长度约35～40 cm的管状胃。胃切口全长浆肌层间断缝合包埋；(2)胃底置牵引线与食管预留牵引线连接。穿过扩张后的膈肌食管裂孔，经食管床上提至颈部切口。手工食管-胃吻合，恢复消化道连接。留置肠内营养管和胃减压管。关闭颈部和腹部切口。
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1.2.3术后常规补充水电解质等维持内环境稳定。经鼻空肠管进行肠内营养并逐渐增量。胃肠道通气后次日给予适当饮食，逐步减少肠内营养，过渡到完全经口饮食。
2结果
手术后早期，8例患者术后出现不同程度快速心律失常，表现为窦性心动过速、快速房颤。无1例管状胃缺血坏死发生或胸腔胃穿孔等。1例患者术后出现吻合口漏，4周后康复。手术后远期全部53例随访12～38个月。中重程度吻合口狭窄1例，经胃镜下扩张后症状改善，未发现有严重症状的胃食管反流或反流性食管炎。全部病例无严重营养不良、贫血、消瘦等。
3讨论
为了提高食管癌的外科手术治疗的远期疗效，其手术方式越来越多的采用根治性手术，强调肿块的整块切除和系统性淋巴结清扫。有主张切除距离肿块边缘至少距门齿近端食管6 cm以上[1]，同时切除肿块及其毗邻的术侧胸膜和对侧胸膜下及纵隔内结缔组织、淋巴结和淋巴组织等，同期行二或三野淋巴结清扫，以期望到根治的目的。因此，手术方式常设计为经颈、胸、腹三切口行食管癌切除术。在过去几十年的食管癌外科手术技术中常常是切除食管时保留上纵隔胸膜，以便食管切除后可以缝合恢复上纵隔形态，阻止上半部分胸腔胃扩张。消化道重建时采用的是全胃缝缩折叠成管状或胃大弯带蒂逆行胃管代替食管等方法。长期的临床应用中观察到这类手术存在许多不足的地方。如：迷走神经切断胸腔胃张力下降、排空减弱，导致胃食管反流影响正常的吞咽功能。胸腔胃潴留扩张压迫而使心肺功能减退。全胃长度不足致使吻合口张力变大和血液循环减低导致吻合口漏发生率增加。
, http://www.100md.com
本组病例尝试采用切除贲门胃小弯的管状胃成形来代食管重建消化道，获得明显的临床效益。应用发现切除贲门胃小弯的管状胃的长度明显延长，消除潜在的吻合口张力，同时也有研究证实管状胃的血液循环因为消除了部分胃组织的窃血效应而更丰富，这两点非常有利于食管胃吻合的愈合[2，3]。也避免了胸腔胃因缺血而穿孔或其他功能障碍如胃壁蠕动。管状胃外形上更接近原食管，容易纳入原食管床。管状胃在食管床的走向以及进入腹腔的连接几何形态更接近生理功能需要，如此，不仅是进食后扩张程度较小，对纵隔、心脏及肺脏压迫较轻，而且胸腔胃排空顺畅。所以术后的心肺相关并发症明显减少[4]。
三切口手术不损伤膈肌，对呼吸功能的保护也起一定的作用。胸部后外侧切口，全胸段食管显露充分，有利于肿块整块切除。颈部切口不仅吻合口更高，使得切除了更多的食管。也可以完成颈部淋巴结清扫。管状胃制作时切除小弯侧胃体同时也彻底地切除了其中的淋巴组织，从而提高肿瘤根治水平。切除小弯侧胃体，清除了胃小弯侧壁细胞，胃酸分泌减少，减轻术后吻合口溃疡和反流性食管炎。减轻或减少了术后远期反流性食管炎的发生。
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参考文献
[1]万志渝，冯江，何东权，等.食管癌手术切除适宜长度的探讨.西部医学，2010，22(12)：2283-2285.
[2]Yoshifumi I，Shoiehi T，Mosanori N，et al.Reliable cervical anastomosis through the retrostemal route with stepwise gastric tube.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125(6)：1306-1312.
[3]张灿斌，李简，郑建，等.胃管成形术在食管重建中的可行性研究.河南科技大学学报(医学版)，2005，23(3)：175-179.
[4]李勇，施巩宁，马红冰，等.管状胃对食管癌术后围术期呼吸功能的影响.临床医学，2010，30(5)：61-62.
【收稿日期】2011-08-17, 百拇医药(李向成 廉彧)