33例特发性乙状结肠破裂的诊治体会
【关键词】乙状结肠破裂；特发性
特发性乙状结肠破裂又称乙状结肠自发性破裂，是指乙状结肠无明确器质病变或外伤情况下突然发生的破裂。该病临床少见，误诊率、病死率高，多见于60岁以上的老年人，大部分患者有便秘史[1]。2001年6月~2011年6月笔者所在医院收治自发性乙状结肠破裂患者33例，均经手术与病理证实，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组33例患者，男22例，女11例,年龄52～86岁，平均68岁。发病至就诊时间1～8 h者8例，8～24 h者14例，24～72 h者8例，超过72 h者3例。既往有慢性便秘史25例，有冠心病、动脉粥样硬化病史16例，发病前有用力排便、排尿或呛咳等诱因者18例，均无明确外伤史。
1.2临床表现所有患者均突发剧烈腹痛，逐渐向全腹弥散，起始发病位于右下腹者2例，左下腹者21例，不明确者10例。体检均有腹膜炎表现(腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱或消失等)，其中6例首诊时有休克表现(血压低于90/60 mm Hg,脉搏120次/min以上)。全组中29例血象升高，1例下降，其余3例在正常范围。立位腹部平片提示膈下游离气体者22例(66.7%)，无膈下游离气体者11例(33.3%)。所有患者均经手术探查证实为特发性乙状结肠破裂(术前考虑为该病者11例，胃十二指肠穿孔者10例，阑尾穿孔者2例，其余不确定)。
, 百拇医药
1.3手术方法33例均通过手术探查明确诊断，并经病理证实为非肿瘤穿孔等其他因素引起。穿孔部位24例位于乙状结肠与直肠交界处(即Sudeck临界点)，9例位于乙状结肠中下段。裂口呈鱼口状，长径2～3 cm，边缘光整。乙状结肠系膜均较短且肥厚，所有患者腹腔均有粪渣及脓性渗液。手术方式：29例行破裂口修补加近端结肠造瘘加腹腔冲洗引流术；4例行破裂处结肠拖出造瘘术加腹腔冲洗引流术，术中应用大量生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔,尽量减少腹腔脓液及粪渣残留，并放置2～3根腹腔引流管。
2结果
治愈30例，2例就诊时合并有感染性休克的患者术后因发生无法纠正的顽固性休克而死亡，此2例患者就诊时发病均已超过72 h，1例86岁患者术后并发多功能脏器衰竭后自动出院。治愈的30例在急诊手术3个月后均完成结肠回纳术，无并发症发生。
3讨论
特发性乙状结肠破裂，是指乙状结肠无明确器质病变或外伤情况下突然发生的破裂。该病发病率低，临床少见，缺乏特异性临床表现，目前术前确诊率尚不足10%，病死率高达35%～47%[2]。该病多发生于老年人，男女发病率无明显差异。目前尚未找到其确切病因及发病机制。笔者总结文献资料后认为其发病可能与以下几点有关，(1)解剖因素：直肠、乙状结肠交界处将近直角，比较固定，周围压力较高，肠管扩张受限，肠腔相对较小。乙状结肠动脉最下一条分支和直肠上动脉之间并无吻合，因此乙状结肠和直肠交界处存在着生理性缺血因素，有Sudeck临界点之称。本组该部位穿孔占72.7%(24/33),与文献[3]报道基本一致。(2)病理因素：Haddad等[2]认为该病多发于老年慢性便秘患者，因坚硬粪块压迫肠壁,影响肠壁血供,导致黏膜缺血坏死,产生粪褥性溃疡,使肠壁薄弱；在某些诱因(如用力排便、咳嗽等)作用下，溃疡穿孔而致结肠破裂。(3)少数学者认为内分泌激素(如地塞米松等)也可诱发自发性结肠破裂[4]，但具体机制尚不详。
, 百拇医药
由于本病缺乏特异的临床表现，临床发病率低，未能引起临床医生足够重视，术前诊断率低，文献[5]报道本病术前确诊率<10%。笔者认为临床存在以下几点时需考虑该病的可能，(1)病史:老年患者，突发左下腹刀绞样剧烈腹痛，既往有便秘史者，并有用力排便、剧烈咳嗽等腹内压增加诱因者；(2)体检：发病初期腹膜炎体征与上消化道溃疡病急性穿孔相比较轻,随着病情进展腹膜炎体征越来越明显,感染中毒症状严重,易发生休克；(3)直肠指诊:直肠内多可扪及质硬粪块,而直肠乙状结肠交界处穿孔可直肠空虚,指套染血；(4)腹腔穿刺抽出粪性液体时；(5)立位腹部平片发现有膈下游离气体。本组有66.7%的患者有该征象,尚有部分患者无该征象,因此需注意无膈下游离气体并不能排除本病。
乙状结肠一旦穿孔破裂后，粪便进入腹腔，形成粪性腹膜炎,如不及时治疗继而可发生感染性休克、多脏器功能不全等并发症,如能及时清除腹腔粪便及分泌物，可有效防止感染性休克等严重并发症的发生，因此本病能否成功治疗，关键在于早就诊、早手术和选择恰当的手术方式选择。临床上常见的手术处理方式，(1)单纯修补术；(2)病变段肠管切除，Ⅰ期吻合；(3)穿孔肠管外置；(4)病变段结肠切除，近端造瘘、Ⅱ期吻合。具体选择哪种方式，临床上往往根据患者就诊时间、全身情况、裂口大小、局部血运、腹腔污染程度等情况灵活选择。笔者认为(3)(4)两种方式相对安全，手术均采用了(3)和(4)两种方式,除2例由于就诊时间晚，术前已存在严重的感染性休克，导致术后发生无法纠正的顽固性休克而死亡外，其余均顺利恢复出院，取得了较好的临床效果。术中彻底的冲洗腹腔(大量温生理盐水及甲硝唑)和放置有效的腹腔引流，笔者认为至关重要，因为这样可有效减少毒素的吸收和术后腹腔脓肿的形成机会。
, 百拇医药
参考文献
[1]Haddad R,Bursle G,Piper B.Stercoral perforation of the sigmoid colon[J].ANZ J Surg,2005,75(4):244-246.
[2]Maurer CA,Renzulli P,Mazzucchelli L,et al.Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stercoral perforation of the colon[J].Dis Colon Rectum,2000,43(7):991-998.
[3]张琳鑫,毛根军,邵爱评.自发性结肠穿孔16例诊治体会[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(3):249.
[4]陈庆泳.自发性结肠穿孔8例诊治体会[J].华夏医学,2006,19(3):536.
[5]Serpell JW,Nicholls RJ.Stercoral perforation of the colon[J].Br J Surg,1990,77(12):1325.
【收稿日期】2011-09-30, 百拇医药(陈季松 彭志红 龚学东 张先林)
特发性乙状结肠破裂又称乙状结肠自发性破裂，是指乙状结肠无明确器质病变或外伤情况下突然发生的破裂。该病临床少见，误诊率、病死率高，多见于60岁以上的老年人，大部分患者有便秘史[1]。2001年6月~2011年6月笔者所在医院收治自发性乙状结肠破裂患者33例，均经手术与病理证实，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组33例患者，男22例，女11例,年龄52～86岁，平均68岁。发病至就诊时间1～8 h者8例，8～24 h者14例，24～72 h者8例，超过72 h者3例。既往有慢性便秘史25例，有冠心病、动脉粥样硬化病史16例，发病前有用力排便、排尿或呛咳等诱因者18例，均无明确外伤史。
1.2临床表现所有患者均突发剧烈腹痛，逐渐向全腹弥散，起始发病位于右下腹者2例，左下腹者21例，不明确者10例。体检均有腹膜炎表现(腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱或消失等)，其中6例首诊时有休克表现(血压低于90/60 mm Hg,脉搏120次/min以上)。全组中29例血象升高，1例下降，其余3例在正常范围。立位腹部平片提示膈下游离气体者22例(66.7%)，无膈下游离气体者11例(33.3%)。所有患者均经手术探查证实为特发性乙状结肠破裂(术前考虑为该病者11例，胃十二指肠穿孔者10例，阑尾穿孔者2例，其余不确定)。
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1.3手术方法33例均通过手术探查明确诊断，并经病理证实为非肿瘤穿孔等其他因素引起。穿孔部位24例位于乙状结肠与直肠交界处(即Sudeck临界点)，9例位于乙状结肠中下段。裂口呈鱼口状，长径2～3 cm，边缘光整。乙状结肠系膜均较短且肥厚，所有患者腹腔均有粪渣及脓性渗液。手术方式：29例行破裂口修补加近端结肠造瘘加腹腔冲洗引流术；4例行破裂处结肠拖出造瘘术加腹腔冲洗引流术，术中应用大量生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔,尽量减少腹腔脓液及粪渣残留，并放置2～3根腹腔引流管。
2结果
治愈30例，2例就诊时合并有感染性休克的患者术后因发生无法纠正的顽固性休克而死亡，此2例患者就诊时发病均已超过72 h，1例86岁患者术后并发多功能脏器衰竭后自动出院。治愈的30例在急诊手术3个月后均完成结肠回纳术，无并发症发生。
3讨论
特发性乙状结肠破裂，是指乙状结肠无明确器质病变或外伤情况下突然发生的破裂。该病发病率低，临床少见，缺乏特异性临床表现，目前术前确诊率尚不足10%，病死率高达35%～47%[2]。该病多发生于老年人，男女发病率无明显差异。目前尚未找到其确切病因及发病机制。笔者总结文献资料后认为其发病可能与以下几点有关，(1)解剖因素：直肠、乙状结肠交界处将近直角，比较固定，周围压力较高，肠管扩张受限，肠腔相对较小。乙状结肠动脉最下一条分支和直肠上动脉之间并无吻合，因此乙状结肠和直肠交界处存在着生理性缺血因素，有Sudeck临界点之称。本组该部位穿孔占72.7%(24/33),与文献[3]报道基本一致。(2)病理因素：Haddad等[2]认为该病多发于老年慢性便秘患者，因坚硬粪块压迫肠壁,影响肠壁血供,导致黏膜缺血坏死,产生粪褥性溃疡,使肠壁薄弱；在某些诱因(如用力排便、咳嗽等)作用下，溃疡穿孔而致结肠破裂。(3)少数学者认为内分泌激素(如地塞米松等)也可诱发自发性结肠破裂[4]，但具体机制尚不详。
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由于本病缺乏特异的临床表现，临床发病率低，未能引起临床医生足够重视，术前诊断率低，文献[5]报道本病术前确诊率<10%。笔者认为临床存在以下几点时需考虑该病的可能，(1)病史:老年患者，突发左下腹刀绞样剧烈腹痛，既往有便秘史者，并有用力排便、剧烈咳嗽等腹内压增加诱因者；(2)体检：发病初期腹膜炎体征与上消化道溃疡病急性穿孔相比较轻,随着病情进展腹膜炎体征越来越明显,感染中毒症状严重,易发生休克；(3)直肠指诊:直肠内多可扪及质硬粪块,而直肠乙状结肠交界处穿孔可直肠空虚,指套染血；(4)腹腔穿刺抽出粪性液体时；(5)立位腹部平片发现有膈下游离气体。本组有66.7%的患者有该征象,尚有部分患者无该征象,因此需注意无膈下游离气体并不能排除本病。
乙状结肠一旦穿孔破裂后，粪便进入腹腔，形成粪性腹膜炎,如不及时治疗继而可发生感染性休克、多脏器功能不全等并发症,如能及时清除腹腔粪便及分泌物，可有效防止感染性休克等严重并发症的发生，因此本病能否成功治疗，关键在于早就诊、早手术和选择恰当的手术方式选择。临床上常见的手术处理方式，(1)单纯修补术；(2)病变段肠管切除，Ⅰ期吻合；(3)穿孔肠管外置；(4)病变段结肠切除，近端造瘘、Ⅱ期吻合。具体选择哪种方式，临床上往往根据患者就诊时间、全身情况、裂口大小、局部血运、腹腔污染程度等情况灵活选择。笔者认为(3)(4)两种方式相对安全，手术均采用了(3)和(4)两种方式,除2例由于就诊时间晚，术前已存在严重的感染性休克，导致术后发生无法纠正的顽固性休克而死亡外，其余均顺利恢复出院，取得了较好的临床效果。术中彻底的冲洗腹腔(大量温生理盐水及甲硝唑)和放置有效的腹腔引流，笔者认为至关重要，因为这样可有效减少毒素的吸收和术后腹腔脓肿的形成机会。
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参考文献
[1]Haddad R,Bursle G,Piper B.Stercoral perforation of the sigmoid colon[J].ANZ J Surg,2005,75(4):244-246.
[2]Maurer CA,Renzulli P,Mazzucchelli L,et al.Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stercoral perforation of the colon[J].Dis Colon Rectum,2000,43(7):991-998.
[3]张琳鑫,毛根军,邵爱评.自发性结肠穿孔16例诊治体会[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(3):249.
[4]陈庆泳.自发性结肠穿孔8例诊治体会[J].华夏医学,2006,19(3):536.
[5]Serpell JW,Nicholls RJ.Stercoral perforation of the colon[J].Br J Surg,1990,77(12):1325.
【收稿日期】2011-09-30, 百拇医药(陈季松 彭志红 龚学东 张先林)
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