切剥加内括约肌松解术治疗多发性血栓外痔200例
【摘要】目的探讨切剥加内括约肌松解术治疗多发性血栓外痔的疗效。方法对200例多发性血栓外痔，采用切剥加内括约肌松解术治疗。结果200例中痊愈150例，显效45例，有效5例。半年后随访，未出现肛门失禁或狭窄病例,肛缘形状规整，无锁孔样畸形。结论切剥加内括约肌松解术治疗多发性血栓外痔，不但去除病灶，而且解除肛门括约肌痉挛，可有效地预防术后肛门水肿，从而减轻肛门疼痛，减少复发率及并发症。
【关键词】血栓性外痔；切剥术；内括约肌松解术
剥离摘除术或挤出术治疗单发性血栓性外痔效果较好，但对于多发性血栓性外痔或痔体较大者往往不彻底、易复发，术后患者较痛。自2006年10月~2010年12月笔者以切剥加内括约肌松解术治疗多发性血栓性外痔200例，取得了满意疗效。
1资料与方法
1.1一般资料本组共200例，男162例，女38例。年龄10~72岁，平均24.25岁。发病1~10 d，平均4 d。诱发因素：酗酒15例，过劳108例，大便干结用力排便112例，腹泻30例，其他24例。血栓部位以截石位、血栓中心统计，1点15例，2点20例，3点45例，4点13例，5点11例，6点5例，7点33例，8点9例，9点22例，10点18例，11点23例，12点5例。痔核3个者155例，大于3个者45例，均疼痛较重，包块较大，药物治疗不能缓解。
, http://www.100md.com
1.2治疗方法侧卧位，病变部位在下方，局部浸润麻醉。在血栓中心部位作一放射状切口，钳夹切口一侧血栓上方的少量皮肤组织，稍提起后外翻。左手食指在皮肤外将血栓顶起，右手用剪刀沿血栓边缘及皮肤组织之间边剥离边切除作一半圆形切口。伴有静脉曲张性外痔者，一并剥离切除。同法在切口的另一侧剥离切除。在切口中央，把基本已被剥离切除的血栓及曲张的外痔静脉丛全部提起，将其全部摘除。多个血栓者，务必将所有血栓全部取尽。选择一侧切口(截石位3、9点)，于内外括约肌间沟处分离出齿线下内外括约肌约1 cm，直视下予以切断。指法扩肛纳两横指为度。将切口处皮肤修剪整齐，对位良好。术后忌辛辣刺激食物，避免剧烈运动，控制24 h不大便。术后第2天晚口服麻仁软胶囊。便后行中药苦黄洗剂(院内制剂)熏洗坐浴，京万红软膏换药。
2结果
200例，其中痊愈150例，肿块完全消失，疼痛消失。显效45例，肿块明显缩小，疼痛明显减轻。有效5例，肿块略有缩小，疼痛稍有减轻。半年后随访，未出现肛门失禁或狭窄病例。肛缘形状规整，无锁孔样畸形。
, 百拇医药
3讨论
血栓性外痔是肛肠科多发病，也是外痔中最常见的一种，本质上就是肛周皮下血肿[1]。好发于肛门两侧，一般只有一个，有时也有两个以上同时发生，甚或多个小血栓同时集合成块。发病原因主要有大便干结，排便时用力过猛、排便时间过长、久坐、肛门部卫生欠佳、内裤粗糙摩擦肛门、混合痔脱垂未及时治疗及还纳等。致肛门静脉破裂，血液在皮下形成圆形或卵圆形血块[2]。表现为局部剧烈的疼痛，并在排便或活动时加重，重者可妨碍行走，患者坐卧不安，活动不便，夜寐不适。病变一般2~3 d后血栓吸收，症状开始缓解，可自愈。
血栓性外痔的治疗应以解除症状、去除病因和减少损伤为原则[2]，如患者就诊时疼痛已明显缓解，则应采用药物治疗。若血栓出现在48 h以内，体积2 cm以上，或出现局部溃疡、痔核破裂持续出血、皮肤紧张、疼痛比较剧烈，以及环状血栓性外痔伴有嵌顿的，当建议手术切除病灶，以免局部感染形成脓肿及肛瘘。传统手术方式为开放式剥离摘除术和挤压术，该术式优点是简单、创伤小、愈合快。缺点是术后疼痛较剧、创缘易再次形成水肿，血栓复发率很高，多发的血凝块不能消除干净，以及部分病例肛缘残存皮赘[3]。究其因不外乎遗留皮瓣较大，分离时包膜破裂未取净或遗留小栓子，或只摘除栓子而未同时剥离曲张的外痔静脉丛。其次，外痔位于齿线下，受脊神经支配，对痛觉极其敏感。局部肿块可反射性引起肛门内括约肌痉挛收缩，阻碍血液及淋巴液的回流，致使渗出物增多。大量的渗出液淤积于松弛的肛门皮肤下，造成肛门水肿，使疼痛加剧，形成“疼痛-括约肌痉挛-血液及淋巴液回流障碍-渗出物淤积水肿-疼痛”的恶性循环。笔者采用了切剥加内括约肌松解术治疗多发性血栓性外痔，将血栓及其同一部位曲张的静脉丛一并剥离切除，手术比较彻底，去除了肿块及再次形成血栓的根源。同时于原术创基底部作内括约肌松解术，不但去除病灶，而且解除肛门括约肌痉挛，扩大肛管直径，减轻肛管高压状态，改善局部血液及淋巴液的回流，可有效地预防术后肛门水肿，从而减轻肛门疼痛，减少复发率。另外，松解肛门内括约肌，还可以有效地预防因术创过多致术后肛管狭窄。
, http://www.100md.com
该术式治疗比较彻底，术后患者满意度高。但术创愈合时间较传统两术式时间长，平均为12 d。对于老年患者，特别是大于60岁的患者，应尽量避免作内括约肌切断术。宜只作血栓处切除剥离术，以免肛门失禁发生。
参考文献
[1]张东铭,痔病[M].北京：人民卫生出版社，2004:101.
[2]胡世杰,张卫,孟荣贵,等.血栓性外痔514例诊治分析[J].现代实用医学,2007,19,(9)：725.
[3]赵谦知,陈太福,吴本春.中西医结合治疗血栓性外痔323临床体会[J].中国医药导报,2009，6(5):158.
【收稿日期】2011-09-21, 百拇医药(仲超祥 胡玉超 江飞 杨杰)
【关键词】血栓性外痔；切剥术；内括约肌松解术
剥离摘除术或挤出术治疗单发性血栓性外痔效果较好，但对于多发性血栓性外痔或痔体较大者往往不彻底、易复发，术后患者较痛。自2006年10月~2010年12月笔者以切剥加内括约肌松解术治疗多发性血栓性外痔200例，取得了满意疗效。
1资料与方法
1.1一般资料本组共200例，男162例，女38例。年龄10~72岁，平均24.25岁。发病1~10 d，平均4 d。诱发因素：酗酒15例，过劳108例，大便干结用力排便112例，腹泻30例，其他24例。血栓部位以截石位、血栓中心统计，1点15例，2点20例，3点45例，4点13例，5点11例，6点5例，7点33例，8点9例，9点22例，10点18例，11点23例，12点5例。痔核3个者155例，大于3个者45例，均疼痛较重，包块较大，药物治疗不能缓解。
, http://www.100md.com
1.2治疗方法侧卧位，病变部位在下方，局部浸润麻醉。在血栓中心部位作一放射状切口，钳夹切口一侧血栓上方的少量皮肤组织，稍提起后外翻。左手食指在皮肤外将血栓顶起，右手用剪刀沿血栓边缘及皮肤组织之间边剥离边切除作一半圆形切口。伴有静脉曲张性外痔者，一并剥离切除。同法在切口的另一侧剥离切除。在切口中央，把基本已被剥离切除的血栓及曲张的外痔静脉丛全部提起，将其全部摘除。多个血栓者，务必将所有血栓全部取尽。选择一侧切口(截石位3、9点)，于内外括约肌间沟处分离出齿线下内外括约肌约1 cm，直视下予以切断。指法扩肛纳两横指为度。将切口处皮肤修剪整齐，对位良好。术后忌辛辣刺激食物，避免剧烈运动，控制24 h不大便。术后第2天晚口服麻仁软胶囊。便后行中药苦黄洗剂(院内制剂)熏洗坐浴，京万红软膏换药。
2结果
200例，其中痊愈150例，肿块完全消失，疼痛消失。显效45例，肿块明显缩小，疼痛明显减轻。有效5例，肿块略有缩小，疼痛稍有减轻。半年后随访，未出现肛门失禁或狭窄病例。肛缘形状规整，无锁孔样畸形。
, 百拇医药
3讨论
血栓性外痔是肛肠科多发病，也是外痔中最常见的一种，本质上就是肛周皮下血肿[1]。好发于肛门两侧，一般只有一个，有时也有两个以上同时发生，甚或多个小血栓同时集合成块。发病原因主要有大便干结，排便时用力过猛、排便时间过长、久坐、肛门部卫生欠佳、内裤粗糙摩擦肛门、混合痔脱垂未及时治疗及还纳等。致肛门静脉破裂，血液在皮下形成圆形或卵圆形血块[2]。表现为局部剧烈的疼痛，并在排便或活动时加重，重者可妨碍行走，患者坐卧不安，活动不便，夜寐不适。病变一般2~3 d后血栓吸收，症状开始缓解，可自愈。
血栓性外痔的治疗应以解除症状、去除病因和减少损伤为原则[2]，如患者就诊时疼痛已明显缓解，则应采用药物治疗。若血栓出现在48 h以内，体积2 cm以上，或出现局部溃疡、痔核破裂持续出血、皮肤紧张、疼痛比较剧烈，以及环状血栓性外痔伴有嵌顿的，当建议手术切除病灶，以免局部感染形成脓肿及肛瘘。传统手术方式为开放式剥离摘除术和挤压术，该术式优点是简单、创伤小、愈合快。缺点是术后疼痛较剧、创缘易再次形成水肿，血栓复发率很高，多发的血凝块不能消除干净，以及部分病例肛缘残存皮赘[3]。究其因不外乎遗留皮瓣较大，分离时包膜破裂未取净或遗留小栓子，或只摘除栓子而未同时剥离曲张的外痔静脉丛。其次，外痔位于齿线下，受脊神经支配，对痛觉极其敏感。局部肿块可反射性引起肛门内括约肌痉挛收缩，阻碍血液及淋巴液的回流，致使渗出物增多。大量的渗出液淤积于松弛的肛门皮肤下，造成肛门水肿，使疼痛加剧，形成“疼痛-括约肌痉挛-血液及淋巴液回流障碍-渗出物淤积水肿-疼痛”的恶性循环。笔者采用了切剥加内括约肌松解术治疗多发性血栓性外痔，将血栓及其同一部位曲张的静脉丛一并剥离切除，手术比较彻底，去除了肿块及再次形成血栓的根源。同时于原术创基底部作内括约肌松解术，不但去除病灶，而且解除肛门括约肌痉挛，扩大肛管直径，减轻肛管高压状态，改善局部血液及淋巴液的回流，可有效地预防术后肛门水肿，从而减轻肛门疼痛，减少复发率。另外，松解肛门内括约肌，还可以有效地预防因术创过多致术后肛管狭窄。
, http://www.100md.com
该术式治疗比较彻底，术后患者满意度高。但术创愈合时间较传统两术式时间长，平均为12 d。对于老年患者，特别是大于60岁的患者，应尽量避免作内括约肌切断术。宜只作血栓处切除剥离术，以免肛门失禁发生。
参考文献
[1]张东铭,痔病[M].北京：人民卫生出版社，2004:101.
[2]胡世杰,张卫,孟荣贵,等.血栓性外痔514例诊治分析[J].现代实用医学,2007,19,(9)：725.
[3]赵谦知,陈太福,吴本春.中西医结合治疗血栓性外痔323临床体会[J].中国医药导报,2009，6(5):158.
【收稿日期】2011-09-21, 百拇医药(仲超祥 胡玉超 江飞 杨杰)