凝血机制的学习体会(1)
【关键词】凝血试验；凝血因子；血管；血小板；
对机体而言，血液脱离了血管的束缚就是出血。反之，血液在血管内流动的终止就是血栓。止血是发生血栓的基础。在病理条件下或机体受损时，出血与组织受损处的止血或血管血栓的形成是一种复杂的、不断变化的病理生理过程。各种止血因素的改变是造成机体出血或血栓形成的直接原因。对血栓与止血的检验，就是为了对血栓与止血异常引起的出血或血栓性疾病作出及时准确的诊治[1]。人体正常的止、凝血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能、有效的血小板质量和数量、正常的血浆凝血因子活性[2]。
凝血过程中的任何一个凝血因子或凝血环节出现异常或障碍，均会导致凝血过程出现异常或功能障碍。所以，医院开展凝血检测对临床上一些出血性疾病的诊断及预防外科患者术中或术后出血性医疗事故的发生有着重要的临床意义。
1完整血管壁的结构和功能
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1.1血管壁的结构分为内皮层、中膜层和外膜层(1)内皮层由单层内皮细胞连续排列构成[1]。内皮层可合成和贮存多种活性蛋白，包括血管性血友病因子(vWF)、组织纤溶酶原激活物(t-PA)、凝血酶敏感蛋白(TSP)、纤溶酶原激活抑制剂-1(PAI-1)以及凝血酶调节蛋白(TM)等。(2)中膜层由基底膜、微纤维、胶原纤维、平滑肌和弹力纤维构成，起支撑内皮细胞、诱导血小板粘附和聚集，并启动凝血过程的作用。另外还参与血管的舒缩功能。(3)外膜层由结缔组织构成，是血管壁与组织之间的分界层。
1.2血管壁的止血功能(1)收缩反应增强：当血管受损时，通过神经轴突反射和收缩血管的活性物质如儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A2(TXA2)、5-羟色胺(5-HT)和内皮素(ET)等使受损的血管发生收缩，损伤血管壁相互贴近，伤口缩小，血流减慢，凝血物质积累，局部血粘度增高，有利于止血。(2)血小板的激活：小血管损伤后，血管内皮下组分暴露，致使血小板发生粘附、聚集和释放反应，结果在损伤的局部形成血小板血栓，堵塞伤口，也有利于止血。(3)凝血系统激活：小血管损伤后，内皮组分暴露，激活因子Ⅻ，启动内源凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。最后在损伤局部形成纤维蛋白凝血块，堵塞伤口，有利于止血。(4)局部血粘度增高：血管壁损伤后，通过激活因子Ⅻ和激肽释放酶原，生成激肽，激活的血小板释放出血管通透因子[1]。激肽和血管通透因子使局部血管通透性增高，血浆外渗，血液浓缩，血粘度增高，血流减慢，有利行止血。
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2血小板的止血功能
2.1粘附功能血小板粘附是指血小板粘着于血管内皮下组分或其他异物表面的功能[1]。血管受损时，血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ经血管性血友病因子(vWF)介导迅速粘附于暴露的胶原组织，对一期止血起重要作用。
2.2聚集功能血小板聚集是指血小板与血小板之间相互粘附。在ADP、肾上腺素、凝血酶等诱导下，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa经纤维蛋白原介导发生聚集。
2.3释放反应在诱导剂作用下，血小板贮存颗粒中的内溶物通过开放管道系统(OCS)释放到血小板外。加速血小板聚集变性，以完成一期止血。
2.4促凝功能包括PF3的促凝活性接触产物生成活性(CPFA)，胶原诱导的凝血活性，α颗粒中凝血因子的释放等发挥促凝功能。
2.5血块收缩功能血小板具有使血凝块收缩的作用，血凝块缩小并得以加固。血凝块的收缩，有利于伤口的缩小和愈合。
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2.6维护血管内皮的完整性血小板能充填受损血管内皮细胞脱落所造成的空隙，参与血管内皮细胞的再生和修复过程，故能增强血管壁抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。
3凝血因子
已经发现的凝血因子包括12个经典的凝血因子和2个激肽系统的因子高分子量激肽原(HMWK)和激肽释放酶原(PK)共14个因子，其中因子Ⅵ是因子Ⅴ的激活态，现已被废除；因子Ⅳ为Ca2+，其为蛋白质。除因子Ⅲ为存在于组织中的糖蛋白外，其余均存在于血浆中，而且多由肝脏脏合成。根据因子的理化特性可分为四组[1]。
3.1依赖维生素K凝血因子包括FⅡ、FⅦ、FⅨ、FX，其共同特点是在各自分子结构的氨基末端含有数量不等的γ-羧基谷氨残基，在肝脏合成中必须依赖维生素K。
3.2接触凝血因子包括经典FⅪ、FⅫ和激肽释放酶原(PK)、高分子量激肽原(HMWK)。它们的共同特点是通过接触反应启动内源凝血途径，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。
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3.3对凝血酶敏感的因子包括FⅠ、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ，它们的共同特点是对凝血酶甚为敏感。
3.4其他因子(1)因子Ⅲ(组织凝血活酶或称组织因子，TF)：广泛存在于各种组织中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富。在凝血过程中启动外源性凝血途径。(2)因子Ⅳ(Ca2+)：在凝血过程中主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物，促进血液凝固。
4凝血过程
凝血过程是血液由流动状态变为凝胶状态的过程，是一系列凝血因子被相继酶解激活的过程，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块，其过程通常分为三个阶段[1]：(1)内源性凝血途径；(2)外源性凝血途径；(3)共同凝血途径。
4.1内源性凝血途径始于Ⅻ因子被活化。当Ⅻ因子与带负电荷表面接触时，即被激活而变为Ⅻa因子，激肽释放酶原(PK)能加速这一过程。Ⅻa能激活Ⅺ因子变为Ⅺa因子,此过程需有高分子量激肽原(HMWK)的协同作用。Ⅺa因子使Ⅸ因子变为Ⅸa因子。Ⅸa因子与Ⅷ因子、PF3及钙离子一起形成一种复合物，使Ⅹ因子变为Ⅹa因子。Ⅹa因子与PF3、Ⅴ因子及钙离子一起形成血浆凝血活酶，后者使凝血酶原转变为凝血酶。凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白[3]。临床上常以活化部分凝血活酶时间(APTT)来反映体内内源性凝血途径的状况，是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选试验[1]。
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4.2外源性凝血途径是指从组织因子(TF)释放TF-FⅦa-Ca2+复合物形成的过程。临床上以凝血酶原时间测定来反映外源性凝血途径的状况,是外源性凝血系统最常用的筛选试验[1]。当组织损伤后，组织因子释放入血，在钙离子的参与下，它与因子Ⅶ一起形成1∶1复合物。一般认为，单独的因子Ⅶ或组织因子均无促凝活性。外源性凝血所需的时间短，反应迅速。外源性凝血途径主要受组织因子途径抑制物(TFPI)调节[4]。TFPI是存在于正常人血浆及血小板和血管内皮细胞中的一种糖蛋白。它通过与因子Ⅹa或因子Ⅶa-组织因子-因子Ⅹa结合形成复合物来抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-组织因子的活性。另外，研究表明，内源凝血途径和外源凝血途径可以相互活化。
4.3共同凝血途径是指由FⅩ的激活到纤维蛋白形成的过程，它是内外源凝血系统的共同凝血阶段。主要包括凝血酶生成和纤维蛋白形成两个阶段，(1)凝血酶的生成：即因子Ⅹa、因子Ⅴa在钙离子和磷脂膜的存在下组成凝血酶原复合物，即凝血活酶，将凝血酶原转变为凝血酶。(2)纤维蛋白形成：纤维蛋白原被凝血酶酶解为纤维蛋白单体，并交联形成稳定的纤维蛋白凝块，这一过程可分为三个阶段，纤维蛋白单体的生成、纤维蛋白单体的聚合、纤维蛋白的交联。纤维蛋白原含有三对多肽链，其中纤维蛋白肽A(FPA)和B(FPB)带较多负电荷，凝血酶将带负电荷多的纤维蛋白肽A和肽B水解后除去，转变成纤维蛋白单体。从纤维蛋白分子中释放出的FPA和FPB可以反映凝血酶的活化程度，因此FPA和FPB的浓度测定也可用于临床高凝状态的预测。纤维蛋白单体生成后，即以非共价键结合，形成能溶于尿素或氯醋酸中的纤维蛋白多聚体，又称为可溶性纤维蛋白。纤维蛋白生成后，可促使凝血酶对因子ⅩⅢ的激活，在ⅩⅢa与钙离子的参与下，相邻的纤维蛋白发生快速共价交联，形成不溶的稳定的纤维蛋白凝块。纤维蛋白与凝血酶有高亲和力，因此纤维蛋白生成后即能吸附凝血酶，这样不仅有助于局部血凝块的形成，而且可以避免凝血酶向循环中扩散。, http://www.100md.com(李杨 张廷胜)
对机体而言，血液脱离了血管的束缚就是出血。反之，血液在血管内流动的终止就是血栓。止血是发生血栓的基础。在病理条件下或机体受损时，出血与组织受损处的止血或血管血栓的形成是一种复杂的、不断变化的病理生理过程。各种止血因素的改变是造成机体出血或血栓形成的直接原因。对血栓与止血的检验，就是为了对血栓与止血异常引起的出血或血栓性疾病作出及时准确的诊治[1]。人体正常的止、凝血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能、有效的血小板质量和数量、正常的血浆凝血因子活性[2]。
凝血过程中的任何一个凝血因子或凝血环节出现异常或障碍，均会导致凝血过程出现异常或功能障碍。所以，医院开展凝血检测对临床上一些出血性疾病的诊断及预防外科患者术中或术后出血性医疗事故的发生有着重要的临床意义。
1完整血管壁的结构和功能
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1.1血管壁的结构分为内皮层、中膜层和外膜层(1)内皮层由单层内皮细胞连续排列构成[1]。内皮层可合成和贮存多种活性蛋白，包括血管性血友病因子(vWF)、组织纤溶酶原激活物(t-PA)、凝血酶敏感蛋白(TSP)、纤溶酶原激活抑制剂-1(PAI-1)以及凝血酶调节蛋白(TM)等。(2)中膜层由基底膜、微纤维、胶原纤维、平滑肌和弹力纤维构成，起支撑内皮细胞、诱导血小板粘附和聚集，并启动凝血过程的作用。另外还参与血管的舒缩功能。(3)外膜层由结缔组织构成，是血管壁与组织之间的分界层。
1.2血管壁的止血功能(1)收缩反应增强：当血管受损时，通过神经轴突反射和收缩血管的活性物质如儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A2(TXA2)、5-羟色胺(5-HT)和内皮素(ET)等使受损的血管发生收缩，损伤血管壁相互贴近，伤口缩小，血流减慢，凝血物质积累，局部血粘度增高，有利于止血。(2)血小板的激活：小血管损伤后，血管内皮下组分暴露，致使血小板发生粘附、聚集和释放反应，结果在损伤的局部形成血小板血栓，堵塞伤口，也有利于止血。(3)凝血系统激活：小血管损伤后，内皮组分暴露，激活因子Ⅻ，启动内源凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。最后在损伤局部形成纤维蛋白凝血块，堵塞伤口，有利于止血。(4)局部血粘度增高：血管壁损伤后，通过激活因子Ⅻ和激肽释放酶原，生成激肽，激活的血小板释放出血管通透因子[1]。激肽和血管通透因子使局部血管通透性增高，血浆外渗，血液浓缩，血粘度增高，血流减慢，有利行止血。
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2血小板的止血功能
2.1粘附功能血小板粘附是指血小板粘着于血管内皮下组分或其他异物表面的功能[1]。血管受损时，血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ经血管性血友病因子(vWF)介导迅速粘附于暴露的胶原组织，对一期止血起重要作用。
2.2聚集功能血小板聚集是指血小板与血小板之间相互粘附。在ADP、肾上腺素、凝血酶等诱导下，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa经纤维蛋白原介导发生聚集。
2.3释放反应在诱导剂作用下，血小板贮存颗粒中的内溶物通过开放管道系统(OCS)释放到血小板外。加速血小板聚集变性，以完成一期止血。
2.4促凝功能包括PF3的促凝活性接触产物生成活性(CPFA)，胶原诱导的凝血活性，α颗粒中凝血因子的释放等发挥促凝功能。
2.5血块收缩功能血小板具有使血凝块收缩的作用，血凝块缩小并得以加固。血凝块的收缩，有利于伤口的缩小和愈合。
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2.6维护血管内皮的完整性血小板能充填受损血管内皮细胞脱落所造成的空隙，参与血管内皮细胞的再生和修复过程，故能增强血管壁抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。
3凝血因子
已经发现的凝血因子包括12个经典的凝血因子和2个激肽系统的因子高分子量激肽原(HMWK)和激肽释放酶原(PK)共14个因子，其中因子Ⅵ是因子Ⅴ的激活态，现已被废除；因子Ⅳ为Ca2+，其为蛋白质。除因子Ⅲ为存在于组织中的糖蛋白外，其余均存在于血浆中，而且多由肝脏脏合成。根据因子的理化特性可分为四组[1]。
3.1依赖维生素K凝血因子包括FⅡ、FⅦ、FⅨ、FX，其共同特点是在各自分子结构的氨基末端含有数量不等的γ-羧基谷氨残基，在肝脏合成中必须依赖维生素K。
3.2接触凝血因子包括经典FⅪ、FⅫ和激肽释放酶原(PK)、高分子量激肽原(HMWK)。它们的共同特点是通过接触反应启动内源凝血途径，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。
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3.3对凝血酶敏感的因子包括FⅠ、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ，它们的共同特点是对凝血酶甚为敏感。
3.4其他因子(1)因子Ⅲ(组织凝血活酶或称组织因子，TF)：广泛存在于各种组织中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富。在凝血过程中启动外源性凝血途径。(2)因子Ⅳ(Ca2+)：在凝血过程中主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物，促进血液凝固。
4凝血过程
凝血过程是血液由流动状态变为凝胶状态的过程，是一系列凝血因子被相继酶解激活的过程，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块，其过程通常分为三个阶段[1]：(1)内源性凝血途径；(2)外源性凝血途径；(3)共同凝血途径。
4.1内源性凝血途径始于Ⅻ因子被活化。当Ⅻ因子与带负电荷表面接触时，即被激活而变为Ⅻa因子，激肽释放酶原(PK)能加速这一过程。Ⅻa能激活Ⅺ因子变为Ⅺa因子,此过程需有高分子量激肽原(HMWK)的协同作用。Ⅺa因子使Ⅸ因子变为Ⅸa因子。Ⅸa因子与Ⅷ因子、PF3及钙离子一起形成一种复合物，使Ⅹ因子变为Ⅹa因子。Ⅹa因子与PF3、Ⅴ因子及钙离子一起形成血浆凝血活酶，后者使凝血酶原转变为凝血酶。凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白[3]。临床上常以活化部分凝血活酶时间(APTT)来反映体内内源性凝血途径的状况，是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选试验[1]。
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4.2外源性凝血途径是指从组织因子(TF)释放TF-FⅦa-Ca2+复合物形成的过程。临床上以凝血酶原时间测定来反映外源性凝血途径的状况,是外源性凝血系统最常用的筛选试验[1]。当组织损伤后，组织因子释放入血，在钙离子的参与下，它与因子Ⅶ一起形成1∶1复合物。一般认为，单独的因子Ⅶ或组织因子均无促凝活性。外源性凝血所需的时间短，反应迅速。外源性凝血途径主要受组织因子途径抑制物(TFPI)调节[4]。TFPI是存在于正常人血浆及血小板和血管内皮细胞中的一种糖蛋白。它通过与因子Ⅹa或因子Ⅶa-组织因子-因子Ⅹa结合形成复合物来抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-组织因子的活性。另外，研究表明，内源凝血途径和外源凝血途径可以相互活化。
4.3共同凝血途径是指由FⅩ的激活到纤维蛋白形成的过程，它是内外源凝血系统的共同凝血阶段。主要包括凝血酶生成和纤维蛋白形成两个阶段，(1)凝血酶的生成：即因子Ⅹa、因子Ⅴa在钙离子和磷脂膜的存在下组成凝血酶原复合物，即凝血活酶，将凝血酶原转变为凝血酶。(2)纤维蛋白形成：纤维蛋白原被凝血酶酶解为纤维蛋白单体，并交联形成稳定的纤维蛋白凝块，这一过程可分为三个阶段，纤维蛋白单体的生成、纤维蛋白单体的聚合、纤维蛋白的交联。纤维蛋白原含有三对多肽链，其中纤维蛋白肽A(FPA)和B(FPB)带较多负电荷，凝血酶将带负电荷多的纤维蛋白肽A和肽B水解后除去，转变成纤维蛋白单体。从纤维蛋白分子中释放出的FPA和FPB可以反映凝血酶的活化程度，因此FPA和FPB的浓度测定也可用于临床高凝状态的预测。纤维蛋白单体生成后，即以非共价键结合，形成能溶于尿素或氯醋酸中的纤维蛋白多聚体，又称为可溶性纤维蛋白。纤维蛋白生成后，可促使凝血酶对因子ⅩⅢ的激活，在ⅩⅢa与钙离子的参与下，相邻的纤维蛋白发生快速共价交联，形成不溶的稳定的纤维蛋白凝块。纤维蛋白与凝血酶有高亲和力，因此纤维蛋白生成后即能吸附凝血酶，这样不仅有助于局部血凝块的形成，而且可以避免凝血酶向循环中扩散。, http://www.100md.com(李杨 张廷胜)