急诊创伤患者围术期高血压的处理
【关键词】急诊创伤；高血压；围术期；处理
高血压是最常见的心血管疾病，接受手术麻醉的高血压患者也日益增多。笔者所在医院是一所以创伤急救为特色的综合医院，笔者所在科的手术也以急诊、创伤、危重患者居多。其中，有许多急诊创伤患者术前和(或)术中并存高血压。现将2009年12月～2011年7月共105例急诊创伤患者围术期的高血压处理总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料急诊创伤患者105例，男78例，女27例，年龄25～72岁。其中脾破裂15例，腹部刀刺伤40例，重型颅脑损伤35例，股骨开放性骨折伴股动脉断裂1例，手掌离断伤1例，胫骨骨折伴骨筋膜室综合症1例，胸部外伤12例。昏迷患者38例。由抢救室测得血压>140/80 mm Hg者49例；麻醉手术过程中出现血压>140/80 mm Hg者56例。
1.2方法
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1.2.1术前处理所有患者均开放两路以上静脉通道，16号静脉留置针并配输液三通；留置导尿；昏迷和胸腹部手术患者行胃肠减压。49例术前并发血压高者，即予利喜定5～10 mg静脉注射或硝酸甘油0.5～1 mg滴鼻，使患者血压下降，但不超过其基础血压的20%。
1.2.2麻醉方法患者入室后常规监测血压、ECG、SpO2；均选择气管内插管全麻。面罩给氧去氮，给予地塞米松10 mg，芬太尼6～8 μg/kg；丙泊酚1.5～2 mg/kg，卡肌宁0.5～0.6 mg/kg静脉注射行快速诱导经口明视气管内插管,接麻醉机行控制呼吸。术中监测PET CO2，以丙泊酚3～6 mg/(kg•h)，芬太尼0.1 mg/h,卡肌宁0.3～0.6 mg/(kg•h)持续泵入、复合0.2%～3%异氟醚间断吸入维持麻醉。根据手术步骤及患者生命体征调节麻醉深度。术毕除带管回病房、气管切开者外，其他患者均待自主呼吸恢复后，静脉注射新斯的明10 mg，阿托品0.5 mg,佳苏伦60～80 mg拮抗残余肌松药，符合拔管指征拔管。
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1.2.3术中高血压的处理术中由于麻醉变浅、手术刺激，患者病情影响、液体补足等多因素综合下，56例患者出现不同程度的血压增高。最高者NIBP测得数值为237/156 mm Hg；25例患者HR>120次/min，即加深麻醉，嘱术者暂停手术，在补充有效循环血容量的前提下，适当控制输液量和输液速度以防容量超负荷。经上述综合措施处理后血压下降仍不理想者，静脉注射利喜定5～10 mg，继以50 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml中静滴；或硝酸甘油5 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml缓慢静滴；或硝普钠50 mg加入5%葡萄糖注射液缓慢静滴，根据血压下降情况调整滴速；心率快者给予艾司洛尔1～2 mg/kg；观察尿量及球结膜有无水肿，对尿量少,球结膜出现水肿者,给予速尿10～20 mg静注；颅脑手术患者出现颅内压高者遵术者医嘱, 给予甘露醇快速静滴。有1例患者因高血压脑出血行开颅血肿清除术，术前NIBP测量不出，气管插管后测出血压237/156 mm Hg，经加深麻醉、利尿剂使用，降压药应用后血压下降仍不明显，血压最低仍高达170/125 mm Hg，呈高血压危象。由于患者病情危重，于术后第2 d死亡。
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1.2.4术后处理开胸合并肺损伤者、颅脑手术患者，均行气管切开或带管回病房接呼吸机予以呼吸支持：无呼吸者选择控制呼吸模式；有自主呼吸者选用SIMV模式，维持SpO2在94%以上。对于血压仍高于正常值或仍高于术前基础血压者降压药物维持静滴；血压已降至正常范围者停用降压药。
2结果
105例患者术中无1例死亡。术后脑外科9例重型颅脑损伤患者术后2～7 d由于病情危重，并发多脏器功能衰竭死亡；6例长期昏迷。其他90例患者全部清醒；带管回病房者24～48 h拔除导管。28例诊断出原发高血压，经药物控制后血压稳定，68例患者术后血压在正常范围。无一例出现恶性高血压或由于高血压所致的其他临床症状。
3讨论
有文献报道将近1/5的手术患者患有高血压，即成人血压超过140/90 mm Hg。而麻醉期间患者血压的变化更是常见的现象之一，尤其是高血压患者。目前大多数麻醉医师和心脏专家主张重度高血压患者的基础血压>180/110 mm Hg者在血压未得到良好控制前不应进行择期手术。麻醉手术过程中，高血压患者的血压波动几乎无法避免。若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。因此，麻醉期间如何维持患者血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术患者麻醉期间处理的关键。
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但高血压患者急诊手术时，血压往往不能像择期手术患者那样很好地将血压控制在一定水平，尤其是急诊创伤患者大都存在大量失血或休克现象，病情往往掩盖了患者原来真实的血压状况；而且大部分患者由于急诊送入医院未及时通知家属或患者入院时已昏迷，医生也不能及时了解患者平时的血压状况，因此，对麻醉的风险估计没那么细致、全面。笔者体会到，麻醉医师除了在麻醉方式的选择、管理和处理上认真计划外，须在麻醉前用快速、短效的降压药将患者的血压控制在一定水平[1]。麻醉管理的基本原则是在保证脑、心、肾等重要脏器灌注良好的前提下尽可能维持血压接近于平时可耐受的水平。诱导插管需适当加深麻醉，以免插管时应激反应致血压升高。王庆[2]等研究发现麻醉诱导时喉镜及气管插管引起的高血压反应多为一过性。这对正常患者可能只产生很小的影响，但对高血压患者，特别是终末器官受累者，有可能发生高血压危象，而引起脑卒中、心肌缺血等意外事件。而高血压患者麻醉诱导期间更易发生一过性的高血压反应。术中严密监测患者各项生命体征，避免缺氧和二氧化碳蓄积，维持水电解质平衡。合理应用静脉麻醉药复合吸入麻醉药，也利于血压的控制[3]。经上述措施处理后血压仍高者，则需加用抗高血压药物来控制血压，合理应用抗高血压药物和静脉全麻药物可减轻麻醉和手术过程中的应激反应。全麻苏醒期患者血压常升高，应降低血压，同时掌握拔管指征及时拔管，减少刺激，避免引起血压过高。经过上述措施综合处理，多数患者平稳地度过围术期。
参考文献
[1]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1997:864.
[2]王庆.老年高血压患者麻醉诱导期的心血管功能变化.临床麻醉学杂志，2003，19(4):216-218.
[3]梁燕冰,莫诗颖,关常青.严重创伤合并挤压综合征的急救护理配合.中国医学创新，2010，7(3):90., 百拇医药(乔燕 黄春燕)
高血压是最常见的心血管疾病，接受手术麻醉的高血压患者也日益增多。笔者所在医院是一所以创伤急救为特色的综合医院，笔者所在科的手术也以急诊、创伤、危重患者居多。其中，有许多急诊创伤患者术前和(或)术中并存高血压。现将2009年12月～2011年7月共105例急诊创伤患者围术期的高血压处理总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料急诊创伤患者105例，男78例，女27例，年龄25～72岁。其中脾破裂15例，腹部刀刺伤40例，重型颅脑损伤35例，股骨开放性骨折伴股动脉断裂1例，手掌离断伤1例，胫骨骨折伴骨筋膜室综合症1例，胸部外伤12例。昏迷患者38例。由抢救室测得血压>140/80 mm Hg者49例；麻醉手术过程中出现血压>140/80 mm Hg者56例。
1.2方法
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1.2.1术前处理所有患者均开放两路以上静脉通道，16号静脉留置针并配输液三通；留置导尿；昏迷和胸腹部手术患者行胃肠减压。49例术前并发血压高者，即予利喜定5～10 mg静脉注射或硝酸甘油0.5～1 mg滴鼻，使患者血压下降，但不超过其基础血压的20%。
1.2.2麻醉方法患者入室后常规监测血压、ECG、SpO2；均选择气管内插管全麻。面罩给氧去氮，给予地塞米松10 mg，芬太尼6～8 μg/kg；丙泊酚1.5～2 mg/kg，卡肌宁0.5～0.6 mg/kg静脉注射行快速诱导经口明视气管内插管,接麻醉机行控制呼吸。术中监测PET CO2，以丙泊酚3～6 mg/(kg•h)，芬太尼0.1 mg/h,卡肌宁0.3～0.6 mg/(kg•h)持续泵入、复合0.2%～3%异氟醚间断吸入维持麻醉。根据手术步骤及患者生命体征调节麻醉深度。术毕除带管回病房、气管切开者外，其他患者均待自主呼吸恢复后，静脉注射新斯的明10 mg，阿托品0.5 mg,佳苏伦60～80 mg拮抗残余肌松药，符合拔管指征拔管。
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1.2.3术中高血压的处理术中由于麻醉变浅、手术刺激，患者病情影响、液体补足等多因素综合下，56例患者出现不同程度的血压增高。最高者NIBP测得数值为237/156 mm Hg；25例患者HR>120次/min，即加深麻醉，嘱术者暂停手术，在补充有效循环血容量的前提下，适当控制输液量和输液速度以防容量超负荷。经上述综合措施处理后血压下降仍不理想者，静脉注射利喜定5～10 mg，继以50 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml中静滴；或硝酸甘油5 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml缓慢静滴；或硝普钠50 mg加入5%葡萄糖注射液缓慢静滴，根据血压下降情况调整滴速；心率快者给予艾司洛尔1～2 mg/kg；观察尿量及球结膜有无水肿，对尿量少,球结膜出现水肿者,给予速尿10～20 mg静注；颅脑手术患者出现颅内压高者遵术者医嘱, 给予甘露醇快速静滴。有1例患者因高血压脑出血行开颅血肿清除术，术前NIBP测量不出，气管插管后测出血压237/156 mm Hg，经加深麻醉、利尿剂使用，降压药应用后血压下降仍不明显，血压最低仍高达170/125 mm Hg，呈高血压危象。由于患者病情危重，于术后第2 d死亡。
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1.2.4术后处理开胸合并肺损伤者、颅脑手术患者，均行气管切开或带管回病房接呼吸机予以呼吸支持：无呼吸者选择控制呼吸模式；有自主呼吸者选用SIMV模式，维持SpO2在94%以上。对于血压仍高于正常值或仍高于术前基础血压者降压药物维持静滴；血压已降至正常范围者停用降压药。
2结果
105例患者术中无1例死亡。术后脑外科9例重型颅脑损伤患者术后2～7 d由于病情危重，并发多脏器功能衰竭死亡；6例长期昏迷。其他90例患者全部清醒；带管回病房者24～48 h拔除导管。28例诊断出原发高血压，经药物控制后血压稳定，68例患者术后血压在正常范围。无一例出现恶性高血压或由于高血压所致的其他临床症状。
3讨论
有文献报道将近1/5的手术患者患有高血压，即成人血压超过140/90 mm Hg。而麻醉期间患者血压的变化更是常见的现象之一，尤其是高血压患者。目前大多数麻醉医师和心脏专家主张重度高血压患者的基础血压>180/110 mm Hg者在血压未得到良好控制前不应进行择期手术。麻醉手术过程中，高血压患者的血压波动几乎无法避免。若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。因此，麻醉期间如何维持患者血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术患者麻醉期间处理的关键。
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但高血压患者急诊手术时，血压往往不能像择期手术患者那样很好地将血压控制在一定水平，尤其是急诊创伤患者大都存在大量失血或休克现象，病情往往掩盖了患者原来真实的血压状况；而且大部分患者由于急诊送入医院未及时通知家属或患者入院时已昏迷，医生也不能及时了解患者平时的血压状况，因此，对麻醉的风险估计没那么细致、全面。笔者体会到，麻醉医师除了在麻醉方式的选择、管理和处理上认真计划外，须在麻醉前用快速、短效的降压药将患者的血压控制在一定水平[1]。麻醉管理的基本原则是在保证脑、心、肾等重要脏器灌注良好的前提下尽可能维持血压接近于平时可耐受的水平。诱导插管需适当加深麻醉，以免插管时应激反应致血压升高。王庆[2]等研究发现麻醉诱导时喉镜及气管插管引起的高血压反应多为一过性。这对正常患者可能只产生很小的影响，但对高血压患者，特别是终末器官受累者，有可能发生高血压危象，而引起脑卒中、心肌缺血等意外事件。而高血压患者麻醉诱导期间更易发生一过性的高血压反应。术中严密监测患者各项生命体征，避免缺氧和二氧化碳蓄积，维持水电解质平衡。合理应用静脉麻醉药复合吸入麻醉药，也利于血压的控制[3]。经上述措施处理后血压仍高者，则需加用抗高血压药物来控制血压，合理应用抗高血压药物和静脉全麻药物可减轻麻醉和手术过程中的应激反应。全麻苏醒期患者血压常升高，应降低血压，同时掌握拔管指征及时拔管，减少刺激，避免引起血压过高。经过上述措施综合处理，多数患者平稳地度过围术期。
参考文献
[1]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1997:864.
[2]王庆.老年高血压患者麻醉诱导期的心血管功能变化.临床麻醉学杂志，2003，19(4):216-218.
[3]梁燕冰,莫诗颖,关常青.严重创伤合并挤压综合征的急救护理配合.中国医学创新，2010，7(3):90., 百拇医药(乔燕 黄春燕)