有创-无创序贯性机械性通气治疗急性呼吸窘迫综合征中的整体护理(1)
【摘要】目的探讨有创-无创序贯性机械性通气治疗急性呼吸窘迫综合征中的整体护理的体会。方法通过对24例有创-无创序贯性机械性通气治疗急性呼吸窘迫综合征患者实施整体护理，注重整体护理措施在治疗过程中的应用。结果19例患者痊愈，5例患者死亡，死亡率21%。结论整体护理方法的有效实施，是保证有创-无创序贯性机械性通气治疗急性呼吸窘迫综合征治疗效果的基础条件，有利于取得较满意的临床治疗效果。
【关键词】机械通气；急性呼吸窘迫综合征；整体护理
急性呼吸窘迫综合征是重症医学科常见的危重疾病，是多器官功能障碍中最先出现的器官功能障碍，在MODS的整个发病过程中居重要甚至是决定性的地位，目前仍是国内乃至国际上的诊治难点，整体护理是从根本上提高护理质量而创立的一种全新的护理方式。整体护理以现代护理观为指导,以护理程序为框架,把护理程序系统化地用于临床业务和管理,在重症医学科引入整体护理措施，有利于提高相关疾病诊治水平。笔者所在科从2009年9月～2010年8月收转入的急性呼吸窘迫综合征患者24例，实施整体护理，取得较好效果。现将护理经验总结如下。
, http://www.100md.com
1资料与方法
11一般资料收集江苏大学附属人民医院重症医学科2009年9月～2010年8月收转入的急性呼吸窘迫综合征患者24例，男性14例，女性10例，年龄23～78岁，均符合中华医学会呼吸病分会制定的ARDS诊断标准。病因：重症肺炎8例，重症急性胰腺炎5例，多发伤6例，脓毒症5例。死亡患者中，重症肺炎2例，重症急性胰腺炎1例，脓毒症2例，死亡患者入科时即存在严重的多脏器功能衰竭表现。
12治疗方法所有患者均给予ARDS常规治疗，同时及早建立人工气道，第一个24 h采取容量控制辅助-控制模式+呼气末正压(PEEP)+间隙控制性肺膨胀(SI)。其后随着病情改善而改用同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)+PEEP。根据患者血气分析、生命体征、通气情况及耐受性，逐步降低呼吸支持条件，出现ARDS控制窗后，改为无创机械通气，模式为持续气道正压(CPAP)通气，将条件下调，直至撤机。
, 百拇医药
13护理措施
131积极治疗原发疾病，预防ARDS的发生、发展重症医学科的ARDS的病因肺内肺外因素两大类，是全身炎症反应最先受累的靶器官，处理得当可以减少多脏器功能衰竭的发生率和严重程度，且重症医学科ARDS患者病情错综复杂，涉及多个学科，因此在护理过程中，应了解ARDS发生的原因及病理生理机制，做到掌握病程发展的规律性并给予预见性护理。在护理中首先要注意针对ARDS的主要诱因，积极治疗和护理原发疾病，恢复器官功能。严密监测生命体征，重点加强呼吸、心脏及肾功能、血气分析、内环境情况的监测，及时、准确、详细地记录监测结果，对患者病情要做到认真负责的观察及正确有效的判断，及时掌握病情的变化，异常情况及时报告医生，采取积极有效措施。
132心理护理对于入科时意识清醒的患者，由于患者实施机械通气，陌生的病房环境、疾病本身的缺氧症状等情况，患者经历着从紧张、恐惧到濒死状态的特殊心理体验，大多数患者不能适应患者角色。由于疾病来的突然，患者缺少心理准备，甚至放不下患病前所承担的工作和责任，对于疾病的进展、预后和康复、病后的生活、工作、经济问题和社会适应等均有所思虑，常常出现不耐管，人机对抗等情况，应该努力为患者提供安静合适的环境；经常跟患者谈心，进行心理疏导，给患者列举相同病情好转的例子，增强治愈疾病的信心；运用交流技巧，进行各种操作前认真解释操作过程，取得患者的信任与配合；操作时动作轻柔，尽可能减少患者的痛苦，如患者仍旧不能配合治疗，应在医生指导下实施镇静处理。Ramsay镇静评分3～4分，并实施每日唤醒计划。改为无创机械通气时，说明使用必要性及使用注意事项，并告知患者是疾病好转的表现，使患者树立战胜疾病信心，增强其治疗疾病的依从性。
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133气道护理
1331口腔护理口腔护理尤为重要，口腔本身寄生菌很多，留置气管插管易导致呼吸道分泌物增多，容易诱发呼吸机相关性肺炎，影响患者预后。实施两人操作法，一人去除气管插管固定，取出牙垫，使用开口器，固定气管插管，另一人行口腔护理，使用005%洗必泰棉球，3次/d。
1332气道湿化湿化疗法是保证气道畅通的重要措施，湿化的目的在于稀释痰液，以利吸引或咳出。机械通气的情况下,过度通气丢失大量水分或大量吸入湿化不足的气体,易引起气道黏膜损伤,纤毛活动减弱或消失,易导致排痰不畅,痰痂阻塞等情况，影响治疗效果。笔者所在科使用的是德国西门子MAQUET系列呼吸机，本身具有较好的湿化功能，遇有气道干燥，痰液黏稠者，可使用微量泵以20 ml/h速度泵入气道湿化液。湿化液组成：生理盐水250 ml+沐舒坦30 mg+糜蛋白酶10 mg。
1333吸痰吸痰是机械通气时保持呼吸道通畅极其重要的措施，同时痰液的排出，有利于肺部炎症的控制，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。为了避免了因吸痰撤呼吸机时患者出现低氧血症，防止异物及菌尘落入气管内，减少了ICU护理人员频繁更换吸痰管增加工作量等情况，采取封闭式吸痰管经气管插管内吸痰。并且密切观察患者病情变化及呼吸机报警等情况，及时评估患者是否需要吸痰，掌握好吸痰时间，吸痰前后常规给予短时间纯氧。无创通气后，主要依赖于患者主动咳痰，主动与患者沟通，告知咳痰注意事项，给患者呼叫器，如咳痰时，可用呼叫器提醒护理人员，帮助其咳嗽排痰。同时病情允许，应让患者取半卧位，头部略后仰，保持气道通畅，减少返流误吸等情况发生。
, 百拇医药
1334有创机械通气向无创机械通气时的护理患者病情趋于稳定，由有创向无创过渡时，首先拔除气管插管，在医生指导下，拔管前静脉推注5 mg地塞米松，减轻长时间插管引起的气管黏膜肿胀，充分吸痰，包括口腔分泌物，去除导管固定物，抽出套囊气体，拔除气管导管，嘱咐患者咳嗽、咳痰，尽可能清除气道痰液。再给患者使用事先准备好的无创呼吸机，告知使用注意事项，如让患者配合在机器送气时吸气，跟上呼吸机的节律，顺利过渡到无创机械通气。在医生指导下，观察患者意识、生命体征、氧饱和度、呼吸机参数等变化，30 min后检查血气分析，向医生汇报结果，评价氧合情况。
134各种引流管、置管的护理ARDS患者病情危重，常留置各种引流管和深静脉置管等，这些管路十分重要，关乎治疗成败，加强这方面护理是重症医学科整体护理实施的重要内容。组织全科护理人员定期学习各种常见引流管的相关专业知识，每个人必须熟练掌握各种引流管的护理常识，严格交接班制度，责任到人，及时做好相关护理记录，如有异常及时报告医生，采取相应处理。对于静脉置管而言，在院感染科指导下，加强护理人员知识培训，严格操作流程，减少导管相关性感染的发生。
135健康教育健康教育是整体护理的重要组成部分，患者入科后意识清醒的患者，管床护士主动作自我介绍，了解患者的情绪，用图片的形式向患者介绍ICU的工作环境，插管后不能说话时的手势配合交流以及在ICU的注意事项，消除在ICU的陌生感。笔者所在科结合实际情况印制卡片，交与患者家属，告知笔者所在科联系电话，科主任、护士长姓名、入ICU所需物品、探视时间等情况，并了解患者病情，根据所获得的资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划。转出ICU或出院ARDS患者，交代好转科或出院注意事项，随后跟踪服务，进行回访，关心患者的身体恢复情况，对患者进行健康宣教及必要的护理指导，征求患者和家属的意见和建议，及时改进工作。, 百拇医药(范廷婷 田莉莉 金兆辰 李勇)
【关键词】机械通气；急性呼吸窘迫综合征；整体护理
急性呼吸窘迫综合征是重症医学科常见的危重疾病，是多器官功能障碍中最先出现的器官功能障碍，在MODS的整个发病过程中居重要甚至是决定性的地位，目前仍是国内乃至国际上的诊治难点，整体护理是从根本上提高护理质量而创立的一种全新的护理方式。整体护理以现代护理观为指导,以护理程序为框架,把护理程序系统化地用于临床业务和管理,在重症医学科引入整体护理措施，有利于提高相关疾病诊治水平。笔者所在科从2009年9月～2010年8月收转入的急性呼吸窘迫综合征患者24例，实施整体护理，取得较好效果。现将护理经验总结如下。
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1资料与方法
11一般资料收集江苏大学附属人民医院重症医学科2009年9月～2010年8月收转入的急性呼吸窘迫综合征患者24例，男性14例，女性10例，年龄23～78岁，均符合中华医学会呼吸病分会制定的ARDS诊断标准。病因：重症肺炎8例，重症急性胰腺炎5例，多发伤6例，脓毒症5例。死亡患者中，重症肺炎2例，重症急性胰腺炎1例，脓毒症2例，死亡患者入科时即存在严重的多脏器功能衰竭表现。
12治疗方法所有患者均给予ARDS常规治疗，同时及早建立人工气道，第一个24 h采取容量控制辅助-控制模式+呼气末正压(PEEP)+间隙控制性肺膨胀(SI)。其后随着病情改善而改用同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)+PEEP。根据患者血气分析、生命体征、通气情况及耐受性，逐步降低呼吸支持条件，出现ARDS控制窗后，改为无创机械通气，模式为持续气道正压(CPAP)通气，将条件下调，直至撤机。
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13护理措施
131积极治疗原发疾病，预防ARDS的发生、发展重症医学科的ARDS的病因肺内肺外因素两大类，是全身炎症反应最先受累的靶器官，处理得当可以减少多脏器功能衰竭的发生率和严重程度，且重症医学科ARDS患者病情错综复杂，涉及多个学科，因此在护理过程中，应了解ARDS发生的原因及病理生理机制，做到掌握病程发展的规律性并给予预见性护理。在护理中首先要注意针对ARDS的主要诱因，积极治疗和护理原发疾病，恢复器官功能。严密监测生命体征，重点加强呼吸、心脏及肾功能、血气分析、内环境情况的监测，及时、准确、详细地记录监测结果，对患者病情要做到认真负责的观察及正确有效的判断，及时掌握病情的变化，异常情况及时报告医生，采取积极有效措施。
132心理护理对于入科时意识清醒的患者，由于患者实施机械通气，陌生的病房环境、疾病本身的缺氧症状等情况，患者经历着从紧张、恐惧到濒死状态的特殊心理体验，大多数患者不能适应患者角色。由于疾病来的突然，患者缺少心理准备，甚至放不下患病前所承担的工作和责任，对于疾病的进展、预后和康复、病后的生活、工作、经济问题和社会适应等均有所思虑，常常出现不耐管，人机对抗等情况，应该努力为患者提供安静合适的环境；经常跟患者谈心，进行心理疏导，给患者列举相同病情好转的例子，增强治愈疾病的信心；运用交流技巧，进行各种操作前认真解释操作过程，取得患者的信任与配合；操作时动作轻柔，尽可能减少患者的痛苦，如患者仍旧不能配合治疗，应在医生指导下实施镇静处理。Ramsay镇静评分3～4分，并实施每日唤醒计划。改为无创机械通气时，说明使用必要性及使用注意事项，并告知患者是疾病好转的表现，使患者树立战胜疾病信心，增强其治疗疾病的依从性。
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133气道护理
1331口腔护理口腔护理尤为重要，口腔本身寄生菌很多，留置气管插管易导致呼吸道分泌物增多，容易诱发呼吸机相关性肺炎，影响患者预后。实施两人操作法，一人去除气管插管固定，取出牙垫，使用开口器，固定气管插管，另一人行口腔护理，使用005%洗必泰棉球，3次/d。
1332气道湿化湿化疗法是保证气道畅通的重要措施，湿化的目的在于稀释痰液，以利吸引或咳出。机械通气的情况下,过度通气丢失大量水分或大量吸入湿化不足的气体,易引起气道黏膜损伤,纤毛活动减弱或消失,易导致排痰不畅,痰痂阻塞等情况，影响治疗效果。笔者所在科使用的是德国西门子MAQUET系列呼吸机，本身具有较好的湿化功能，遇有气道干燥，痰液黏稠者，可使用微量泵以20 ml/h速度泵入气道湿化液。湿化液组成：生理盐水250 ml+沐舒坦30 mg+糜蛋白酶10 mg。
1333吸痰吸痰是机械通气时保持呼吸道通畅极其重要的措施，同时痰液的排出，有利于肺部炎症的控制，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。为了避免了因吸痰撤呼吸机时患者出现低氧血症，防止异物及菌尘落入气管内，减少了ICU护理人员频繁更换吸痰管增加工作量等情况，采取封闭式吸痰管经气管插管内吸痰。并且密切观察患者病情变化及呼吸机报警等情况，及时评估患者是否需要吸痰，掌握好吸痰时间，吸痰前后常规给予短时间纯氧。无创通气后，主要依赖于患者主动咳痰，主动与患者沟通，告知咳痰注意事项，给患者呼叫器，如咳痰时，可用呼叫器提醒护理人员，帮助其咳嗽排痰。同时病情允许，应让患者取半卧位，头部略后仰，保持气道通畅，减少返流误吸等情况发生。
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1334有创机械通气向无创机械通气时的护理患者病情趋于稳定，由有创向无创过渡时，首先拔除气管插管，在医生指导下，拔管前静脉推注5 mg地塞米松，减轻长时间插管引起的气管黏膜肿胀，充分吸痰，包括口腔分泌物，去除导管固定物，抽出套囊气体，拔除气管导管，嘱咐患者咳嗽、咳痰，尽可能清除气道痰液。再给患者使用事先准备好的无创呼吸机，告知使用注意事项，如让患者配合在机器送气时吸气，跟上呼吸机的节律，顺利过渡到无创机械通气。在医生指导下，观察患者意识、生命体征、氧饱和度、呼吸机参数等变化，30 min后检查血气分析，向医生汇报结果，评价氧合情况。
134各种引流管、置管的护理ARDS患者病情危重，常留置各种引流管和深静脉置管等，这些管路十分重要，关乎治疗成败，加强这方面护理是重症医学科整体护理实施的重要内容。组织全科护理人员定期学习各种常见引流管的相关专业知识，每个人必须熟练掌握各种引流管的护理常识，严格交接班制度，责任到人，及时做好相关护理记录，如有异常及时报告医生，采取相应处理。对于静脉置管而言，在院感染科指导下，加强护理人员知识培训，严格操作流程，减少导管相关性感染的发生。
135健康教育健康教育是整体护理的重要组成部分，患者入科后意识清醒的患者，管床护士主动作自我介绍，了解患者的情绪，用图片的形式向患者介绍ICU的工作环境，插管后不能说话时的手势配合交流以及在ICU的注意事项，消除在ICU的陌生感。笔者所在科结合实际情况印制卡片，交与患者家属，告知笔者所在科联系电话，科主任、护士长姓名、入ICU所需物品、探视时间等情况，并了解患者病情，根据所获得的资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划。转出ICU或出院ARDS患者，交代好转科或出院注意事项，随后跟踪服务，进行回访，关心患者的身体恢复情况，对患者进行健康宣教及必要的护理指导，征求患者和家属的意见和建议，及时改进工作。, 百拇医药(范廷婷 田莉莉 金兆辰 李勇)
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