改良式B-Lynch缝合术在剖宫产宫缩乏力性产后出血的应用
【摘要】目的探讨改良式B-Lynch缝合术在治疗剖宫产宫缩乏力性产后出血的应用价值。方法回顾性分析笔者所在医院2008年1月～2011年2月21例剖宫产时宫缩乏力性产后出血病例采用改良式B-Lynch缝合术方法及效果。结果21例治疗后宫缩好转，止血效果满意，无晚期产后出血，预防和治疗产后出血效果较好，成功保留子宫，术后无任何并发症发生。结论改良式B-Lynch缝合术操作简单安全，止血迅速可靠，尤其是在剖宫产时宫缩乏力性产后出血时效果确切，具有保留子宫等优点，是治疗产后出血行之有效的止血方法。
【关键词】剖宫产；宫缩乏力；产后出血；改良式B-Lynch缝合术
产后出血是产科常见的并发症，是全世界孕产妇死亡最主要的原因[1]。剖宫产是产科最常见的手术，是解决难产与产科并发症最主要的手段，随着剖宫产率的明显上升，剖宫产产后出血明显高于阴道分娩者，而剖宫产产后出血主要发生在剖宫产术中，且70%～80%出血为宫缩乏力所致[2]，因此，及时有效的处理宫缩乏力性产后出血，对抢救产妇的生命且保留其生育能力，是产科工作者必须面临和解决的问题。笔者所在医院采用改良式B-Lynch缝合术，在治疗和预防剖宫产时宫缩乏力性产后出血时取得满意效果，明显提高了产科质量，现报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料2008年1月～2011年2月共21例患者在剖宫产时宫缩乏力，采用了改良式B-Lynch缝合术，其中初产妇15例，经产妇6例；年龄20～39岁；孕周36～40周，其中双胎妊娠2例，巨大儿4例，瘢痕子宫2例，前置胎盘(部分性)2例，妊娠期高血压疾病3例，产程延长或停滞者7例，臀位1例；所有病例均无血液系统疾病，无子宫及附件合并症；出血量500～600 ml 3例，600～1000 ml 12例，1000～1500 ml 5例，1500～2000 ml 1例。
1.2临床表现均表现为胎盘娩出后子宫收缩乏力，宫腔大，呈“软袋”状改变，21例宫缩乏力性产后出血患者均使用缩宫素宫体及静脉注射，按摩子宫，热盐水纱布热敷子宫，出血部位“8”字缝合，肛门塞入米索前列醇片，同时静脉加压，输液、输血处理等，上述处理后无效，实施改良式B-Lynch缝合术。
1.3手术方式麻醉同剖宫产术，手术前将子宫托出腹腔，双手挤压宫体，观察出血情况，挤压后出血量明显减少，表明成功可能性大。下推膀胱腹膜反折，进一步暴露子宫下段，先快速缝合子宫切口后，再选用1-0号可吸收线，先从子宫切口下缘右侧1/3交界处2～3 cm处进针，穿透子宫下段全层，从子宫后壁相对应位置穿出，在后壁宫体垂直褥式缝合2～3针，至宫底距宫角约3～4 cm处，并绕向前壁体部垂直褥式缝合2～3针，最后在切口上缘距缝线边缘约2～3 cm处出针；再用另一根1-0可吸收缝线照上述方法缝合左半部；助手双手宫体加压，小心、渐进、对称拉紧缝线，两根缝线首尾相接，打结于下段切口的下方，使宫体缩小，呈纵向压缩状，将子宫放入腹腔，观察10～15 min，必要时延长观察时间。确认子宫色泽转为红润，收缩变硬，阴道流血渐止，生命体征平稳，方可关腹。
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1.4疗效评定标准(1)有效：阴道流血量≤50 ml/h，子宫收缩好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常；(2)无效：阴道流血量>50 ml/h，子宫收缩不良或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制，生命体征恶化，尿量<30 ml/h，或无尿[3]。
2结果
21例宫缩乏力性产后出血，经改良式B-Lynch缝合术后均有效，出血均逐渐停止，缝合时间2～6 min，其中18例接受输血400～1200 ml治疗，无一例出现循环不良或再出血而再次手术，保留子宫，术后均哺乳。产褥期随访未出现晚期产后出血及感染、腹痛、肠梗阻等并发症，月经恢复3～9个月。
3讨论
3.1宫缩乏力性产后出血的原因产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量超过500 ml者[4]，是导致孕产妇死亡的主要原因。宫缩乏力主要原因：(1)产妇平素体质衰弱、全身状况差、精神过度紧张，多产史，产程过长；(2)麻醉使子宫肌肉过度松弛；(3)子宫对缩宫素敏感性差；(4)前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能(5)妊娠并发症如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等导致子宫肌纤维过度伸展，肌纤维收缩力下降，影响子宫正常收缩；(6)子宫功能异常或解剖畸形。
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3.2改良式B-Lynch缝合术止血机制正常情况下，胎盘娩出后，宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，交织于子宫肌纤维间的血管被压迫而止血，开放血窦闭合。宫缩乏力时则使裸露于宫腔的血管残端出血不止和难以控制。改良式B-Lynch缝合术在子宫前后壁缝线加压，使子宫容积迅速缩小，压迫肌层血管和缩小剥离面，机械性纵向挤压，使子宫壁弓状血管有效被挤压，刺激子宫收缩，而进一步压迫血窦，使血窦闭合持续止血。
3.3适应证剖宫产术中胎盘娩出后出现宫缩乏力性产后出血，采取按摩子宫，使用缩宫剂等保守治疗无效者，双手挤压子宫，出血减少者均可使用改良式B-Lynch缝合术，子宫呈“软袋”状，有出血倾向的亦可采用，对于重型胎盘早剥、子宫卒中造成的出血，考虑挤压时造成凝血因子入血，诱发或加重DIC发生，不适宜此术式。
3.4术中操作注意事项(1)术者站在患者右侧。(2)操作此手术前必须先双手挤压宫体，确定出血明显减少，这是确定手术成功关键。(3)可先快速缝合子宫切口，恢复子宫完整性，利于子宫收缩并减少切口出血。(4)子宫前后壁进针点需相对应，缝合时必须通过浆肌层1～1.5 cm，缝线拉紧时不能斜行拉拢，收线时须垂直于子宫壁用力，以免造成缝线点出血，收紧缝线时能容一指为宜，打结要牢靠。(5)对于前置胎盘剥离面出血者，可先在前后壁胎盘剥离面作“8”字缝合止血而后行改良式B-Lynch缝合术。(6)术中发现子宫呈软带状，即应当机立断快速行改良式B-Lynch缝合术。(7)缝合成功后仍需使用缩宫素，促进宫缩巩固疗效。(8)此术式不能纠正的产后出血则需改用其它方法如：子宫切除等以挽救产妇生命。
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3.5应用改良式B-Lynch缝合术的体会改良式B-Lynch缝合术是在B-Lynch缝合术[5]基础上改进，具体改进点是：(1)两根可吸收缝线，左右两侧纵行缝合子宫肌层，避免了一根肠线缝合后子宫下段及宫颈太缩窄致宫腔积血，宫腔粘连，且缝线较短，更易拉紧，手术时间短，止血快速；(2)此术式需在子宫前后壁浆肌层缝合2～3针，避免子宫复旧过程中，形成套圈，套入其他器官，引起梗阻。(3)先快速缝合子宫切口，恢复子宫完整性，利于子宫收缩并减少切口出血，同时适用于子宫切口缝合后的继发子宫收缩乏力。改良式B-Lynch缝合术和传统的治疗宫缩乏力性出血的方法相比较，更简单，成功率高：(1)宫腔填塞纱条可造成感染和再出血风险；(2)子宫动脉和髂内动脉结扎术技术要求高，时间长，可造成输尿管损伤，失败率高；(3)子宫动脉栓塞术，虽广泛应用于严重产科出血，但设备、仪器、技术有特殊要求，且费用较高，基层医院很难达到；(4)子宫切除术经上述处理无效或合并DIC短时间难以纠正，为抢救产妇生命，子宫切除就无法避免[6]，使患者丧失了生育能力，且造成席汉氏综合症等不良结局发生，对产妇身心健康造成严重的损害，改良式B-Lynch缝合术操作简便，无特殊器械及手术技巧，减少了出血，避免输血及医源性感染[7]，止血效果肯定。
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综上所述改良式B-Lynch缝合术易于操作、便于掌握、费用低、损伤小，是治疗宫缩乏力性产后出血最有效、最安全的方法，越早使用效果越好，适合于基层医院，值得临床推广使用，它同样适用于阴道分娩后宫缩乏力性出血。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：841.
[2]曾玉华.改良式B-Lynch缝合术在剖宫产宫缩乏力性产后出血的应用[J].实用妇产科杂志，2011,27(4):312-313.
[3]Condous GS,Arulkumaran S.Medical and conservatlve surgical management of postpartum hemorrhage[J].J Obstet Gynaescol Can,2003，25(11)：931-936.
, http://www.100md.com
[4]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：205.
[5]B-lynch C,Coker A,Lawal A H,et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage:an alternative to hysterectomy five cases reported[J].British journal of obstertrics and Gynaecology,1997,104(3):327-375.
[6]王谢桐，刘新民.剖宫产近远期并发症[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7)：390.
[7]郭晓华.捆绑式缝合术在产后出血中的应用[J].实用临床医药杂志，2004，8(6)：61.
【收稿日期】2011-09-06, 百拇医药(李广琴 李宝华 陈树扣)
【关键词】剖宫产；宫缩乏力；产后出血；改良式B-Lynch缝合术
产后出血是产科常见的并发症，是全世界孕产妇死亡最主要的原因[1]。剖宫产是产科最常见的手术，是解决难产与产科并发症最主要的手段，随着剖宫产率的明显上升，剖宫产产后出血明显高于阴道分娩者，而剖宫产产后出血主要发生在剖宫产术中，且70%～80%出血为宫缩乏力所致[2]，因此，及时有效的处理宫缩乏力性产后出血，对抢救产妇的生命且保留其生育能力，是产科工作者必须面临和解决的问题。笔者所在医院采用改良式B-Lynch缝合术，在治疗和预防剖宫产时宫缩乏力性产后出血时取得满意效果，明显提高了产科质量，现报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料2008年1月～2011年2月共21例患者在剖宫产时宫缩乏力，采用了改良式B-Lynch缝合术，其中初产妇15例，经产妇6例；年龄20～39岁；孕周36～40周，其中双胎妊娠2例，巨大儿4例，瘢痕子宫2例，前置胎盘(部分性)2例，妊娠期高血压疾病3例，产程延长或停滞者7例，臀位1例；所有病例均无血液系统疾病，无子宫及附件合并症；出血量500～600 ml 3例，600～1000 ml 12例，1000～1500 ml 5例，1500～2000 ml 1例。
1.2临床表现均表现为胎盘娩出后子宫收缩乏力，宫腔大，呈“软袋”状改变，21例宫缩乏力性产后出血患者均使用缩宫素宫体及静脉注射，按摩子宫，热盐水纱布热敷子宫，出血部位“8”字缝合，肛门塞入米索前列醇片，同时静脉加压，输液、输血处理等，上述处理后无效，实施改良式B-Lynch缝合术。
1.3手术方式麻醉同剖宫产术，手术前将子宫托出腹腔，双手挤压宫体，观察出血情况，挤压后出血量明显减少，表明成功可能性大。下推膀胱腹膜反折，进一步暴露子宫下段，先快速缝合子宫切口后，再选用1-0号可吸收线，先从子宫切口下缘右侧1/3交界处2～3 cm处进针，穿透子宫下段全层，从子宫后壁相对应位置穿出，在后壁宫体垂直褥式缝合2～3针，至宫底距宫角约3～4 cm处，并绕向前壁体部垂直褥式缝合2～3针，最后在切口上缘距缝线边缘约2～3 cm处出针；再用另一根1-0可吸收缝线照上述方法缝合左半部；助手双手宫体加压，小心、渐进、对称拉紧缝线，两根缝线首尾相接，打结于下段切口的下方，使宫体缩小，呈纵向压缩状，将子宫放入腹腔，观察10～15 min，必要时延长观察时间。确认子宫色泽转为红润，收缩变硬，阴道流血渐止，生命体征平稳，方可关腹。
, 百拇医药
1.4疗效评定标准(1)有效：阴道流血量≤50 ml/h，子宫收缩好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常；(2)无效：阴道流血量>50 ml/h，子宫收缩不良或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制，生命体征恶化，尿量<30 ml/h，或无尿[3]。
2结果
21例宫缩乏力性产后出血，经改良式B-Lynch缝合术后均有效，出血均逐渐停止，缝合时间2～6 min，其中18例接受输血400～1200 ml治疗，无一例出现循环不良或再出血而再次手术，保留子宫，术后均哺乳。产褥期随访未出现晚期产后出血及感染、腹痛、肠梗阻等并发症，月经恢复3～9个月。
3讨论
3.1宫缩乏力性产后出血的原因产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量超过500 ml者[4]，是导致孕产妇死亡的主要原因。宫缩乏力主要原因：(1)产妇平素体质衰弱、全身状况差、精神过度紧张，多产史，产程过长；(2)麻醉使子宫肌肉过度松弛；(3)子宫对缩宫素敏感性差；(4)前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能(5)妊娠并发症如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等导致子宫肌纤维过度伸展，肌纤维收缩力下降，影响子宫正常收缩；(6)子宫功能异常或解剖畸形。
, 百拇医药
3.2改良式B-Lynch缝合术止血机制正常情况下，胎盘娩出后，宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，交织于子宫肌纤维间的血管被压迫而止血，开放血窦闭合。宫缩乏力时则使裸露于宫腔的血管残端出血不止和难以控制。改良式B-Lynch缝合术在子宫前后壁缝线加压，使子宫容积迅速缩小，压迫肌层血管和缩小剥离面，机械性纵向挤压，使子宫壁弓状血管有效被挤压，刺激子宫收缩，而进一步压迫血窦，使血窦闭合持续止血。
3.3适应证剖宫产术中胎盘娩出后出现宫缩乏力性产后出血，采取按摩子宫，使用缩宫剂等保守治疗无效者，双手挤压子宫，出血减少者均可使用改良式B-Lynch缝合术，子宫呈“软袋”状，有出血倾向的亦可采用，对于重型胎盘早剥、子宫卒中造成的出血，考虑挤压时造成凝血因子入血，诱发或加重DIC发生，不适宜此术式。
3.4术中操作注意事项(1)术者站在患者右侧。(2)操作此手术前必须先双手挤压宫体，确定出血明显减少，这是确定手术成功关键。(3)可先快速缝合子宫切口，恢复子宫完整性，利于子宫收缩并减少切口出血。(4)子宫前后壁进针点需相对应，缝合时必须通过浆肌层1～1.5 cm，缝线拉紧时不能斜行拉拢，收线时须垂直于子宫壁用力，以免造成缝线点出血，收紧缝线时能容一指为宜，打结要牢靠。(5)对于前置胎盘剥离面出血者，可先在前后壁胎盘剥离面作“8”字缝合止血而后行改良式B-Lynch缝合术。(6)术中发现子宫呈软带状，即应当机立断快速行改良式B-Lynch缝合术。(7)缝合成功后仍需使用缩宫素，促进宫缩巩固疗效。(8)此术式不能纠正的产后出血则需改用其它方法如：子宫切除等以挽救产妇生命。
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3.5应用改良式B-Lynch缝合术的体会改良式B-Lynch缝合术是在B-Lynch缝合术[5]基础上改进，具体改进点是：(1)两根可吸收缝线，左右两侧纵行缝合子宫肌层，避免了一根肠线缝合后子宫下段及宫颈太缩窄致宫腔积血，宫腔粘连，且缝线较短，更易拉紧，手术时间短，止血快速；(2)此术式需在子宫前后壁浆肌层缝合2～3针，避免子宫复旧过程中，形成套圈，套入其他器官，引起梗阻。(3)先快速缝合子宫切口，恢复子宫完整性，利于子宫收缩并减少切口出血，同时适用于子宫切口缝合后的继发子宫收缩乏力。改良式B-Lynch缝合术和传统的治疗宫缩乏力性出血的方法相比较，更简单，成功率高：(1)宫腔填塞纱条可造成感染和再出血风险；(2)子宫动脉和髂内动脉结扎术技术要求高，时间长，可造成输尿管损伤，失败率高；(3)子宫动脉栓塞术，虽广泛应用于严重产科出血，但设备、仪器、技术有特殊要求，且费用较高，基层医院很难达到；(4)子宫切除术经上述处理无效或合并DIC短时间难以纠正，为抢救产妇生命，子宫切除就无法避免[6]，使患者丧失了生育能力，且造成席汉氏综合症等不良结局发生，对产妇身心健康造成严重的损害，改良式B-Lynch缝合术操作简便，无特殊器械及手术技巧，减少了出血，避免输血及医源性感染[7]，止血效果肯定。
, 百拇医药
综上所述改良式B-Lynch缝合术易于操作、便于掌握、费用低、损伤小，是治疗宫缩乏力性产后出血最有效、最安全的方法，越早使用效果越好，适合于基层医院，值得临床推广使用，它同样适用于阴道分娩后宫缩乏力性出血。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：841.
[2]曾玉华.改良式B-Lynch缝合术在剖宫产宫缩乏力性产后出血的应用[J].实用妇产科杂志，2011,27(4):312-313.
[3]Condous GS,Arulkumaran S.Medical and conservatlve surgical management of postpartum hemorrhage[J].J Obstet Gynaescol Can,2003，25(11)：931-936.
, http://www.100md.com
[4]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：205.
[5]B-lynch C,Coker A,Lawal A H,et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage:an alternative to hysterectomy five cases reported[J].British journal of obstertrics and Gynaecology,1997,104(3):327-375.
[6]王谢桐，刘新民.剖宫产近远期并发症[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7)：390.
[7]郭晓华.捆绑式缝合术在产后出血中的应用[J].实用临床医药杂志，2004，8(6)：61.
【收稿日期】2011-09-06, 百拇医药(李广琴 李宝华 陈树扣)
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