WPW综合征体表心电图酷似心肌梗死临床研究
【摘要】目的报告5例酷似心肌梗死的WPW综合征，探讨其体表心电图(EKG)特征。方法回顾性分析了15例诊断为WPW综合征患者的临床资料，其中5例EKG表现酷似心肌梗死，后均行心脏电生理检查(EPS)以明确旁道位置。结果5例酷似心肌梗死的WPW综合征中：2例为左侧壁房室旁道，2例为左后壁房室旁道，1例为后间隔房室旁道。结论不同房室旁道位置会导致EKG出现类似心肌梗死表现，临床工作中应予以重视。
【关键词】WPW综合征；心肌梗死；体表心电图
Clinical analysis of WPW syndrome with electrocardiogram manifestation more like myocardial infarction ZHANG Xun1,SHAO Mo-qin2.1Yangming Street Community Medical Sevice Center in Wuxi,Wuxi 214031,China
, 百拇医药
【Abstract】ObjectiveWe reported 5 patients with WPW syndrome with electrocardiogram manifestation more like myocardial infarction and discussed figures of their electrocardiogram(EKG).MethodsThe WPW syndrome of 15 patients were analyzed retrospectively，5 cases of them manifested more like myocardial infarction，We investigated the location of accessory pathway by clinical cardiac electro physiological examination.ResultsThere were 2 patients with pathway of left ventricular lateral wall,2 patients with pathway of left ventricular posterior wall,1 patients with pathway of posterior septal.ConclusionFor different position of accessory pathway with EKG manifestation more like myocardial infarction sometimes,we should value it in clinics.
, 百拇医药
【Key words】WPW syndrome；Myocardial infarction；Electrocardiogram
预激综合征是指心室某部受从心房下传的冲动激动，其时相比该冲动单纯从正常的房室结-希浦系统下传的预期时相更早。这种房室间“加快”的综合征，包括三种类型：(1)经典的预激综合征(WPW综合征)；(2)短P-R综合征；(3)变异型预激综合征。诸型预激综合征中，经典型(WPW综合征)是最常见的一种[1]。WPW综合征的典型EKG表现为P-R间期缩短至0.12 s以下、QRS波时限延长达0.11 s以上，QRS波的起始部粗顿，称为δ波或预激波，p-J间期正常，继发性ST-T波改变。WPW综合征EKG的鉴别诊断一般有四个方面：(1)心肌梗死；(2)束支传导阻滞；(3)舒张晚期的室性早搏；(4)右心室肥厚。其中前者在临床诊疗过程中更为重要，故为本文主要探讨的内容。
1临床资料
, http://www.100md.com
2005年3月～2007年11月期间笔者所在医院门诊或住院患者EKG表现为WPW综合征病例共15例，男10例，女5例，后均转入无锡市人民医院心内科作进一步诊疗。全部患者均予以常规检查、甲状腺功能测定、HOLTER、心脏彩色多普勒等检查，部分病例行冠状动脉造影术。15例WPW综合征病例中：高血压病2例，高血压心脏病3例，席汉氏综合征1例，其余9例均无器质性疾病。按照Rosenbaum对心前导联心电图与房室旁道的关系分类方法：其中A型7例，B型8例。其中13例患者均行心脏电生理检查(EPS)及腔内射频消融术(RFCA)治疗痊愈后出院。
5例酷似心肌梗死的病例中：2例合并高血压心脏病，心脏彩超提示：左心室室壁均有增厚，左室壁活动整体减弱，为B型WPW综合征，其EKG表现为：L2、L3、aVF呈QS型，ST段轻度抬高或正常，V1呈rS型，部分导联P-R间期<0.12 s，QRS起始部见δ波。其余3例皆无器质性心脏病，其中1例为B型WPW综合征，EKG表现为：L2呈R型，L3呈QS型，aVF呈“Qr”型，aVR呈负向预激波，V1呈rS型；另外2例均行冠状动脉造影术未见异常，为A型WPW综合征, 其EKG表现为：L1 aVL呈QS型，ST段轻度抬高，V1～V6呈Rs或R波，部分导联P-R间期<0.12 s，QRS起始部见δ波。
, 百拇医药
2讨论
预激综合征是一种房室传导异常，表现为心房冲动通过房室旁路部分或全部提前到达心室，并易伴发快速心律失常。在一般人群中发生率0.01%～3%，伴发快速心律失常的发生率从年轻人的10%至老年人的30%。本病可发生于任何年龄，男女之比为(1.5～ 2.5)∶1。目前认为房室环解剖及其电生理连续性发育退化不全是预激综合征的病因机制[2]。
现已公认的预激综合征的病因是在正常房室传导系统外尚有先天性附加通道(房室旁路)连接心房与心室肌。患者大多无器质性心脏病，少数有先天或后天性心脏病，如三尖瓣下移，肥厚性心肌病等，部分有家族性倾向。旁束由心肌束组成，其电生理性能与正常房事传导系统不同。已知的旁束由以下几种：(1)房室旁束(Kent束)。连接左房-左室或右房-右室，大多位于两侧房室沟或间隔旁；(2)房希旁束。连接房与希氏束；(3)结室(或结束)，束室旁束(Mahaim束)、房束旁束(Mahaim束)。前者连接房室结与心室或右束支，后者直接联系希氏束与心室、连接心房与远端右束支或右室心尖部。以上旁束以房室旁束(Kent束)最常见，其典型EKG改变与并发房室折返性心动过速者常被分别成为典型的预激和预激综合征(WPW综合征)[3]。
, 百拇医药
WPW综合征房室旁道的位置决定体表EKG图形如预激波的方向和QRS综合波的形态。左侧旁道提早激动左室，因而V1预激波正向，QRS波呈右束支传导阻滞图形，而右侧旁道提早激动右室，因而V1预激波负向，QRS波呈左束支传导阻滞图形，可见根据预激的体表心电图表现，可以大致推测房室旁道的位置。Rosenbaum按照心前导联的EKG，把WPW综合征分为A、B两型[4]。A型的预激波在V1～V6导联中都是正向，QRS波也是以R波为主。B型预激波V1～V3导联中为负向或正向、QRS波也是以S波为主，V4～V6导联中预激波和QRS波都是正向。一般认为A型反映左侧房室存在旁道，左心室后底部预激；B型反映右侧房室存在旁道，心室右侧壁预激。Rosenbaum经典分型法可以大致区分旁道位置，简单易用至今。
WPW综合征可类似于某些异常EKG改变，有时负向预激波如不仔细观察，容易判断为Q或q波，而误诊为心肌梗死。Lindsay认为[4]：左侧壁房室旁道在EKG上出现L1和(或)aVL呈负向预激波的比例达到91%，左后壁房室旁道在EKG上出现L3及 aVF呈负向预激波的比例达到88%。后间隔、右游离壁、前间隔房室旁道在EKG上分别出现L3 及 aVF、aVR、V1、V2呈负向预激波的比例达到100%。
, http://www.100md.com
5例酷似心肌梗死的病例中：2例EKG改变为：L1及aVL呈负向预激波，行EPS检查结果显示:逆传A波为偏心性激动，CS3.4逆传A波激动最早，诊断为左侧壁房室旁道。3例EKG显示：L2呈QS型或R型，L3呈QS型，aVF呈QS型或Qr型，相应EPS检查结果显示为左后壁房室旁道及后间隔房室旁道。
WPW综合征在与心肌梗死鉴别中从EKG的角度，要抓住本质：仔细分辨P-R间期是否短于正常，在某些导联上是否存在明确的预激波，QRS是否有相应增宽畸形等特征性变化，另外熟练掌握房室旁道位置不同其在体表EKG上所对应的不同表现特征，可以明显减少误诊率。
此外，在WPW综合征与心肌梗死鉴别中不仅仅局限于通过体表EKG表现来进行判断，更为重要的是需从临床病史、患者发病时的典型症状入手并结合相关实验室指标如各类心肌酶学检查，同时注重患者病程发展中的动态演变过程，如进行EKG、心肌酶学的动态监测，从而全面分析，综合后作出准确的临床判断，为进一步治疗奠定基础。
参考文献
[1]黄宛.临床心电图学.北京:人民卫生出版社,2000:298-310.
[2]陈新.临床心律失常学电生理和治疗.北京:人民卫生出版社,2000:829.
[3]陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社,2003:1300.
[4]李倩.崔炜.预激综合征旁道体表心电图定位.临床荟萃杂志,2003,18(23):1371., http://www.100md.com(张勋 邵墨沁)
【关键词】WPW综合征；心肌梗死；体表心电图
Clinical analysis of WPW syndrome with electrocardiogram manifestation more like myocardial infarction ZHANG Xun1,SHAO Mo-qin2.1Yangming Street Community Medical Sevice Center in Wuxi,Wuxi 214031,China
, 百拇医药
【Abstract】ObjectiveWe reported 5 patients with WPW syndrome with electrocardiogram manifestation more like myocardial infarction and discussed figures of their electrocardiogram(EKG).MethodsThe WPW syndrome of 15 patients were analyzed retrospectively，5 cases of them manifested more like myocardial infarction，We investigated the location of accessory pathway by clinical cardiac electro physiological examination.ResultsThere were 2 patients with pathway of left ventricular lateral wall,2 patients with pathway of left ventricular posterior wall,1 patients with pathway of posterior septal.ConclusionFor different position of accessory pathway with EKG manifestation more like myocardial infarction sometimes,we should value it in clinics.
, 百拇医药
【Key words】WPW syndrome；Myocardial infarction；Electrocardiogram
预激综合征是指心室某部受从心房下传的冲动激动，其时相比该冲动单纯从正常的房室结-希浦系统下传的预期时相更早。这种房室间“加快”的综合征，包括三种类型：(1)经典的预激综合征(WPW综合征)；(2)短P-R综合征；(3)变异型预激综合征。诸型预激综合征中，经典型(WPW综合征)是最常见的一种[1]。WPW综合征的典型EKG表现为P-R间期缩短至0.12 s以下、QRS波时限延长达0.11 s以上，QRS波的起始部粗顿，称为δ波或预激波，p-J间期正常，继发性ST-T波改变。WPW综合征EKG的鉴别诊断一般有四个方面：(1)心肌梗死；(2)束支传导阻滞；(3)舒张晚期的室性早搏；(4)右心室肥厚。其中前者在临床诊疗过程中更为重要，故为本文主要探讨的内容。
1临床资料
, http://www.100md.com
2005年3月～2007年11月期间笔者所在医院门诊或住院患者EKG表现为WPW综合征病例共15例，男10例，女5例，后均转入无锡市人民医院心内科作进一步诊疗。全部患者均予以常规检查、甲状腺功能测定、HOLTER、心脏彩色多普勒等检查，部分病例行冠状动脉造影术。15例WPW综合征病例中：高血压病2例，高血压心脏病3例，席汉氏综合征1例，其余9例均无器质性疾病。按照Rosenbaum对心前导联心电图与房室旁道的关系分类方法：其中A型7例，B型8例。其中13例患者均行心脏电生理检查(EPS)及腔内射频消融术(RFCA)治疗痊愈后出院。
5例酷似心肌梗死的病例中：2例合并高血压心脏病，心脏彩超提示：左心室室壁均有增厚，左室壁活动整体减弱，为B型WPW综合征，其EKG表现为：L2、L3、aVF呈QS型，ST段轻度抬高或正常，V1呈rS型，部分导联P-R间期<0.12 s，QRS起始部见δ波。其余3例皆无器质性心脏病，其中1例为B型WPW综合征，EKG表现为：L2呈R型，L3呈QS型，aVF呈“Qr”型，aVR呈负向预激波，V1呈rS型；另外2例均行冠状动脉造影术未见异常，为A型WPW综合征, 其EKG表现为：L1 aVL呈QS型，ST段轻度抬高，V1～V6呈Rs或R波，部分导联P-R间期<0.12 s，QRS起始部见δ波。
, 百拇医药
2讨论
预激综合征是一种房室传导异常，表现为心房冲动通过房室旁路部分或全部提前到达心室，并易伴发快速心律失常。在一般人群中发生率0.01%～3%，伴发快速心律失常的发生率从年轻人的10%至老年人的30%。本病可发生于任何年龄，男女之比为(1.5～ 2.5)∶1。目前认为房室环解剖及其电生理连续性发育退化不全是预激综合征的病因机制[2]。
现已公认的预激综合征的病因是在正常房室传导系统外尚有先天性附加通道(房室旁路)连接心房与心室肌。患者大多无器质性心脏病，少数有先天或后天性心脏病，如三尖瓣下移，肥厚性心肌病等，部分有家族性倾向。旁束由心肌束组成，其电生理性能与正常房事传导系统不同。已知的旁束由以下几种：(1)房室旁束(Kent束)。连接左房-左室或右房-右室，大多位于两侧房室沟或间隔旁；(2)房希旁束。连接房与希氏束；(3)结室(或结束)，束室旁束(Mahaim束)、房束旁束(Mahaim束)。前者连接房室结与心室或右束支，后者直接联系希氏束与心室、连接心房与远端右束支或右室心尖部。以上旁束以房室旁束(Kent束)最常见，其典型EKG改变与并发房室折返性心动过速者常被分别成为典型的预激和预激综合征(WPW综合征)[3]。
, 百拇医药
WPW综合征房室旁道的位置决定体表EKG图形如预激波的方向和QRS综合波的形态。左侧旁道提早激动左室，因而V1预激波正向，QRS波呈右束支传导阻滞图形，而右侧旁道提早激动右室，因而V1预激波负向，QRS波呈左束支传导阻滞图形，可见根据预激的体表心电图表现，可以大致推测房室旁道的位置。Rosenbaum按照心前导联的EKG，把WPW综合征分为A、B两型[4]。A型的预激波在V1～V6导联中都是正向，QRS波也是以R波为主。B型预激波V1～V3导联中为负向或正向、QRS波也是以S波为主，V4～V6导联中预激波和QRS波都是正向。一般认为A型反映左侧房室存在旁道，左心室后底部预激；B型反映右侧房室存在旁道，心室右侧壁预激。Rosenbaum经典分型法可以大致区分旁道位置，简单易用至今。
WPW综合征可类似于某些异常EKG改变，有时负向预激波如不仔细观察，容易判断为Q或q波，而误诊为心肌梗死。Lindsay认为[4]：左侧壁房室旁道在EKG上出现L1和(或)aVL呈负向预激波的比例达到91%，左后壁房室旁道在EKG上出现L3及 aVF呈负向预激波的比例达到88%。后间隔、右游离壁、前间隔房室旁道在EKG上分别出现L3 及 aVF、aVR、V1、V2呈负向预激波的比例达到100%。
, http://www.100md.com
5例酷似心肌梗死的病例中：2例EKG改变为：L1及aVL呈负向预激波，行EPS检查结果显示:逆传A波为偏心性激动，CS3.4逆传A波激动最早，诊断为左侧壁房室旁道。3例EKG显示：L2呈QS型或R型，L3呈QS型，aVF呈QS型或Qr型，相应EPS检查结果显示为左后壁房室旁道及后间隔房室旁道。
WPW综合征在与心肌梗死鉴别中从EKG的角度，要抓住本质：仔细分辨P-R间期是否短于正常，在某些导联上是否存在明确的预激波，QRS是否有相应增宽畸形等特征性变化，另外熟练掌握房室旁道位置不同其在体表EKG上所对应的不同表现特征，可以明显减少误诊率。
此外，在WPW综合征与心肌梗死鉴别中不仅仅局限于通过体表EKG表现来进行判断，更为重要的是需从临床病史、患者发病时的典型症状入手并结合相关实验室指标如各类心肌酶学检查，同时注重患者病程发展中的动态演变过程，如进行EKG、心肌酶学的动态监测，从而全面分析，综合后作出准确的临床判断，为进一步治疗奠定基础。
参考文献
[1]黄宛.临床心电图学.北京:人民卫生出版社,2000:298-310.
[2]陈新.临床心律失常学电生理和治疗.北京:人民卫生出版社,2000:829.
[3]陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社,2003:1300.
[4]李倩.崔炜.预激综合征旁道体表心电图定位.临床荟萃杂志,2003,18(23):1371., http://www.100md.com(张勋 邵墨沁)