中西医结合治疗肺心病顽固性水肿验案1例
【关键词】肺心病；中西医结合；顽固性水肿
肺心病又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。肺心病在我国是常见病，多发病。由于肺循环受阻，导致了上下腔静脉循环受阻，从而进一步导致了体循环淤血，通常出现消化道、肝静脉、肾脏、下肢和脑部循环障碍，下肢水肿是其常见病发证之一。肺心病是慢性疾病，复发率高，目前单纯西医治疗效果不理想，中医药在治疗本病方面有着悠久的历史和独特的优势，在提高其疗效方面积累了丰富的临床经验，现将笔者所在医院一典型病例介绍如下。
1病例介绍
患者，男，60岁，2011年6月10日上午无明显诱因出现胸闷、胸胁胀满、哮喘、呼吸困难，并伴有轻度咯痰，自诉有二十多年“慢性气管炎”、“哮喘”病史，门诊以“支气管哮喘”收入笔者所在医院内科。入院后查体：患者轻度发绀，双肺明显湿性啰音及哮鸣音，轻度桶状胸，胸部叩诊呈过清音，双下肢轻度水肿，经X线DR检查提示：(1)右则胸腔少量积液；(2)双下肺感染；(3)肺气肿；(4)肺心病。心电图提示：(1)心率86次/min；(2)肺型P波；(3)电轴右偏；(4)血液检查提示：红细胞计数和血红蛋白含量增高，白细胞计数升高，血沉偏快，血氧饱和度偏低，二氧化碳分压偏高。大小便常规检查无异常发现。考虑为：肺心病伴轻度心衰。住院医师采用中西医结合治疗：(1)控制感染：用两组以上抗生素联合治疗；(2)改善肺部呼吸功能：吸痰，常规持续低流量给氧，并给与氨茶碱、山莨菪碱、地塞米松等平喘、舒张支气管、减少肺部炎性渗出；(3)强心利尿，给予西地兰0.4 mg静脉注射或者地高辛0.25 mg口服，速尿20 mg静脉注射，或氢氯噻嗪25 mg或氨苯蝶啶50 mg口服；(4)调整酸碱平衡失调及电解质紊乱，根据电解质含量酌情使用碳酸氢钠及氯化钾等；(5)使用血管扩张剂改善肺循环，如：酚妥拉明10 mg静脉滴注或者复方香丹注射液20 ml静脉滴注。中医辨证为：痰浊壅肺，肺肾两虚，治当泻肺化痰，补肾纳气，药用葶苈大枣泻肺汤、二陈汤、人参蛤蚧散加减治疗：葶苈子30 g，大枣20 g，姜半夏15 g，白芥子10 g，茯苓20 g，陈皮6 g，甘草6 g，人参6 g，蛤蚧6 g，杏仁6 g，川贝10 g，桑白皮10 g，两剂，水煎服。6月11日早上查房：患者精神好转，语言活动自如，呼吸功能明显改善，哮鸣音减弱，肺下部仍有湿性啰音，小便量多，胸闷、胸胁胀满、下肢水肿无明显改善，同时发现双手出现轻度肿胀，考虑为补液量过多，停用调节电解质药物和血管扩张剂，强心利尿、平喘、抗感染药物不变。6月12日早上查房：患者精神状态佳，呼吸顺畅，肺部听诊仍有哮鸣音和湿性啰音，仍有轻度胸闷、胸胁胀满，水肿全部消退，为防止低钾，停止使用利尿药，其他治疗不变，中药效不更方，3剂，水煎服。6月15日早上查房：患者精神状态佳，呼吸顺畅，肺部听诊仍有哮鸣音和湿性啰音，仍有轻度胸闷、胸胁胀满，四肢又出现轻度水肿，双下肢为甚，为防止水肿反弹，这次采用中药利尿，佐以化痰平喘，西药继续使用控制感染、平喘、舒张支气管等治疗，如：细辛脑、沐舒坦以及抗生素等，中医辨为“阴水”，药用真武汤合五苓散加减：附片15 g，白芍15 g，白术15 g，茯苓30 g，生姜15 g，桂枝10 g，猪苓15 g，泽泻15 g，麻黄3 g，桑白皮15 g，杏仁6 g，3剂，水煎服。6月18日早上查房：患者汗出增加，四肢稍觉乏力，水肿无明显改善，请求上级医师会诊。刻诊：患者面色少华，精神一般，无明显喘息声，肺部听诊仍有哮鸣音和湿性啰音，四肢肿胀，偶有头晕眼花，胸胁胀满不舒，时有心悸，不欲饮水，饮则欲呕，大便溏，小便量一般，饮食一般，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。建议西药抗生素减为一组，其他治疗不变，中医辨为：水饮困阻于中焦，上干心肺而喘，中焦气化不利，转输失司，则水湿淤滞，脾主四肢，运化不利，则四肢肿胀，治当温化水饮，健脾化痰，药用苓桂术甘汤和防己茯苓汤加减：茯苓45 g，桂枝20 g，黄芪30 g，防己15 g，甘草10 g，白术15 g，白芥子10 g，木瓜30 g，苏子10 g，葶苈子10 g，3剂，水煎服。6月21日查房：患者气色好转，精神佳，水肿全部消退，手足皮肤呈干瘪皱纹，无胸闷胸胁胀满感，呼吸顺畅，行走有力，肺部有少量湿性啰音，舌质淡，苔薄白，脉濡。患者要求带药出院，给予温肺化痰，健脾利湿方药：茯苓30 g，干姜10 g，细辛6 g，半夏10 g，党参12 g，苍术12 g，白芥子10 g，甘草6 g，苏子6 g，陈皮3 g，五剂，嘱患者不适随诊。2011年7月10日回访，患者精神状态较好，哮喘未发作，无胸闷气短、胸胁胀满，未见肢体肿胀，脉象平和，基本康复。
, 百拇医药
2讨论
本例患者发病于夏季，虽无明显诱因，但寒邪内侵的可能性大，天热腠理疏松，汗孔开泄，加之外界炎热，寒邪伤人于不知不觉中，如果患者素体内有留饮，肺有伏痰，此时内外合邪，容易发病。西医当前对本病多采用常规抗感染、平喘化痰、给氧、扩管、强心利尿等对症支持治疗，复发率高，并发症多，疗效不显著，中医治疗本病历史悠久，方法丰富多彩。多属于中医“哮证、喘证、心悸、水肿”等范畴，本例患者入院以来，中西医结合，呼吸功能很快缓解，唯独胸胁胀满、水肿迟迟难以解决。中医治疗水肿多从肺、脾、肾论治，《金匮要略》分为风水、皮水、正水、石水等数种。亦以五脏分类，分心水、肺水、肝水、脾水、肾水等。后世又分为阳水、阴水两类。《景岳全书•水肿论治》讲到：“肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经，则逆而上泛，故传入脾而肤肉浮肿，传入肺，则气息喘急。”《金匮要略》论水肿的治疗原则为：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发其汗。”实证多由外邪侵袭，气化失常，治宜祛邪为主，用疏风、宣肺、利湿、逐水等法，本例患者开始用泻肺化痰药，虽呼吸改善，但对水肿效果不明显，后改为温阳利水，五苓散真武汤之类，效果仍然不明显，后仔细斟酌认为该病病位应该在中焦脾胃，依据为：不欲饮水，饮则欲呕，时有头晕目眩，胸胁胀满，大便溏，符合苓桂术甘汤证诊断，又《金匮要略》水气病脉证并治第十四讲到：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”故用苓桂术甘汤合防己茯苓汤对此患者效果较好。临床上对这类水肿患者常采用采用五皮饮、五苓散之类的套方，有时效果并不明显，此患者中焦素有留饮，外寒乘虚而入，与水饮相合，形成水、湿、痰、淤互结中焦，水饮失于气化，上干心肺则喘闷，脾不制水，四肢气化不利则水肿，故当健脾祛湿，化气行水，中焦水湿去，运化畅通，则气机调畅，水肿、喘满、心悸随之而去。可见，健脾胃，运中焦也可以达到强心利尿的作用，而且也体现了中医“治病求本”的观点，通过健脾化饮的方法改善肺循环也是中医“整体观念”的体现。也说明了在临床上运用中西医结合治疗疾病时中医辨证不能被西医诊断所干扰，必须遵循“急则治标、治病求本”的原则，方可取得较好的疗效。, 百拇医药(杜永杰 付其波)
肺心病又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。肺心病在我国是常见病，多发病。由于肺循环受阻，导致了上下腔静脉循环受阻，从而进一步导致了体循环淤血，通常出现消化道、肝静脉、肾脏、下肢和脑部循环障碍，下肢水肿是其常见病发证之一。肺心病是慢性疾病，复发率高，目前单纯西医治疗效果不理想，中医药在治疗本病方面有着悠久的历史和独特的优势，在提高其疗效方面积累了丰富的临床经验，现将笔者所在医院一典型病例介绍如下。
1病例介绍
患者，男，60岁，2011年6月10日上午无明显诱因出现胸闷、胸胁胀满、哮喘、呼吸困难，并伴有轻度咯痰，自诉有二十多年“慢性气管炎”、“哮喘”病史，门诊以“支气管哮喘”收入笔者所在医院内科。入院后查体：患者轻度发绀，双肺明显湿性啰音及哮鸣音，轻度桶状胸，胸部叩诊呈过清音，双下肢轻度水肿，经X线DR检查提示：(1)右则胸腔少量积液；(2)双下肺感染；(3)肺气肿；(4)肺心病。心电图提示：(1)心率86次/min；(2)肺型P波；(3)电轴右偏；(4)血液检查提示：红细胞计数和血红蛋白含量增高，白细胞计数升高，血沉偏快，血氧饱和度偏低，二氧化碳分压偏高。大小便常规检查无异常发现。考虑为：肺心病伴轻度心衰。住院医师采用中西医结合治疗：(1)控制感染：用两组以上抗生素联合治疗；(2)改善肺部呼吸功能：吸痰，常规持续低流量给氧，并给与氨茶碱、山莨菪碱、地塞米松等平喘、舒张支气管、减少肺部炎性渗出；(3)强心利尿，给予西地兰0.4 mg静脉注射或者地高辛0.25 mg口服，速尿20 mg静脉注射，或氢氯噻嗪25 mg或氨苯蝶啶50 mg口服；(4)调整酸碱平衡失调及电解质紊乱，根据电解质含量酌情使用碳酸氢钠及氯化钾等；(5)使用血管扩张剂改善肺循环，如：酚妥拉明10 mg静脉滴注或者复方香丹注射液20 ml静脉滴注。中医辨证为：痰浊壅肺，肺肾两虚，治当泻肺化痰，补肾纳气，药用葶苈大枣泻肺汤、二陈汤、人参蛤蚧散加减治疗：葶苈子30 g，大枣20 g，姜半夏15 g，白芥子10 g，茯苓20 g，陈皮6 g，甘草6 g，人参6 g，蛤蚧6 g，杏仁6 g，川贝10 g，桑白皮10 g，两剂，水煎服。6月11日早上查房：患者精神好转，语言活动自如，呼吸功能明显改善，哮鸣音减弱，肺下部仍有湿性啰音，小便量多，胸闷、胸胁胀满、下肢水肿无明显改善，同时发现双手出现轻度肿胀，考虑为补液量过多，停用调节电解质药物和血管扩张剂，强心利尿、平喘、抗感染药物不变。6月12日早上查房：患者精神状态佳，呼吸顺畅，肺部听诊仍有哮鸣音和湿性啰音，仍有轻度胸闷、胸胁胀满，水肿全部消退，为防止低钾，停止使用利尿药，其他治疗不变，中药效不更方，3剂，水煎服。6月15日早上查房：患者精神状态佳，呼吸顺畅，肺部听诊仍有哮鸣音和湿性啰音，仍有轻度胸闷、胸胁胀满，四肢又出现轻度水肿，双下肢为甚，为防止水肿反弹，这次采用中药利尿，佐以化痰平喘，西药继续使用控制感染、平喘、舒张支气管等治疗，如：细辛脑、沐舒坦以及抗生素等，中医辨为“阴水”，药用真武汤合五苓散加减：附片15 g，白芍15 g，白术15 g，茯苓30 g，生姜15 g，桂枝10 g，猪苓15 g，泽泻15 g，麻黄3 g，桑白皮15 g，杏仁6 g，3剂，水煎服。6月18日早上查房：患者汗出增加，四肢稍觉乏力，水肿无明显改善，请求上级医师会诊。刻诊：患者面色少华，精神一般，无明显喘息声，肺部听诊仍有哮鸣音和湿性啰音，四肢肿胀，偶有头晕眼花，胸胁胀满不舒，时有心悸，不欲饮水，饮则欲呕，大便溏，小便量一般，饮食一般，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。建议西药抗生素减为一组，其他治疗不变，中医辨为：水饮困阻于中焦，上干心肺而喘，中焦气化不利，转输失司，则水湿淤滞，脾主四肢，运化不利，则四肢肿胀，治当温化水饮，健脾化痰，药用苓桂术甘汤和防己茯苓汤加减：茯苓45 g，桂枝20 g，黄芪30 g，防己15 g，甘草10 g，白术15 g，白芥子10 g，木瓜30 g，苏子10 g，葶苈子10 g，3剂，水煎服。6月21日查房：患者气色好转，精神佳，水肿全部消退，手足皮肤呈干瘪皱纹，无胸闷胸胁胀满感，呼吸顺畅，行走有力，肺部有少量湿性啰音，舌质淡，苔薄白，脉濡。患者要求带药出院，给予温肺化痰，健脾利湿方药：茯苓30 g，干姜10 g，细辛6 g，半夏10 g，党参12 g，苍术12 g，白芥子10 g，甘草6 g，苏子6 g，陈皮3 g，五剂，嘱患者不适随诊。2011年7月10日回访，患者精神状态较好，哮喘未发作，无胸闷气短、胸胁胀满，未见肢体肿胀，脉象平和，基本康复。
, 百拇医药
2讨论
本例患者发病于夏季，虽无明显诱因，但寒邪内侵的可能性大，天热腠理疏松，汗孔开泄，加之外界炎热，寒邪伤人于不知不觉中，如果患者素体内有留饮，肺有伏痰，此时内外合邪，容易发病。西医当前对本病多采用常规抗感染、平喘化痰、给氧、扩管、强心利尿等对症支持治疗，复发率高，并发症多，疗效不显著，中医治疗本病历史悠久，方法丰富多彩。多属于中医“哮证、喘证、心悸、水肿”等范畴，本例患者入院以来，中西医结合，呼吸功能很快缓解，唯独胸胁胀满、水肿迟迟难以解决。中医治疗水肿多从肺、脾、肾论治，《金匮要略》分为风水、皮水、正水、石水等数种。亦以五脏分类，分心水、肺水、肝水、脾水、肾水等。后世又分为阳水、阴水两类。《景岳全书•水肿论治》讲到：“肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经，则逆而上泛，故传入脾而肤肉浮肿，传入肺，则气息喘急。”《金匮要略》论水肿的治疗原则为：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发其汗。”实证多由外邪侵袭，气化失常，治宜祛邪为主，用疏风、宣肺、利湿、逐水等法，本例患者开始用泻肺化痰药，虽呼吸改善，但对水肿效果不明显，后改为温阳利水，五苓散真武汤之类，效果仍然不明显，后仔细斟酌认为该病病位应该在中焦脾胃，依据为：不欲饮水，饮则欲呕，时有头晕目眩，胸胁胀满，大便溏，符合苓桂术甘汤证诊断，又《金匮要略》水气病脉证并治第十四讲到：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”故用苓桂术甘汤合防己茯苓汤对此患者效果较好。临床上对这类水肿患者常采用采用五皮饮、五苓散之类的套方，有时效果并不明显，此患者中焦素有留饮，外寒乘虚而入，与水饮相合，形成水、湿、痰、淤互结中焦，水饮失于气化，上干心肺则喘闷，脾不制水，四肢气化不利则水肿，故当健脾祛湿，化气行水，中焦水湿去，运化畅通，则气机调畅，水肿、喘满、心悸随之而去。可见，健脾胃，运中焦也可以达到强心利尿的作用，而且也体现了中医“治病求本”的观点，通过健脾化饮的方法改善肺循环也是中医“整体观念”的体现。也说明了在临床上运用中西医结合治疗疾病时中医辨证不能被西医诊断所干扰，必须遵循“急则治标、治病求本”的原则，方可取得较好的疗效。, 百拇医药(杜永杰 付其波)
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