联合左心房部分切除治疗局部晚期肺癌在临床中的应用(1)
【摘要】目的探讨心包内肺及部分左心房切除治疗肺癌的手术指征和手术操作要点。方法回顾性分析2004年8月～2009年5月9例晚期肺癌行心包内肺切除合并部分左心房切除患者的临床资料。结果全组无手术死亡，一年生存率为88.9%，最长生存56个月。结论对局部晚期肺癌行肺切除合并左心房部分切除能延长患者生存期，提高患者生活质量。
【关键词】肺癌；外科手术；左心房
Pulmonary resection combined with partial resection of left atrium in the treatment of locally advanced lung cancer LI Fu-jun,XIE Kai,SHEN Jian-mei,LI Yun-sheng.Nanyang Thoracic Hospital,Nanyang 473100,China
【Abstract】ObjectiveTo discuss the indications ofsurgical treatment for lung cancer with lung and partial left atrium resection.MethodsNine cases of lung cancer accepted lung and partial left artium resection from Aug 2004 to May 2009 were reviewed.ResultsThere was no Perioperative death .the one year survival rate was 88.9% and the longest survival period after operation was 56 months up today.ConclusionLung and partial left atrium resection in the surgery treatment of lung cancer can remarkably increase the postoperative survival period and improve the quality of life of the patient.
, 百拇医药
【Key words】Lung cancer；Surgical operation；Left atrium.
2004年8月～2009年5月，对9例肺癌患者施行肺切除合并部分右心房切除手术，所有患者术后恢复良好，无手术死亡发生，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组病例中男5例，女4例。年龄56～75岁，平均65.5岁。右上肺癌5例，右下肺癌2例，右中肺癌2例。合并糖尿病2例，高血压病1例。
1.2方法
1.2.1辅助检查胸部X线片及胸部CT均发现有肺门部肿块，伴有右肺下叶不张2例，右胸少量胸腔积液1例，所有病例术前均行纤维支气管镜、心脏彩超和CT检查，未发现心脏附壁血栓、癌栓和对侧胸腔及远处转移。1例右上肺癌侵及右主支气管但距隆突0.5 cm，其余病例肿瘤均未侵及主支气管或虽侵及主气管但距隆突距离大干2 cm。7例术前取得了病理诊断，其中鳞癌5例，腺癌2例。术前临床分期T3N1M0 3例，T4N2M0 4例，T4N1M0 2例，T3N2M0 1例。
, 百拇医药
1.2.2手术方法右全肺切除合并左心房部分切除5例，右全肺切除合并隆突切除成型及左心房部分切除3例，右下肺切除合并心包、左心房部分切除1例。
2结果
2.1术后并发症全组患者无手术死亡，无心衰及肺水肿发生。并发心律失常3例，其中1例为窦性心动过速，2例为窦性心动过速合并室上性早搏；余肺感染1例；下肢深静脉血栓形成1例。积极处理均康复。术后住院时间13～24 d，平均18.5 d。
2.2术后病理鳞癌6例，腺癌2例。术后病理分期：T4N1M0 5例，T3N2M0 2例，T4N2M0 2例。
2.3术后患者生存情况一年生存率为88.9%(8/9)，最长生存56个月，现仍有6例患者生存。
3讨论
, http://www.100md.com
局部晚期肺癌的治疗仍是胸外科及肿瘤科医生的难题，现在多施行以手术切除为基础的综合治疗。近年来国内外文献报道，对局限在一侧胸腔无远处转移的局限性晚期非小细胞肺癌，在切除原发肿瘤的同时实施受侵组织和器官的扩大切除，包括壁层胸膜、心包、腔静脉及部分左心房切除等，获得了较好的临床效果[1,2]。肿瘤切除后，打破了机体的免疫封闭状态，为后续治疗创造了条件，且减少晚期肺癌患者大咯血、呼吸困难、发烧、胸痛等症状，提高了生活质量，有积极意义[3]。但在临床工作中应严格掌握其适应证的选择，加强围手术期处理， 以确保手术能取得预期的结果。
3.1严格掌握手术适应证手术前应进行全面检查，包括胸部X线片、胸部CT平扫及增强扫描、纤维支气管镜、腹部超声、心脏彩超和CT检查，有条件的患者可行胸部、头颅MRI和全身PET检查，以准确判断肿瘤浸润范围，确保肿瘤局限在一侧胸腔，而无对侧纵隔淋巴结和远处转移。胸部CT增强扫描和增强MRI检查可以较为准确的判断肺血管与肿瘤的关系，估计手术切除的可能性及切除范围[4,5]。术前心、肺功能检查和动脉血气分析必不可少，确保患者能耐受全肺切除。总之应确保患者能耐受全肺切除且行扩大切除且能达到肿瘤的根治性切除，不能为行扩大切除而扩大切除。
, http://www.100md.com
3.2手术要点本组9例全部采用双腔气管插管静脉全麻，侧卧位第4或第5肋间前外侧小切口开胸完成手术。开胸时沿肌纤维方向分开前锯肌，不切断背阔肌。术者站在患者前侧，只要有较好的电刀，能掌握深部打结技术，手术操作并不困难。开胸后首先决定肺切除范围，能彻底切除肿瘤及转移淋巴结为原则，如肿瘤跨叶或转移淋巴结侵入健康肺叶则行全肺切除。探查心包受侵范围，距受侵边缘2 cm剪开心包，观察心包内肺静脉。本组共有5例心包受侵，7例肿瘤沿肺静脉浸润至心房入口处，2例肿瘤已侵犯心房壁。2例肺静脉内发现有癌栓。切除左心房的范围文献上报道应小于左心房的容积1/3，然而手术时很难精确判断切除容积，笔者的做法是术中解剖肺血管时，一定肺动脉在心包内充分游离置牵引线，暂不结扎，待气管、肺静脉或左心房充分游离后，距肿瘤边缘1～2 cm钳夹左心房壁，观察5～10 min，如患者的心率、血压、中心静脉压、氧饱和度无明显变化则可实施联合左心房部分切除的肺癌扩大根治手术，再逐一结缝扎肺动脉、支气管、肺静脉，否则先结扎了肺动脉后证实不能耐受左心房部分切除而陷入两难境地。夹闭左心房时一定要严格观察患者的心率、血压、中心静脉压、氧饱和度等，因钳夹左心房过多时可导致心脏骤停等，应引起高度重视。具体的措施是将肺动脉及支气管切断后距肿瘤边缘1～2 cm用一把Debakey齿无损伤钳钳夹左心房壁，紧贴无损伤钳上方切断左心房壁，移走标本后用3-0 prolene线在无损伤钳近心侧水平褥式缝合左心房壁，去除无损伤钳后连续缝合左心房切缘。操作变得简单易行。对术前临床分期为Ⅲa和Ⅲb期的肺癌，争取进行两个疗程的新辅助化疗，可以使肿瘤缩小，降低分期，增加手术切除率[6]，并且可以根据术后病理观察肿瘤坏死情况调整化疗药物。本组中1例右下肺癌，肿瘤最长径12.2 cm，胸部CT增强扫描发现肿瘤侵入纵隔将左心房压成新月状，向右推压胸主动脉达脊柱右侧，行两个疗程的吉西他滨加顺铂化疗后复查胸部CT增强扫描发现肿瘤明显缩小，最大径缩小为6 cm，左心房形状基本恢复正常，胸主动脉回到脊柱左侧。手术时发现右下肺静脉内有癌栓，周围心包增厚.行右肺下叶切除、心包及左心房部分切除，术后恢复顺利，病理检查发现肿瘤大部分已坏死。术后原方案化疗4个疗程，至今已32个月未见复发及转移。由于笔者认为本组手术均已达到根治性肿瘤切除，故均未行术后放疗。, 百拇医药(李付军 解凯 申建梅 李云生)
【关键词】肺癌；外科手术；左心房
Pulmonary resection combined with partial resection of left atrium in the treatment of locally advanced lung cancer LI Fu-jun,XIE Kai,SHEN Jian-mei,LI Yun-sheng.Nanyang Thoracic Hospital,Nanyang 473100,China
【Abstract】ObjectiveTo discuss the indications ofsurgical treatment for lung cancer with lung and partial left atrium resection.MethodsNine cases of lung cancer accepted lung and partial left artium resection from Aug 2004 to May 2009 were reviewed.ResultsThere was no Perioperative death .the one year survival rate was 88.9% and the longest survival period after operation was 56 months up today.ConclusionLung and partial left atrium resection in the surgery treatment of lung cancer can remarkably increase the postoperative survival period and improve the quality of life of the patient.
, 百拇医药
【Key words】Lung cancer；Surgical operation；Left atrium.
2004年8月～2009年5月，对9例肺癌患者施行肺切除合并部分右心房切除手术，所有患者术后恢复良好，无手术死亡发生，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组病例中男5例，女4例。年龄56～75岁，平均65.5岁。右上肺癌5例，右下肺癌2例，右中肺癌2例。合并糖尿病2例，高血压病1例。
1.2方法
1.2.1辅助检查胸部X线片及胸部CT均发现有肺门部肿块，伴有右肺下叶不张2例，右胸少量胸腔积液1例，所有病例术前均行纤维支气管镜、心脏彩超和CT检查，未发现心脏附壁血栓、癌栓和对侧胸腔及远处转移。1例右上肺癌侵及右主支气管但距隆突0.5 cm，其余病例肿瘤均未侵及主支气管或虽侵及主气管但距隆突距离大干2 cm。7例术前取得了病理诊断，其中鳞癌5例，腺癌2例。术前临床分期T3N1M0 3例，T4N2M0 4例，T4N1M0 2例，T3N2M0 1例。
, 百拇医药
1.2.2手术方法右全肺切除合并左心房部分切除5例，右全肺切除合并隆突切除成型及左心房部分切除3例，右下肺切除合并心包、左心房部分切除1例。
2结果
2.1术后并发症全组患者无手术死亡，无心衰及肺水肿发生。并发心律失常3例，其中1例为窦性心动过速，2例为窦性心动过速合并室上性早搏；余肺感染1例；下肢深静脉血栓形成1例。积极处理均康复。术后住院时间13～24 d，平均18.5 d。
2.2术后病理鳞癌6例，腺癌2例。术后病理分期：T4N1M0 5例，T3N2M0 2例，T4N2M0 2例。
2.3术后患者生存情况一年生存率为88.9%(8/9)，最长生存56个月，现仍有6例患者生存。
3讨论
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局部晚期肺癌的治疗仍是胸外科及肿瘤科医生的难题，现在多施行以手术切除为基础的综合治疗。近年来国内外文献报道，对局限在一侧胸腔无远处转移的局限性晚期非小细胞肺癌，在切除原发肿瘤的同时实施受侵组织和器官的扩大切除，包括壁层胸膜、心包、腔静脉及部分左心房切除等，获得了较好的临床效果[1,2]。肿瘤切除后，打破了机体的免疫封闭状态，为后续治疗创造了条件，且减少晚期肺癌患者大咯血、呼吸困难、发烧、胸痛等症状，提高了生活质量，有积极意义[3]。但在临床工作中应严格掌握其适应证的选择，加强围手术期处理， 以确保手术能取得预期的结果。
3.1严格掌握手术适应证手术前应进行全面检查，包括胸部X线片、胸部CT平扫及增强扫描、纤维支气管镜、腹部超声、心脏彩超和CT检查，有条件的患者可行胸部、头颅MRI和全身PET检查，以准确判断肿瘤浸润范围，确保肿瘤局限在一侧胸腔，而无对侧纵隔淋巴结和远处转移。胸部CT增强扫描和增强MRI检查可以较为准确的判断肺血管与肿瘤的关系，估计手术切除的可能性及切除范围[4,5]。术前心、肺功能检查和动脉血气分析必不可少，确保患者能耐受全肺切除。总之应确保患者能耐受全肺切除且行扩大切除且能达到肿瘤的根治性切除，不能为行扩大切除而扩大切除。
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3.2手术要点本组9例全部采用双腔气管插管静脉全麻，侧卧位第4或第5肋间前外侧小切口开胸完成手术。开胸时沿肌纤维方向分开前锯肌，不切断背阔肌。术者站在患者前侧，只要有较好的电刀，能掌握深部打结技术，手术操作并不困难。开胸后首先决定肺切除范围，能彻底切除肿瘤及转移淋巴结为原则，如肿瘤跨叶或转移淋巴结侵入健康肺叶则行全肺切除。探查心包受侵范围，距受侵边缘2 cm剪开心包，观察心包内肺静脉。本组共有5例心包受侵，7例肿瘤沿肺静脉浸润至心房入口处，2例肿瘤已侵犯心房壁。2例肺静脉内发现有癌栓。切除左心房的范围文献上报道应小于左心房的容积1/3，然而手术时很难精确判断切除容积，笔者的做法是术中解剖肺血管时，一定肺动脉在心包内充分游离置牵引线，暂不结扎，待气管、肺静脉或左心房充分游离后，距肿瘤边缘1～2 cm钳夹左心房壁，观察5～10 min，如患者的心率、血压、中心静脉压、氧饱和度无明显变化则可实施联合左心房部分切除的肺癌扩大根治手术，再逐一结缝扎肺动脉、支气管、肺静脉，否则先结扎了肺动脉后证实不能耐受左心房部分切除而陷入两难境地。夹闭左心房时一定要严格观察患者的心率、血压、中心静脉压、氧饱和度等，因钳夹左心房过多时可导致心脏骤停等，应引起高度重视。具体的措施是将肺动脉及支气管切断后距肿瘤边缘1～2 cm用一把Debakey齿无损伤钳钳夹左心房壁，紧贴无损伤钳上方切断左心房壁，移走标本后用3-0 prolene线在无损伤钳近心侧水平褥式缝合左心房壁，去除无损伤钳后连续缝合左心房切缘。操作变得简单易行。对术前临床分期为Ⅲa和Ⅲb期的肺癌，争取进行两个疗程的新辅助化疗，可以使肿瘤缩小，降低分期，增加手术切除率[6]，并且可以根据术后病理观察肿瘤坏死情况调整化疗药物。本组中1例右下肺癌，肿瘤最长径12.2 cm，胸部CT增强扫描发现肿瘤侵入纵隔将左心房压成新月状，向右推压胸主动脉达脊柱右侧，行两个疗程的吉西他滨加顺铂化疗后复查胸部CT增强扫描发现肿瘤明显缩小，最大径缩小为6 cm，左心房形状基本恢复正常，胸主动脉回到脊柱左侧。手术时发现右下肺静脉内有癌栓，周围心包增厚.行右肺下叶切除、心包及左心房部分切除，术后恢复顺利，病理检查发现肿瘤大部分已坏死。术后原方案化疗4个疗程，至今已32个月未见复发及转移。由于笔者认为本组手术均已达到根治性肿瘤切除，故均未行术后放疗。, 百拇医药(李付军 解凯 申建梅 李云生)