老年患者经尿道前列腺电切术围麻醉期管理体会
【关键词】老年；经尿道前列腺电切术；围麻醉期；管理体会
随着我国人口平均年龄的增长，老年人手术范围相应增多，前列腺疾病作为老年男性的常见病、多发病，直接影响其正常生活。经尿道前列腺电切术(TURP)，与传统经耻骨上前列腺摘除术相比较，具有创伤小、恢复快，术中、术后出血少，对生活影响小等优点[1]，而易被患者接受。而TUPR麻醉方法的选择，术中管理和术后镇痛，对患者是否安全渡过围术期至关重要。笔者所在医院自2008年1月～2011年6月共计实施TURP 138例，现将麻醉方法、用药以及围麻醉期监测、管理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者138例，年龄56～83岁，平均(70±6.8)岁。其中大于80岁者46例，占本组病倒数的33.3%。上述患者中，前列腺增生症者126例，前列腺癌12例。术前检查合并慢性阻塞性肺疾病者86例，占全部病例的62.3%，合并高血压、心肌缺血等心血管系统疾病者71例，占全部病例的51.4%，糖尿病者21例，占全部病例的15.2%，肝、肾功能检查异常者17例，占全部病例的12.3%。合并两系统以上疾病者33例，占全部病例的23.9%。依照美国麻醉医师协会病情分级标准，ASAⅠ级者45例，占全部病例的32.6%。ASAⅡ级者58例，占全部病例的42.1%，ASAⅢ者35例，占全部病例的25.3%。无ASAⅣ级病例。
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1.2方法所有患者均给予消炎、抗感染，积极控制系统性疾病后，行择期手术。其中除48例选择连续硬膜外麻醉外。其余的90例均选择腰-硬联合椎管内麻醉。麻醉方法：上述接受手术麻醉者，进入手术室后先建立上肢静脉通道，常规给予面罩吸氧，连续行血压、脉搏、心电图和经皮动脉血氧饱和度监测。施行腰-硬联合椎管内麻醉者，选择穿刺点为L3～4间隙，硬膜外麻醉者，穿刺点为L1～2或L3～4间隙，所有患者均在穿刺成功后向头端留置硬膜外导管3～3.5 cm。腰麻用药为0.75%布比卡因1.5～2.0 ml+50%葡萄糖注射液0.3 ml混合液；硬膜外麻醉用药为1%利多卡因与0.375%罗哌卡因混合液。单纯行硬膜外麻醉者初始用药量为8～15 ml；腰-硬联合椎管内麻醉者视腰麻后平面及手术时间的长短注入利、罗合剂5～10 ml不等。整个手术中监测麻醉平面的变化情况，控制麻醉平面在T10为宜,原则上不得超过T8。对术中精神过度紧张的患者，酌情给予杜冷丁、氟哌啶合剂1～2 ml静脉内推注。年龄大于80岁者选择连续硬膜外麻醉，忌用腰麻。术后均采用0.75%布比卡因5 ml+吗啡注射液10 mg+0.9%氯化钠注射液17 ml混合液行硬膜外镇痛。
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2结果
上述患者麻醉穿刺均一次成功，所有患者术中镇痛完善无痛感、尿道松弛满意，手术过程顺利。无麻醉并发症及围术期死亡病例。连续硬膜外麻醉者15例、腰-硬联合麻醉者48例于麻醉注药后10～30 min出现显著血压下降，下降幅度超过术前值的25%～35%。经酌情给予快速输注平衡盐液及静脉推注10～15 mg麻黄碱注射液后，血压渐趋平稳正常；另外共计有30例患者术中出现显著的心率下降，心率<50次/min，经给予阿托品注射液0.5 mg静脉推注后，心率渐增加至80～100次/min。所有病例术中出血量均少于200 ml,术中及术后无输血病例。观察所有患者，整个围麻醉期SpO2及血糖与术前比较无显著差异。
3讨论
经尿道前列腺电切术的患者以老年男性居多，具有年龄偏大、系统合并症较多且部分患者合并有多系统疾病的特点，病情较复杂，手术中麻醉管理有一定的难度，围麻醉期发生意外事件的可能性较一般人群大[2]。如何做好该类患者的围麻醉期管理，笔者体会如下。
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3.1术前对患者的既往史、现病史做全面客观的了解，根据每位患者的具体情况，完善必要的检查，并给予合理的治疗，依据患者个体差异制定正确的麻醉方案，是麻醉、手术成功的关键。老年人常因慢性、阻塞性肺损害，如支气管炎、肺气肿等导致呼吸功能不全，在麻醉状态下易出现缺氧和二氧化碳蓄积，因此术前戒烟、行深呼吸锻炼，是避免术后呼吸系统合并症的有效措施；对于高血压疾病者，术前须服用降压药，使血压降到正常值，此对于减轻患者围术期的血压波动，降低因手术、疼痛等刺激因素而导致急性脑血管病的发生几率十分重要。经尿道前列腺切除术，术中失血量很难估计，术前积极备血、备胶体溶液及相关的急救药品以利于应急，对于保证患者术中安全十分重要。
3.2麻醉方式的选择。正确合理麻醉方式的选择，对提高此类老年患者围术期安全至关重要。腰-硬联合阻滞麻醉，具有起效快、麻醉镇痛完善、麻醉药物毒、副作用小、时间可控性好等许多优点[3]，且应用该麻醉法能使接受TURP者膀胱松弛、容量增大、防止膀胱痉挛发生、手术视野得到改善，术中患者意识清醒，便于交流，及时发现TURP综合征的优点，是该类手术的首选麻醉方式。但其中的腰麻作用因对机体呼吸、循环功能干扰明显，用于老年患者尤其是年龄大于80岁者，有引起严重后果的顾虑；故对年龄大于80岁者选择了硬膜外麻醉[4]；该麻醉法较前者呼吸、循环副作用少。
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3.3认真筛选麻醉用药，掌握合适麻醉用药量。本文病例以选择利多卡因和罗哌卡因为主；1%利多卡因对心脏传导的抑制作用轻，罗哌卡因较布比卡因对心脏的毒副作用小，该两种药物用于老年患者较妥。老年人由于腰部脊椎前凸和胸部脊椎后凸过度，麻醉药物易向头侧扩散，故麻醉中应根据患者的身高调整注入的药量，注药平卧后注意及时调整手术床位，控制麻醉中平面不超过T10。另外，麻醉给药采用低浓度、小剂量、分次给药的方法，以减轻麻醉对呼吸、循环功能的影响。
3.4注意加强围麻醉期管理，防止意外事故发生。鉴于老年人生理、病理的特点，术中、术后加强生命体征的监测，严格麻醉管理，发现并存疾病有加重趋势时，积极采取相应治疗措施，以防止造成严重后果。TURP中，因大量冲洗液的应用而造成术中失血量难以估计；冲洗液可经切除创面、前列腺包膜、静脉窦以及膀胱穿孔处大量吸收进入体内，而造成电解质紊乱、血液红细胞稀释，体循环血容量增大，故除上述常规麻醉监测与管理外，尚要注意血电解质，尤其是血钠和红细胞压积的监测，出现TURP综合征症状时要及时处理。老年患者因手术造成并发症的因素远较青壮年为多，术后有效的镇痛，帮助和鼓励患者早期下床活动，对于防止肺部并发症，促进胃肠功能早期恢复，防止下肢静脉血栓形成并脱落而出现肺梗塞等患者不无益处[5]。
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总之，对于老年男性经尿道前列腺电切术的患者，麻醉前详尽了解既往史与现病史，术前积极调整机体各系统功能为最佳状态，术中、术后多参数监测，合理选择与使用麻醉方法及用药，对保证患者安全都是至关重要的因素[6～8]。
参考文献
[1]周孟虎，汪丽华，彭章龙.不同灌注液对经尿道前列腺切除术患者内环境的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2006(22):674.
[2]秦晓涛,户一平.经尿道前列腺电切术综合征[J].中华泌尿外科杂志,2000(21):60-62.
[3]安刚,薛富善.现代麻醉技术[M].北京:科学技术出版社,1999:292.
[4]姚尚龙,王俊科.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2004:344-345.
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[5]程娇,杨拔贤.不同麻醉方法对全髋置换者的血液流变学的影响[J].临床麻醉学杂志，1999(15):11.
[6]王新建，田丁霞，陈振清.经尿道汽化电切治疗前列腺增生108例的疗效[J].中国医学创新，2010，7(1):54.
[7]王钦.经尿道前列腺等离子切除术的护理体会[J].中国医学创新，2010，7(5):146-147.
[8]杜燕，白大应.经尿道前列腺电切术围手术期的护理探讨[J].中国医学创新，2010，7(24):15-17.
【收稿日期】2011-09-19, http://www.100md.com(郝杰)
随着我国人口平均年龄的增长，老年人手术范围相应增多，前列腺疾病作为老年男性的常见病、多发病，直接影响其正常生活。经尿道前列腺电切术(TURP)，与传统经耻骨上前列腺摘除术相比较，具有创伤小、恢复快，术中、术后出血少，对生活影响小等优点[1]，而易被患者接受。而TUPR麻醉方法的选择，术中管理和术后镇痛，对患者是否安全渡过围术期至关重要。笔者所在医院自2008年1月～2011年6月共计实施TURP 138例，现将麻醉方法、用药以及围麻醉期监测、管理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者138例，年龄56～83岁，平均(70±6.8)岁。其中大于80岁者46例，占本组病倒数的33.3%。上述患者中，前列腺增生症者126例，前列腺癌12例。术前检查合并慢性阻塞性肺疾病者86例，占全部病例的62.3%，合并高血压、心肌缺血等心血管系统疾病者71例，占全部病例的51.4%，糖尿病者21例，占全部病例的15.2%，肝、肾功能检查异常者17例，占全部病例的12.3%。合并两系统以上疾病者33例，占全部病例的23.9%。依照美国麻醉医师协会病情分级标准，ASAⅠ级者45例，占全部病例的32.6%。ASAⅡ级者58例，占全部病例的42.1%，ASAⅢ者35例，占全部病例的25.3%。无ASAⅣ级病例。
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1.2方法所有患者均给予消炎、抗感染，积极控制系统性疾病后，行择期手术。其中除48例选择连续硬膜外麻醉外。其余的90例均选择腰-硬联合椎管内麻醉。麻醉方法：上述接受手术麻醉者，进入手术室后先建立上肢静脉通道，常规给予面罩吸氧，连续行血压、脉搏、心电图和经皮动脉血氧饱和度监测。施行腰-硬联合椎管内麻醉者，选择穿刺点为L3～4间隙，硬膜外麻醉者，穿刺点为L1～2或L3～4间隙，所有患者均在穿刺成功后向头端留置硬膜外导管3～3.5 cm。腰麻用药为0.75%布比卡因1.5～2.0 ml+50%葡萄糖注射液0.3 ml混合液；硬膜外麻醉用药为1%利多卡因与0.375%罗哌卡因混合液。单纯行硬膜外麻醉者初始用药量为8～15 ml；腰-硬联合椎管内麻醉者视腰麻后平面及手术时间的长短注入利、罗合剂5～10 ml不等。整个手术中监测麻醉平面的变化情况，控制麻醉平面在T10为宜,原则上不得超过T8。对术中精神过度紧张的患者，酌情给予杜冷丁、氟哌啶合剂1～2 ml静脉内推注。年龄大于80岁者选择连续硬膜外麻醉，忌用腰麻。术后均采用0.75%布比卡因5 ml+吗啡注射液10 mg+0.9%氯化钠注射液17 ml混合液行硬膜外镇痛。
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2结果
上述患者麻醉穿刺均一次成功，所有患者术中镇痛完善无痛感、尿道松弛满意，手术过程顺利。无麻醉并发症及围术期死亡病例。连续硬膜外麻醉者15例、腰-硬联合麻醉者48例于麻醉注药后10～30 min出现显著血压下降，下降幅度超过术前值的25%～35%。经酌情给予快速输注平衡盐液及静脉推注10～15 mg麻黄碱注射液后，血压渐趋平稳正常；另外共计有30例患者术中出现显著的心率下降，心率<50次/min，经给予阿托品注射液0.5 mg静脉推注后，心率渐增加至80～100次/min。所有病例术中出血量均少于200 ml,术中及术后无输血病例。观察所有患者，整个围麻醉期SpO2及血糖与术前比较无显著差异。
3讨论
经尿道前列腺电切术的患者以老年男性居多，具有年龄偏大、系统合并症较多且部分患者合并有多系统疾病的特点，病情较复杂，手术中麻醉管理有一定的难度，围麻醉期发生意外事件的可能性较一般人群大[2]。如何做好该类患者的围麻醉期管理，笔者体会如下。
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3.1术前对患者的既往史、现病史做全面客观的了解，根据每位患者的具体情况，完善必要的检查，并给予合理的治疗，依据患者个体差异制定正确的麻醉方案，是麻醉、手术成功的关键。老年人常因慢性、阻塞性肺损害，如支气管炎、肺气肿等导致呼吸功能不全，在麻醉状态下易出现缺氧和二氧化碳蓄积，因此术前戒烟、行深呼吸锻炼，是避免术后呼吸系统合并症的有效措施；对于高血压疾病者，术前须服用降压药，使血压降到正常值，此对于减轻患者围术期的血压波动，降低因手术、疼痛等刺激因素而导致急性脑血管病的发生几率十分重要。经尿道前列腺切除术，术中失血量很难估计，术前积极备血、备胶体溶液及相关的急救药品以利于应急，对于保证患者术中安全十分重要。
3.2麻醉方式的选择。正确合理麻醉方式的选择，对提高此类老年患者围术期安全至关重要。腰-硬联合阻滞麻醉，具有起效快、麻醉镇痛完善、麻醉药物毒、副作用小、时间可控性好等许多优点[3]，且应用该麻醉法能使接受TURP者膀胱松弛、容量增大、防止膀胱痉挛发生、手术视野得到改善，术中患者意识清醒，便于交流，及时发现TURP综合征的优点，是该类手术的首选麻醉方式。但其中的腰麻作用因对机体呼吸、循环功能干扰明显，用于老年患者尤其是年龄大于80岁者，有引起严重后果的顾虑；故对年龄大于80岁者选择了硬膜外麻醉[4]；该麻醉法较前者呼吸、循环副作用少。
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3.3认真筛选麻醉用药，掌握合适麻醉用药量。本文病例以选择利多卡因和罗哌卡因为主；1%利多卡因对心脏传导的抑制作用轻，罗哌卡因较布比卡因对心脏的毒副作用小，该两种药物用于老年患者较妥。老年人由于腰部脊椎前凸和胸部脊椎后凸过度，麻醉药物易向头侧扩散，故麻醉中应根据患者的身高调整注入的药量，注药平卧后注意及时调整手术床位，控制麻醉中平面不超过T10。另外，麻醉给药采用低浓度、小剂量、分次给药的方法，以减轻麻醉对呼吸、循环功能的影响。
3.4注意加强围麻醉期管理，防止意外事故发生。鉴于老年人生理、病理的特点，术中、术后加强生命体征的监测，严格麻醉管理，发现并存疾病有加重趋势时，积极采取相应治疗措施，以防止造成严重后果。TURP中，因大量冲洗液的应用而造成术中失血量难以估计；冲洗液可经切除创面、前列腺包膜、静脉窦以及膀胱穿孔处大量吸收进入体内，而造成电解质紊乱、血液红细胞稀释，体循环血容量增大，故除上述常规麻醉监测与管理外，尚要注意血电解质，尤其是血钠和红细胞压积的监测，出现TURP综合征症状时要及时处理。老年患者因手术造成并发症的因素远较青壮年为多，术后有效的镇痛，帮助和鼓励患者早期下床活动，对于防止肺部并发症，促进胃肠功能早期恢复，防止下肢静脉血栓形成并脱落而出现肺梗塞等患者不无益处[5]。
, 百拇医药
总之，对于老年男性经尿道前列腺电切术的患者，麻醉前详尽了解既往史与现病史，术前积极调整机体各系统功能为最佳状态，术中、术后多参数监测，合理选择与使用麻醉方法及用药，对保证患者安全都是至关重要的因素[6～8]。
参考文献
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[7]王钦.经尿道前列腺等离子切除术的护理体会[J].中国医学创新，2010，7(5):146-147.
[8]杜燕，白大应.经尿道前列腺电切术围手术期的护理探讨[J].中国医学创新，2010，7(24):15-17.
【收稿日期】2011-09-19, http://www.100md.com(郝杰)
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