刘胜利主任医师温阳法治疗消渴经验(2)
按：消渴并便秘多属于虚证多见，其中有气虚便秘、血虚便秘、阳虚便秘等。正如《景岳全书•杂证谟•秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”肾主五液，司二便，肾精亏耗则肠道干涩，肾阳不足，命门火衰则阴寒凝结，传导失常而形成便秘。故治宜温通开结为法，方用济川煎加味而取效。正如《景岳全书•杂证谟•秘结》云：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即秘结之纲领也。”
5肾阳虚衰，水湿内盛的肾消
例5：患者，男，63岁，2009年5月19日就诊。有糖尿病12年，1年前因出现水肿，蛋白尿在外院住院诊断为糖尿病肾病(Ⅳ期)，经低盐及糖尿病饮食，限制蛋白质摄入，以每日摄入优质蛋白质0.6～0.8 g/kg，胰岛素控制血糖，依那普利控制血压，消尿蛋白，酌情使用利尿剂消水肿，维持电解质平衡等措施。住院1月余好转出院，此后病情仍有反复。近1月多来，又见浮肿，尿少继用西药治疗效欠佳而来诊。证见：面浮身肿，腰以下尤甚，腰冷膝软，面色光白，四肢欠温，心悸气短，神疲乏力，腹胀尿少，舌质淡胖边有瘀斑，苔白，脉沉细。查：血压150/94 mm Hg，空腹血糖11.2 mmol/L，血浆白蛋白30 g/L，持续性蛋白尿1.5 g/24 h，尿常规蛋白(++)，肾功能：尿素11.4 mmol/L。中医诊断：消渴并肾消。属肾阳虚衰，肾络瘀结，水湿泛滥证。治宜温肾助阳，活血化瘀，化气行水。方用济生肾气丸合真武汤加减：附子、肉桂、山茱萸、水蛭、地龙、大黄、生姜各10 g，泽泻、茯苓、车前子各15 g，山药、丹皮、白术、熟地、牛膝各12 g。每日水煎1剂，分2次温服。另用参附注射液40 ml加入0.9%氯化钠中静脉滴注，1次/d。继续用胰岛素控制血糖，低盐及糖尿病饮食，选用摄入优质蛋白并控制入量，用依那普利控制血压及改善肾功能，维持水电解质平衡等治疗措施。治疗1周，病有好转，尿量增多，水肿明显消退，心悸气短缓解，半月后停用参附注射液而改用黄芪注射液加入0.9%氯化钠中静滴。续随证加减治疗1月余，诸证缓解。血糖控制接近正常，血浆白蛋白37 g/L，持续蛋白尿0.5 g/24 h，尿常规：蛋白(±)。嘱坚持控制血糖、血压、饮食等基础治疗，续用中成药济生肾气丸调理以善后，并定期复查。随访1年，病情稳定。
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按：糖尿病肾病属中医的消渴的“肾消”范畴。消渴日久，或治不得法，或失治误治等，使阴津愈耗，阴伤耗气，阴损及阳是肾消的基本病机和发展趋势。消渴原本就禀赋不足，久病后脏腑虚弱。《灵枢•五变》指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，而“五脏之伤，穷必及肾”，致肾的阴阳两虚。阳虚则运血无力，阴虚则血行艰涩，久病入络，致肾络血行瘀滞。肾的温煦、藏精、化气、主水等功能失常，则出现腰冷膝软，面色光白，血压升高，蛋白尿，面浮身肿等肾消诸症。正如《圣济总录》曰：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，发为水肿。”形成肾阳虚衰，肾络瘀结，水湿泛滥之证。根据阴阳互根原理，善补阳者必以阴中求阳，则生化无穷。故用六味地黄丸以滋补肾阴，用附子肉桂温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，温肾中之阳气，而化气行水。水蛭破瘀血而不伤新血。地龙平喘通络利尿及有缓慢持久的降压功效。大黄有通肠解毒，化瘀通络，其现代药理具有抗炎降脂，降低高氮质血症改善肾功能作用。其他药物有健脾散寒，通利小便等作用。参附注射液中红参大补元气，附子温肾助阳，共有益气温肾助阳的作用；黄芪注射液是提取黄芪中有效成分，具有补气升阳，益卫固表，利尿消肿等功效。现代药理研究表明：黄芪的主要成分黄芪总甙和黄芪多糖，并含有多种微量元素、黄酮及黄酮类似物，具有强心、扩张冠脉血管、肾血管以及全身末梢血管，减轻高脂血症，降血压、降血糖和降低血小板粘附率，改善肾微循环，减轻肾脏损害，从而减轻和消除肾性蛋白尿，并可促进肝脏白蛋白合成，降低血尿素氮、血肌酐上升的幅度，改善肾功能，达到治疗肾消的作用。两者均能静脉用药，使用方便，有利疾病。诸药共用，切中病机，故能取效。该病宜持续治疗，不可掉以轻心。
【收稿日期】2011-08-30, http://www.100md.com(朱宇东)
5肾阳虚衰，水湿内盛的肾消
例5：患者，男，63岁，2009年5月19日就诊。有糖尿病12年，1年前因出现水肿，蛋白尿在外院住院诊断为糖尿病肾病(Ⅳ期)，经低盐及糖尿病饮食，限制蛋白质摄入，以每日摄入优质蛋白质0.6～0.8 g/kg，胰岛素控制血糖，依那普利控制血压，消尿蛋白，酌情使用利尿剂消水肿，维持电解质平衡等措施。住院1月余好转出院，此后病情仍有反复。近1月多来，又见浮肿，尿少继用西药治疗效欠佳而来诊。证见：面浮身肿，腰以下尤甚，腰冷膝软，面色光白，四肢欠温，心悸气短，神疲乏力，腹胀尿少，舌质淡胖边有瘀斑，苔白，脉沉细。查：血压150/94 mm Hg，空腹血糖11.2 mmol/L，血浆白蛋白30 g/L，持续性蛋白尿1.5 g/24 h，尿常规蛋白(++)，肾功能：尿素11.4 mmol/L。中医诊断：消渴并肾消。属肾阳虚衰，肾络瘀结，水湿泛滥证。治宜温肾助阳，活血化瘀，化气行水。方用济生肾气丸合真武汤加减：附子、肉桂、山茱萸、水蛭、地龙、大黄、生姜各10 g，泽泻、茯苓、车前子各15 g，山药、丹皮、白术、熟地、牛膝各12 g。每日水煎1剂，分2次温服。另用参附注射液40 ml加入0.9%氯化钠中静脉滴注，1次/d。继续用胰岛素控制血糖，低盐及糖尿病饮食，选用摄入优质蛋白并控制入量，用依那普利控制血压及改善肾功能，维持水电解质平衡等治疗措施。治疗1周，病有好转，尿量增多，水肿明显消退，心悸气短缓解，半月后停用参附注射液而改用黄芪注射液加入0.9%氯化钠中静滴。续随证加减治疗1月余，诸证缓解。血糖控制接近正常，血浆白蛋白37 g/L，持续蛋白尿0.5 g/24 h，尿常规：蛋白(±)。嘱坚持控制血糖、血压、饮食等基础治疗，续用中成药济生肾气丸调理以善后，并定期复查。随访1年，病情稳定。
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按：糖尿病肾病属中医的消渴的“肾消”范畴。消渴日久，或治不得法，或失治误治等，使阴津愈耗，阴伤耗气，阴损及阳是肾消的基本病机和发展趋势。消渴原本就禀赋不足，久病后脏腑虚弱。《灵枢•五变》指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，而“五脏之伤，穷必及肾”，致肾的阴阳两虚。阳虚则运血无力，阴虚则血行艰涩，久病入络，致肾络血行瘀滞。肾的温煦、藏精、化气、主水等功能失常，则出现腰冷膝软，面色光白，血压升高，蛋白尿，面浮身肿等肾消诸症。正如《圣济总录》曰：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，发为水肿。”形成肾阳虚衰，肾络瘀结，水湿泛滥之证。根据阴阳互根原理，善补阳者必以阴中求阳，则生化无穷。故用六味地黄丸以滋补肾阴，用附子肉桂温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，温肾中之阳气，而化气行水。水蛭破瘀血而不伤新血。地龙平喘通络利尿及有缓慢持久的降压功效。大黄有通肠解毒，化瘀通络，其现代药理具有抗炎降脂，降低高氮质血症改善肾功能作用。其他药物有健脾散寒，通利小便等作用。参附注射液中红参大补元气，附子温肾助阳，共有益气温肾助阳的作用；黄芪注射液是提取黄芪中有效成分，具有补气升阳，益卫固表，利尿消肿等功效。现代药理研究表明：黄芪的主要成分黄芪总甙和黄芪多糖，并含有多种微量元素、黄酮及黄酮类似物，具有强心、扩张冠脉血管、肾血管以及全身末梢血管，减轻高脂血症，降血压、降血糖和降低血小板粘附率，改善肾微循环，减轻肾脏损害，从而减轻和消除肾性蛋白尿，并可促进肝脏白蛋白合成，降低血尿素氮、血肌酐上升的幅度，改善肾功能，达到治疗肾消的作用。两者均能静脉用药，使用方便，有利疾病。诸药共用，切中病机，故能取效。该病宜持续治疗，不可掉以轻心。
【收稿日期】2011-08-30, http://www.100md.com(朱宇东)