呼吸机的撤离(1)
【摘要】机械通气是危重病患者的重要救治技术之一。已经明确撤机失败根本原因是呼吸肌力与呼吸负荷的不平衡。重视机械通气与心脏功能的相互作用，预防获得性肌无力，尤其是与机械通气相关的肌无力，控制原发病，对患者其他脏器及气道保护能力等全身情况评估和治疗，可以降低脱机失败和再插管率。新的通气模式及监测的开创，机械通气有创、无创的应用，认识机械通气治疗的复杂性，正确评价临床效果及其局限性。总之，合适的脱机方法，适时动态个体化脱机，能缩短机械通气时间，减少其并发症，提高脱机的成功率。
【关键词】呼吸机；撤离
机械通气是危重病患者的重要救治手段，有助于支持肺泡通气、改善氧合、降低患者呼吸功。而过早的撤离呼吸机造成撤离呼吸机失败，撤离呼吸机危象，窒息、心律失常、严重通气不足，甚至心肺复苏,过迟可能引起呼吸机相关肺炎及呼吸机依赖等并发症，适时脱离呼吸机，既防止机械通气不适当延长，又减少或避免脱机失败，是临床治疗面临的重要挑战。探讨合适的脱机方法以降低脱机失败和再插管率，一直是机械通气临床和试验研究的重要方向。美国胸科医师学会、美国危重病学会及美国呼吸治疗联合会提出并制定的撤机方案是目前脱机的常用标准，被广泛应用于临床[1]。该方案的实施分为脱机条件的评估、SBT和气管插管的拔除。该撤机方案有客观的标准进行衡量，并指导脱机的每个过程，有助于避免仅依据临床医师的经验和判断进行脱机的武断性，有利于把握脱机时机，缩短机械通气时间及减少其并发症。尽管如此，仍有12%～25%的患者拔管失败，需要再插管和机械通气，导致患者死亡的危险性和住院费用明显上升，撤机一直是临床面临的重大难题。
, 百拇医药
1目前临床上用于评估撤机的指标
指标众多,机械指标：每分通气量、最大吸气压、肺活量、f/VT、呼吸功、压力时间指数；整合指标：CROP指数、撤机指数，这些参数对预测成功停机的敏感性和特异性都较差，目前没有一个参数可以预测停机[2]。其中浅快指数f/VT小于105是预测撤机成功的较好的单一指标，该参数敏感度良好(92%)，而特异性较差(22%)，由于浅快指数易于在床边实施，不需要特殊监测设备，常用于对自主呼吸实验(SBT)的判断[3],但目前研究显示没有任何指标显示出比较高的撤机预测准确性,其原因可能是，目前应用于指导撤机的指标，均未能直接的反应呼吸中枢驱动，呼吸肌收缩与呼吸负荷之间的平衡关系[1]。
2影响脱机的因素
明确机械通气患者脱机失败的原因，是逆转呼吸功能障碍及成功脱机的关键，呼吸肌收缩能力与呼吸负荷之间的矛盾，是决定患者是否能够成功撤机的主要因素。呼吸中枢的兴奋性冲动降低、呼吸肌本身的做功能力下降等导致呼吸肌做功能力下降，而气道阻力增加、肺及胸廓顺应性降低及内源性呼气末正压(PEEP)增加，以及附加功明显增加是导致呼吸负荷增加的常见原因。(1)呼吸系统本身因素导致的呼吸负荷增加，气道阻力增加、肺及胸廓顺应性降低及内源性呼气末正压(PEEP)，可明显增加呼吸功。积极治疗原发性肺损害，改善肺的机械特征是十分重要的。(2)气管插管或气管切开管及连接管的阻力过高，气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均明显增加阻力，这一点需引起临床重视。(3)呼吸功及持续气道内正压(CPAP)系统的阻力过高。呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低，但管理不当引起管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力明显增加。加强呼吸机管理、使用高流量CPAP系统可减少器械阻力[4]。
, http://www.100md.com
3机械通气与心功能的相互作用
近年来，机械通气与心脏功能的相互作用日渐受到重视，以心功能为导向的机械通气策略被人们关注。心功能不全和休克时，心排出量降低，使氧输送减少，从而降低呼吸肌的血供和氧供量，导致呼吸肌做功能力下降；另一方面，左心衰、肺水肿引起肺顺应性降低、气道阻力增加，导致呼吸功明显增加，均影响脱机。心肺相互作用产生的基础是呼吸时胸腔压力以及肺容积的变化对静脉回流及心脏射血功能的影响。正压通气时，由于胸腔压力上升，使体循环平均充盈压与右心房压之差减小，导致静脉回流减少，因此右心前负荷降低。正压通气对右心后负荷的综合效应就是在功能残气量时肺循环阻力最低，随着肺容积的进一步增大，肺循环阻力逐渐上升，右心室后负荷增大。而对于左心而言，吸气早期由于跨肺压增加，使更多肺静脉血液回流，以及胸腔压力增加导致左心室的前负荷增加，后负荷下降，射血增加。肺动脉导管通过测量右心室射血分数可以间接评价右心功能，这种方法有一定局限性，不能单纯以呼吸力学参数及氧合为目标，心脏超声被认为是目前评价右心功能准确且方便的手段[5]。四腔切面上的右心室横径大小，观察收缩晚期室间隔是否向左心室运动，根据三尖瓣反流估测肺动脉压。正压通气转为自主呼吸时心血管反应影响撤离呼吸机，此时静脉回心血量至右心室增加，因心室相互作用，室间隔左移，由吸气负向波增大，使左心室后负荷增加，左室功能不全加重。因此，在脱机时要稳定血流动力学，调整血容量，降低肺动脉高压，纠正心功能，改善周围组织的灌注。
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4重症患者获得性肌无力(ICU-AW)带来的后果近年来已逐渐被认识
重症患者获得性肌无力(ICU-AW)是导致长时间机械通气、脱机困难、拔管后反复呼吸衰竭，导致患者死亡和长时间患病的主要原因。患者获得性肌无力及多发性神经病变发病率达58%，在全身性感染的患者中，上述病变的发病率更可高达50%～100%，因此，ICU-AW是临床很常见的并发症。疾病的严重度、SIRS是ICU-AW发生的重要因素，但炎症介质的水平不能提示ICU-AW的发生。很多药物可并发ICU-AW，大多是神经肌肉阻断剂和皮质激素。卧床休息或制动是机械负荷丧失导致肌无力的重要因素，这种影响可以通过早期的活动而减轻。在重症医学领域，获得性肌无力尤其是与机械通气相关的肌无力，在疾病严重时、全身性感染等多种因素可能促进其产生，临床上应采取适当的方法进行评估和预防[5]。
5呼吸负荷实验为提高患者脱机成功率指出了新的探索方向和策略
, http://www.100md.com 呼吸负荷DSA试验时增加了脱机期间的解剖无效腔量，肋间肌收缩发生早，临床易于观察，一旦出现肋间肌收缩即结束呼吸负荷DSA试验，重新机械通气，呼吸负荷试验是近来提出的一种评估患者呼吸肌肌力储备的新方法，一定程度上弥补了目前所有脱机方案的局限性[1]，为提高患者脱机成功率指出了新的探索方向和策略。但合适的呼吸负荷试验无效腔量、方法的实用性和科学性等仍有待进一步探讨和明确。
6膈肌的功能对于患者能否顺利撤离呼吸机至关重要
膈肌的功能对于患者能否顺利撤离呼吸机至关重要，某些疾病亦可导致膈肌功能障碍，如各种慢性肺疾病、神经肌肉病等。在这种情况下，膈肌力量和耐力均下降，因而肺通气不足，在运动或基础疾病急性加重时尤为明显。监测膈肌功能，研究治疗对策有利于机械通气的应用和撤离。虽然呼吸力学、放射学、影像学、神经电生理等监测手段被应用于膈肌功能的监测，但目前仍没有一个监测手段能够作为评估膈肌功能的金标准[6]。因此，多种监测手段的综合应用结合患者的临床体征，有助于更准确地评估患者的膈肌功能。
7床旁膈肌电活动指导撤机的研究尚处于起步阶段
近年来，随着呼吸监测技术的不断进步，床旁膈肌电活动(diaphragm electrical activity,EAdi)监测开始应用于临床。EAdi可以更直接反应呼吸中枢对膈肌的呼吸驱动，NMC和NVC分别反应了膈肌的收缩效能和通气效能，是呼吸中枢驱动膈肌收缩与患者呼吸负荷的综合反映，NMS反映呼吸肌收缩的持久性及耐力，这些参数对撤机均有良好的指导价值。床旁EAdi及其相关的膈肌功能监测为撤机的评估开创了崭新的思路。EAdi及其相关膈肌功能指标指导撤机的研究尚处于起步阶段，必须认识到撤机过程的复杂性及单个参数预测撤机的局限性，更深入地研究各参数之间的关系及其在撤机评估中的联合应用[6]。, http://www.100md.com(李宝山 王辉)
【关键词】呼吸机；撤离
机械通气是危重病患者的重要救治手段，有助于支持肺泡通气、改善氧合、降低患者呼吸功。而过早的撤离呼吸机造成撤离呼吸机失败，撤离呼吸机危象，窒息、心律失常、严重通气不足，甚至心肺复苏,过迟可能引起呼吸机相关肺炎及呼吸机依赖等并发症，适时脱离呼吸机，既防止机械通气不适当延长，又减少或避免脱机失败，是临床治疗面临的重要挑战。探讨合适的脱机方法以降低脱机失败和再插管率，一直是机械通气临床和试验研究的重要方向。美国胸科医师学会、美国危重病学会及美国呼吸治疗联合会提出并制定的撤机方案是目前脱机的常用标准，被广泛应用于临床[1]。该方案的实施分为脱机条件的评估、SBT和气管插管的拔除。该撤机方案有客观的标准进行衡量，并指导脱机的每个过程，有助于避免仅依据临床医师的经验和判断进行脱机的武断性，有利于把握脱机时机，缩短机械通气时间及减少其并发症。尽管如此，仍有12%～25%的患者拔管失败，需要再插管和机械通气，导致患者死亡的危险性和住院费用明显上升，撤机一直是临床面临的重大难题。
, 百拇医药
1目前临床上用于评估撤机的指标
指标众多,机械指标：每分通气量、最大吸气压、肺活量、f/VT、呼吸功、压力时间指数；整合指标：CROP指数、撤机指数，这些参数对预测成功停机的敏感性和特异性都较差，目前没有一个参数可以预测停机[2]。其中浅快指数f/VT小于105是预测撤机成功的较好的单一指标，该参数敏感度良好(92%)，而特异性较差(22%)，由于浅快指数易于在床边实施，不需要特殊监测设备，常用于对自主呼吸实验(SBT)的判断[3],但目前研究显示没有任何指标显示出比较高的撤机预测准确性,其原因可能是，目前应用于指导撤机的指标，均未能直接的反应呼吸中枢驱动，呼吸肌收缩与呼吸负荷之间的平衡关系[1]。
2影响脱机的因素
明确机械通气患者脱机失败的原因，是逆转呼吸功能障碍及成功脱机的关键，呼吸肌收缩能力与呼吸负荷之间的矛盾，是决定患者是否能够成功撤机的主要因素。呼吸中枢的兴奋性冲动降低、呼吸肌本身的做功能力下降等导致呼吸肌做功能力下降，而气道阻力增加、肺及胸廓顺应性降低及内源性呼气末正压(PEEP)增加，以及附加功明显增加是导致呼吸负荷增加的常见原因。(1)呼吸系统本身因素导致的呼吸负荷增加，气道阻力增加、肺及胸廓顺应性降低及内源性呼气末正压(PEEP)，可明显增加呼吸功。积极治疗原发性肺损害，改善肺的机械特征是十分重要的。(2)气管插管或气管切开管及连接管的阻力过高，气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均明显增加阻力，这一点需引起临床重视。(3)呼吸功及持续气道内正压(CPAP)系统的阻力过高。呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低，但管理不当引起管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力明显增加。加强呼吸机管理、使用高流量CPAP系统可减少器械阻力[4]。
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3机械通气与心功能的相互作用
近年来，机械通气与心脏功能的相互作用日渐受到重视，以心功能为导向的机械通气策略被人们关注。心功能不全和休克时，心排出量降低，使氧输送减少，从而降低呼吸肌的血供和氧供量，导致呼吸肌做功能力下降；另一方面，左心衰、肺水肿引起肺顺应性降低、气道阻力增加，导致呼吸功明显增加，均影响脱机。心肺相互作用产生的基础是呼吸时胸腔压力以及肺容积的变化对静脉回流及心脏射血功能的影响。正压通气时，由于胸腔压力上升，使体循环平均充盈压与右心房压之差减小，导致静脉回流减少，因此右心前负荷降低。正压通气对右心后负荷的综合效应就是在功能残气量时肺循环阻力最低，随着肺容积的进一步增大，肺循环阻力逐渐上升，右心室后负荷增大。而对于左心而言，吸气早期由于跨肺压增加，使更多肺静脉血液回流，以及胸腔压力增加导致左心室的前负荷增加，后负荷下降，射血增加。肺动脉导管通过测量右心室射血分数可以间接评价右心功能，这种方法有一定局限性，不能单纯以呼吸力学参数及氧合为目标，心脏超声被认为是目前评价右心功能准确且方便的手段[5]。四腔切面上的右心室横径大小，观察收缩晚期室间隔是否向左心室运动，根据三尖瓣反流估测肺动脉压。正压通气转为自主呼吸时心血管反应影响撤离呼吸机，此时静脉回心血量至右心室增加，因心室相互作用，室间隔左移，由吸气负向波增大，使左心室后负荷增加，左室功能不全加重。因此，在脱机时要稳定血流动力学，调整血容量，降低肺动脉高压，纠正心功能，改善周围组织的灌注。
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4重症患者获得性肌无力(ICU-AW)带来的后果近年来已逐渐被认识
重症患者获得性肌无力(ICU-AW)是导致长时间机械通气、脱机困难、拔管后反复呼吸衰竭，导致患者死亡和长时间患病的主要原因。患者获得性肌无力及多发性神经病变发病率达58%，在全身性感染的患者中，上述病变的发病率更可高达50%～100%，因此，ICU-AW是临床很常见的并发症。疾病的严重度、SIRS是ICU-AW发生的重要因素，但炎症介质的水平不能提示ICU-AW的发生。很多药物可并发ICU-AW，大多是神经肌肉阻断剂和皮质激素。卧床休息或制动是机械负荷丧失导致肌无力的重要因素，这种影响可以通过早期的活动而减轻。在重症医学领域，获得性肌无力尤其是与机械通气相关的肌无力，在疾病严重时、全身性感染等多种因素可能促进其产生，临床上应采取适当的方法进行评估和预防[5]。
5呼吸负荷实验为提高患者脱机成功率指出了新的探索方向和策略
, http://www.100md.com 呼吸负荷DSA试验时增加了脱机期间的解剖无效腔量，肋间肌收缩发生早，临床易于观察，一旦出现肋间肌收缩即结束呼吸负荷DSA试验，重新机械通气，呼吸负荷试验是近来提出的一种评估患者呼吸肌肌力储备的新方法，一定程度上弥补了目前所有脱机方案的局限性[1]，为提高患者脱机成功率指出了新的探索方向和策略。但合适的呼吸负荷试验无效腔量、方法的实用性和科学性等仍有待进一步探讨和明确。
6膈肌的功能对于患者能否顺利撤离呼吸机至关重要
膈肌的功能对于患者能否顺利撤离呼吸机至关重要，某些疾病亦可导致膈肌功能障碍，如各种慢性肺疾病、神经肌肉病等。在这种情况下，膈肌力量和耐力均下降，因而肺通气不足，在运动或基础疾病急性加重时尤为明显。监测膈肌功能，研究治疗对策有利于机械通气的应用和撤离。虽然呼吸力学、放射学、影像学、神经电生理等监测手段被应用于膈肌功能的监测，但目前仍没有一个监测手段能够作为评估膈肌功能的金标准[6]。因此，多种监测手段的综合应用结合患者的临床体征，有助于更准确地评估患者的膈肌功能。
7床旁膈肌电活动指导撤机的研究尚处于起步阶段
近年来，随着呼吸监测技术的不断进步，床旁膈肌电活动(diaphragm electrical activity,EAdi)监测开始应用于临床。EAdi可以更直接反应呼吸中枢对膈肌的呼吸驱动，NMC和NVC分别反应了膈肌的收缩效能和通气效能，是呼吸中枢驱动膈肌收缩与患者呼吸负荷的综合反映，NMS反映呼吸肌收缩的持久性及耐力，这些参数对撤机均有良好的指导价值。床旁EAdi及其相关的膈肌功能监测为撤机的评估开创了崭新的思路。EAdi及其相关膈肌功能指标指导撤机的研究尚处于起步阶段，必须认识到撤机过程的复杂性及单个参数预测撤机的局限性，更深入地研究各参数之间的关系及其在撤机评估中的联合应用[6]。, http://www.100md.com(李宝山 王辉)