呼吸机的撤离(2)
8新型通气模式
NAVA是通过膈肌电活动控制通气辅助的一种新型通气模式，呼吸中枢发放冲动并通过膈神经传导至膈肌产生吸气，监测到的膈肌电兴奋即为EAdi。NAVA通过EAdi触发呼吸机送气，当EAdi增加时NAVA即开始提供压力支持。触发后NAVA根据EAdi强度成比例的提供压力支持，直至EAdi下降，压力支持也随之终止,NAVA在有效减缓呼吸负荷的同时并不抑制膈肌的活动，在提供同步压力支持的同时避免过高的潮气量及气道的压力，从而有效限制了VILI及呼吸机相关膈肌功能不全的发生，避免了机械通气时间的延长[6]。
PAV能更好地适应患者通气需求的变化。PSV及PAV通气需求增加时，PSV通气患者呼吸肌做功明显高于PAV通气，但PSV模式通气量明显下降，主要通过增加呼吸频率来保证分钟通气量，而PAV模式通气量下降及呼吸频率增加不明显。理论上PAV应该优于SIMV及PSV的一种撤机模式，但仍需要随机对照试验的证实。Smart care是一种由计算机控制的自动化撤机系统。呼吸机可通过监测的潮气量、自主呼吸频率，呼气末二氧化碳分压水平自动尝试降低压力支持水平，直至压力支持水平降低到一定程度后患者呼吸仍稳定，呼吸机自动提示临床医师考虑撤机，Smart care可能是一种更有效且安全的撤机方式，值得注意的是，Smart care撤机过程仅依靠监测的呼吸参数来指导撤机，对患者其他脏器及全身情况缺乏全面的判断。因此，即使呼吸机提示撤机，最后是否撤机的决定也应由临床医师结合患者其他情况做出综合判断[4]。
, 百拇医药
9讨论
撤离呼吸机和拔管是ICU的重要工作之一，ICU中的患者病情复杂，处于危重状态，常合并MODS，并发症多，况且长时间机械通气，又增加许多不确定因素，而且脱机参数只是一个静态标准，只是在休息状态下评价患者心血管储备。常常忽视机械通气与心肺相互作用，对自主呼吸运动负荷了解不全，获得性肌无力尤其是与机械通气相关的肌无力认识不够。认真分析撤机困难原因，动态个体化脱机就显得非常重要，对于拔管问题，意识、精神状态、咳痰能力和分泌物的量等仍是决定拔管成功的重要因素。撤离呼吸机时，应加强对患者定期筛查,对导致呼吸衰竭原发病或诱因治疗；改善并维护患者的重要脏器功能；控制感染，水电解质平衡紊乱等并发症；加强营养代谢支持；加强与患者的沟通，使患者理解撤离呼吸机过程，消除影响心理因素，充分细致地进行撤机前的准备工作，积极为撤离呼吸机创造条，如果撤机失败，应用NPPV进行序贯治疗。
有创-无创通气密切结合，给各类呼吸衰竭救治增添了新的手段，在治疗中发挥越来越重要的作用,而且取得了良好的疗效，提高了抢救成功率[7，8]。在无创通气技术的使用中，密切监测患者生命体征，呼吸、心率、血压、神志状态，血气分析，经皮氧饱和度，经皮CO2，并监测患者是否有矛盾运动，是否人机对抗[9]。对一些拔管后再次发生呼吸衰竭，以及撤机后困难患者拔管后应用NPPV，可扩张陷闭肺泡，增加呼气末肺容量，改善肺的顺应性。增加气道直径，降低气道阻力，减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌的疲劳，降低氧耗量，上述因素综合作用，使PaO2迅速升高。可以明显改善呼吸困难症状和气体交换，避免再插管[10]。
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对心源性肺水肿，心功能不良患者，NPPV可增加胸内压，减少左室跨壁压即减轻左心室后负荷，增加心输出量，使舒张期容积缩小，心肌壁张力下降，有助于冠状血管的供血。由于NPPV一般采用自主呼吸模式，在治疗过程中可充分发挥自主呼吸的调节作用，不容易引起静脉回流量的减少，保证适当容量负荷。NPPV减少呼吸肌做功，呼吸肌氧耗量减少，减轻心脏的负担，改善低氧血症，间接增加心肌的供氧量，从而改善心功能[11，12]。
机械通气的发展和呼吸病理生理学的研究，以及呼吸机的微机化互相促进，使呼吸机更好的适应患者的病理生理变化。对机械通气基础理论与实践的研究，促进了其临床应用水平。机械通气与血流动力学相互影响的研究，促进了对困难脱机的理解和救治方法的改进[13]，缩短了带机时间，减少了呼吸机相关肺炎的发生，提高了机械通气患者抢救的成功率。目前新的通气模式及监测开创了机械通气应用的新领域，了解每一种新的呼吸机模式及作用原理，认识机械通气治疗的复杂性、临床效果及其局限性，关注机械通气发展趋势，掌握好机械通气有创-无创应用指征，随着新的通气技术进展和对病理生理学基础理论认识，必将改善预后，最大限度的减少机械通气的负面影响，提高脱机的成功率。
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参考文献
[1]刘大为，邱海波.重症医学--2010[M].北京：人民卫生出版社，2010：154-155.
[2]刘大为,实用重症医学[M].北京：人民卫生出版，2010:276.
[3]周建新，席修明.机械通气与呼吸治疗[M].北京：人民卫生出版社，2007:323-326.
[4]邱海波.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社,2007:305-312.
[5]刘大为,邱海波.重症医学--2011[M].北京：人民卫生出版社，2011：143-145，147-148.
[6]刘大为，邱海波.重症医学--2010[M].北京：人民卫生出版社，2010：157-158，168-170，184-185.
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7]张波,俞梦孙.无创正压通气技术[J].国外医学呼吸系统分册,2003,23(5):232-233.
[8]曹志新,王辰.无创通气在有创-无创序贯通气中的应用[J].国外医学呼吸系统分册,2003,23(5):228-229.
[9]王广发.无创正压通气的临床监测[J].国外医学呼吸系统分册,2003,23(5):230-231.
[10]李坚,杨玉.无创正压通气救治急性呼吸衰竭的临床应用进展[J].国外医学呼吸系统分册,2003,23(5):259-290.
[11]连宁芳.无创正压通气治疗急性心源性肺水肿[J].国外医学呼吸系统分册,2003,23(5):274-245.
[12]王金祥,王辰.慢性充血性心力衰竭的无创正压通气治疗[J].国外医学呼吸系统分册,2003,23(5):276-277.
[13]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版，2010：118.
【收稿日期】2011-09-06, 百拇医药(李宝山 王辉)
NAVA是通过膈肌电活动控制通气辅助的一种新型通气模式，呼吸中枢发放冲动并通过膈神经传导至膈肌产生吸气，监测到的膈肌电兴奋即为EAdi。NAVA通过EAdi触发呼吸机送气，当EAdi增加时NAVA即开始提供压力支持。触发后NAVA根据EAdi强度成比例的提供压力支持，直至EAdi下降，压力支持也随之终止,NAVA在有效减缓呼吸负荷的同时并不抑制膈肌的活动，在提供同步压力支持的同时避免过高的潮气量及气道的压力，从而有效限制了VILI及呼吸机相关膈肌功能不全的发生，避免了机械通气时间的延长[6]。
PAV能更好地适应患者通气需求的变化。PSV及PAV通气需求增加时，PSV通气患者呼吸肌做功明显高于PAV通气，但PSV模式通气量明显下降，主要通过增加呼吸频率来保证分钟通气量，而PAV模式通气量下降及呼吸频率增加不明显。理论上PAV应该优于SIMV及PSV的一种撤机模式，但仍需要随机对照试验的证实。Smart care是一种由计算机控制的自动化撤机系统。呼吸机可通过监测的潮气量、自主呼吸频率，呼气末二氧化碳分压水平自动尝试降低压力支持水平，直至压力支持水平降低到一定程度后患者呼吸仍稳定，呼吸机自动提示临床医师考虑撤机，Smart care可能是一种更有效且安全的撤机方式，值得注意的是，Smart care撤机过程仅依靠监测的呼吸参数来指导撤机，对患者其他脏器及全身情况缺乏全面的判断。因此，即使呼吸机提示撤机，最后是否撤机的决定也应由临床医师结合患者其他情况做出综合判断[4]。
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9讨论
撤离呼吸机和拔管是ICU的重要工作之一，ICU中的患者病情复杂，处于危重状态，常合并MODS，并发症多，况且长时间机械通气，又增加许多不确定因素，而且脱机参数只是一个静态标准，只是在休息状态下评价患者心血管储备。常常忽视机械通气与心肺相互作用，对自主呼吸运动负荷了解不全，获得性肌无力尤其是与机械通气相关的肌无力认识不够。认真分析撤机困难原因，动态个体化脱机就显得非常重要，对于拔管问题，意识、精神状态、咳痰能力和分泌物的量等仍是决定拔管成功的重要因素。撤离呼吸机时，应加强对患者定期筛查,对导致呼吸衰竭原发病或诱因治疗；改善并维护患者的重要脏器功能；控制感染，水电解质平衡紊乱等并发症；加强营养代谢支持；加强与患者的沟通，使患者理解撤离呼吸机过程，消除影响心理因素，充分细致地进行撤机前的准备工作，积极为撤离呼吸机创造条，如果撤机失败，应用NPPV进行序贯治疗。
有创-无创通气密切结合，给各类呼吸衰竭救治增添了新的手段，在治疗中发挥越来越重要的作用,而且取得了良好的疗效，提高了抢救成功率[7，8]。在无创通气技术的使用中，密切监测患者生命体征，呼吸、心率、血压、神志状态，血气分析，经皮氧饱和度，经皮CO2，并监测患者是否有矛盾运动，是否人机对抗[9]。对一些拔管后再次发生呼吸衰竭，以及撤机后困难患者拔管后应用NPPV，可扩张陷闭肺泡，增加呼气末肺容量，改善肺的顺应性。增加气道直径，降低气道阻力，减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌的疲劳，降低氧耗量，上述因素综合作用，使PaO2迅速升高。可以明显改善呼吸困难症状和气体交换，避免再插管[10]。
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对心源性肺水肿，心功能不良患者，NPPV可增加胸内压，减少左室跨壁压即减轻左心室后负荷，增加心输出量，使舒张期容积缩小，心肌壁张力下降，有助于冠状血管的供血。由于NPPV一般采用自主呼吸模式，在治疗过程中可充分发挥自主呼吸的调节作用，不容易引起静脉回流量的减少，保证适当容量负荷。NPPV减少呼吸肌做功，呼吸肌氧耗量减少，减轻心脏的负担，改善低氧血症，间接增加心肌的供氧量，从而改善心功能[11，12]。
机械通气的发展和呼吸病理生理学的研究，以及呼吸机的微机化互相促进，使呼吸机更好的适应患者的病理生理变化。对机械通气基础理论与实践的研究，促进了其临床应用水平。机械通气与血流动力学相互影响的研究，促进了对困难脱机的理解和救治方法的改进[13]，缩短了带机时间，减少了呼吸机相关肺炎的发生，提高了机械通气患者抢救的成功率。目前新的通气模式及监测开创了机械通气应用的新领域，了解每一种新的呼吸机模式及作用原理，认识机械通气治疗的复杂性、临床效果及其局限性，关注机械通气发展趋势，掌握好机械通气有创-无创应用指征，随着新的通气技术进展和对病理生理学基础理论认识，必将改善预后，最大限度的减少机械通气的负面影响，提高脱机的成功率。
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[12]王金祥,王辰.慢性充血性心力衰竭的无创正压通气治疗[J].国外医学呼吸系统分册,2003,23(5):276-277.
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【收稿日期】2011-09-06, 百拇医药(李宝山 王辉)