解剖钢板内固定治疗胫骨平台骨折临床探讨
【摘要】目的探讨应用解剖钢板部分植骨治疗胫骨平台骨折的临床疗效。方法使用解剖钢板部分植骨治疗40例胫骨平台骨折患者，Schatzker分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型8例，Ⅵ型9例，同时处理半月板损伤、交叉韧带损伤、侧副韧带损伤。结果全部患者均获得随访，随访时间6~24个月，平均15个月，所有病例均达到骨性愈合，愈合时间为3~6个月。膝关节功能恢复按Merchant评分标准进行评定，优24例，良12例，可3例，差1例，优良率为90.0%。结论确实可靠的解剖钢板内固定，正确植骨，及时正确处理合并伤，合理的早期功能锻炼可提升胫骨平台骨折患者术后膝关节功能恢复满意度。
【关键词】胫骨平台骨折；解剖钢板；植骨
胫骨平台骨折是多发性骨折，在全身骨折中占较大比率，胫骨平台骨折多是由交通意外、高处坠落和其他直接暴力导致，其中高能量损伤导致的复杂骨折是现今骨科治疗的一大难题。临床常见胫骨平台骨折按Schatzker分型可分为，Ⅰ型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折；Ⅱ型：外侧平台劈裂压缩骨折；Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨折；Ⅳ型：内测平台劈裂或劈裂压缩性骨折；Ⅴ型：包括内测平台与外侧平台劈裂的双髁骨折；Ⅵ型：同时有关节面骨折和干骺端骨折。骨折常合并半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤，若治疗不当可能影响膝关节功能，造成膝关节创伤性关节炎、膝关节僵硬、膝关节疼痛、关节粘连、行走不利、骨折畸形愈合等不良后果。2010年11月~2011年7月笔者所在科应用解剖钢板部分植骨治疗胫骨平台骨折40例，视患者情况进行早期功能练习，全部患者均获得随访，随访6~24个月，平均15个月，大部分取得满意效果，现报告如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料本组患者共40例，年龄20~67岁，平均43岁；男29例，女11例；左侧21例，右侧17例，双侧骨折2例；车祸伤19例，高出坠落15例，直接暴力4例，重物砸伤2例；合并软组织损伤和擦皮伤20例，腓骨骨折3例，交叉韧带损伤7例，侧副韧带损伤5例，半月板损伤3例，无合并伤2例。受伤至入院时间3 h~5 d。全部患者入院后均完成了各项常规检查，X线膝关节正侧位片，胫骨平台CT扫描，膝关节MR，部分患者进行了胫骨平台三维CT重建，视骨折情况给予跟骨牵引，全部应用解剖钢板内固定，其中30例进行植骨，其余单纯骨折和单纯骨折有合并伤者10例未予以植骨。
1.2手术方法采用腰麻或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患肢采用气囊止血带止血，对于Schatzker分型中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折采取膝关节外侧切口，对于Ⅳ型骨折采取膝关节内侧或正中切口，Ⅴ、Ⅵ型骨折采取膝关节正中切口或内、外结合切口，锐性剥离皮下组织和骨膜，向内侧或外侧使髌骨暂时脱位，必要时Z字型切断髌韧带，清理关节腔内的淤血和骨片，探查半月板、交叉韧带、侧副韧带；对于劈裂型骨折直视下推挤复位以克氏针固定后用适合的解剖钢板(L型、T型解剖钢板，高尔夫球型解剖钢板)固定；对于压缩骨折于骨折线下方1.5~2 cm处开骨窗用骨膜剥离器撬拨复位使塌陷处稍高于关节面用克氏针软骨下固定，植入同种异体骨压实后选用合适解剖钢板(L型、T型解剖钢板，高尔夫球型解剖钢板)固定；复杂性胫骨平台骨折先复位后侧较大折块和中间髁间棘，再复位内、外侧髁大骨块，并用直径2.0 mm克氏针临时固定，注意克氏针不能穿过软骨面，然后内、外髁小的骨折块复位，再选用解剖钢板(L型、T型解剖钢板，高尔夫球型解剖钢板)固定。修补半月板和侧副韧带，对于半月板损伤严重无法修复者可予以切除，交叉韧带止点撕脱予以缝合固定于原止点附近，交叉韧带断裂者待Ⅱ期行交叉韧带重建术。C型臂下透视，满意后冲洗，放置引流，逐层缝合。
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1.3术后处理弹力绷带加压包扎，视引流量于24~48 h内拔除引流，术后3 d主动进行股四头肌收缩练习，术后3 d使用CPM机进行练习，合并有半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤的患者膝关节支具固定3周后进行主动功能锻炼。3个月后复查，骨折愈合良好，拄拐下地，指导患肢逐渐负重，最后达到完全负重。1年后手术取出内固定物。
2结果
40例患者均得到随访，随访时间6~24个月，平均15个月，术后无切口感染、皮肤坏死、骨髓炎，无骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合，内固定物无移位、断裂，植骨无坏死。3个月后复查均达到骨折临床愈合标准，骨折愈合时间为3~6个月。根据膝关节功能、活动范围、疼痛程度行走步态及膝关节稳定程度采用Merchant[1]标准综合评分，优24例，良12例，可3例，差1例，优良率为90.0%。
3讨论
3.1胫骨平台解剖特点胫骨内外两侧平台关节面呈鞍形。侧位观，平台关节面略呈凸形；正位观略呈凹形，胫骨隆突位于内外两侧平台之间，为非关节面区。此处由前向后顺序附有内侧半月板前脚、前交叉韧带，外侧半月板前脚，胫骨棘，外侧半月板后角，内侧半月板后角和后交叉韧带。胫骨上端周围皮质骨较薄弱，外侧平台骨小梁分布密度不及内侧平台密集，骨支撑力相对较弱。胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱。暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时，常引起胫骨平台骨折，膝外侧容易遭受侧方暴力，故多见发生外侧平台骨折[2]。
, http://www.100md.com
3.2手术适应证刘树清认为平台骨折的关节面塌陷超过2 mm，侧向移位超过5 mm；合并有膝关节韧带损伤，膝关节内翻、外翻超过5°为胫骨平台骨折手术适应证。胫骨平台骨折合并交叉韧带断裂，半月板严重损伤，内、外侧副韧带断裂，Schatzker分型中Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折是绝对的手术指征。
3.3手术要点使劈裂的关节面达到解剖复位，塌陷的关节面撬拨复位后略高于关节面，坚固的解剖钢板贴合固定，合理植骨，锐性分离皮下组织、骨膜以及膝关节周围软组织，减少手术对组织的损伤，尽可能避免副损伤的发生，可加快术后组织修复。半月板、交叉韧带、侧副韧带等膝关节周围组织损伤尽量Ⅰ期修复，损伤严重者Ⅱ期修复或重建，如半月板损伤过于严重予以切除，交叉韧带断裂行交叉韧带重建术。
3.4功能锻炼Schatzker等[3]认为胫骨平台骨折固定4周，膝关节僵硬机率明显增高。故笔者采取术后3 d主动进行股四头肌收缩练习，术后3 d使用CPM机进行练习，合并有半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤的患者膝关节支具固定3周后进行主动功能锻炼。禹宝庆等[4]认为：关节软骨的主要营养来源于关节液，其营养成分可通过滑液弥散到关节软骨，关节活动有利于加速关节滑液的吸收和循环，有利于营养物质扩散到软骨的最深层，同时机械压力可促进原始细胞向软骨细胞转化，有利于肉芽转变为透明软骨[5～7]。主动或被动功能锻炼亦促进血液循环，有助于关节软骨和膝关节的功能恢复，防止关节粘连和僵硬[8，9]。
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确实可靠的解剖钢板内固定，正确植骨，及时正确处理合并伤，合理的早期功能锻炼可提升胫骨平台骨折患者术后的膝关节功能恢复满意度。
参考文献
[1]Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of tlletibial and fibular shaft[J].J Bone Jonit Surg,1989,71(4):599.
[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社.
[3]Schatzker J,MeBroom R,Bruce D.The tibial plateau tiacture the Toronto experience 1968-1975[J]，Clin Orthop,1979：138，94-104.
, 百拇医药
[4]禹宝庆,邱广义,吴岳嵩,等.早期坚强固定及膝关节功能锻炼在治疗膝关节骨软骨骨折中的前瞻性研究的初步报告[J].中华矫形外科杂志,1999,6(11):826-827.
[5]杨富才.解剖钢板治疗胫骨平台骨折38例临床分析[J].中国医学创新，2010，7(2):155-156
[6]赵战平.应用解剖钢板治疗胫骨平台骨折的临床体会[J].中国医药导报,2010,5(11):139-140.
[7]陈智华,林俊平,林深镇.胫骨平台骨折57例手术治疗及疗效探讨[J].中国现代医生,2010,48(23):111-112.
[8]陈本钰,张阿明,王廷凯.关节镜辅助下胫骨平台骨折的手术治疗[J].中国医学创新，2010，7(3):68.
[9]王涛.胫骨平台骨折的外科治疗体会[J].中国医学创新，2010，7(22)：173-174.
【收稿日期】2011-09-28, http://www.100md.com(陈磊 焦健)
【关键词】胫骨平台骨折；解剖钢板；植骨
胫骨平台骨折是多发性骨折，在全身骨折中占较大比率，胫骨平台骨折多是由交通意外、高处坠落和其他直接暴力导致，其中高能量损伤导致的复杂骨折是现今骨科治疗的一大难题。临床常见胫骨平台骨折按Schatzker分型可分为，Ⅰ型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折；Ⅱ型：外侧平台劈裂压缩骨折；Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨折；Ⅳ型：内测平台劈裂或劈裂压缩性骨折；Ⅴ型：包括内测平台与外侧平台劈裂的双髁骨折；Ⅵ型：同时有关节面骨折和干骺端骨折。骨折常合并半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤，若治疗不当可能影响膝关节功能，造成膝关节创伤性关节炎、膝关节僵硬、膝关节疼痛、关节粘连、行走不利、骨折畸形愈合等不良后果。2010年11月~2011年7月笔者所在科应用解剖钢板部分植骨治疗胫骨平台骨折40例，视患者情况进行早期功能练习，全部患者均获得随访，随访6~24个月，平均15个月，大部分取得满意效果，现报告如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料本组患者共40例，年龄20~67岁，平均43岁；男29例，女11例；左侧21例，右侧17例，双侧骨折2例；车祸伤19例，高出坠落15例，直接暴力4例，重物砸伤2例；合并软组织损伤和擦皮伤20例，腓骨骨折3例，交叉韧带损伤7例，侧副韧带损伤5例，半月板损伤3例，无合并伤2例。受伤至入院时间3 h~5 d。全部患者入院后均完成了各项常规检查，X线膝关节正侧位片，胫骨平台CT扫描，膝关节MR，部分患者进行了胫骨平台三维CT重建，视骨折情况给予跟骨牵引，全部应用解剖钢板内固定，其中30例进行植骨，其余单纯骨折和单纯骨折有合并伤者10例未予以植骨。
1.2手术方法采用腰麻或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患肢采用气囊止血带止血，对于Schatzker分型中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折采取膝关节外侧切口，对于Ⅳ型骨折采取膝关节内侧或正中切口，Ⅴ、Ⅵ型骨折采取膝关节正中切口或内、外结合切口，锐性剥离皮下组织和骨膜，向内侧或外侧使髌骨暂时脱位，必要时Z字型切断髌韧带，清理关节腔内的淤血和骨片，探查半月板、交叉韧带、侧副韧带；对于劈裂型骨折直视下推挤复位以克氏针固定后用适合的解剖钢板(L型、T型解剖钢板，高尔夫球型解剖钢板)固定；对于压缩骨折于骨折线下方1.5~2 cm处开骨窗用骨膜剥离器撬拨复位使塌陷处稍高于关节面用克氏针软骨下固定，植入同种异体骨压实后选用合适解剖钢板(L型、T型解剖钢板，高尔夫球型解剖钢板)固定；复杂性胫骨平台骨折先复位后侧较大折块和中间髁间棘，再复位内、外侧髁大骨块，并用直径2.0 mm克氏针临时固定，注意克氏针不能穿过软骨面，然后内、外髁小的骨折块复位，再选用解剖钢板(L型、T型解剖钢板，高尔夫球型解剖钢板)固定。修补半月板和侧副韧带，对于半月板损伤严重无法修复者可予以切除，交叉韧带止点撕脱予以缝合固定于原止点附近，交叉韧带断裂者待Ⅱ期行交叉韧带重建术。C型臂下透视，满意后冲洗，放置引流，逐层缝合。
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1.3术后处理弹力绷带加压包扎，视引流量于24~48 h内拔除引流，术后3 d主动进行股四头肌收缩练习，术后3 d使用CPM机进行练习，合并有半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤的患者膝关节支具固定3周后进行主动功能锻炼。3个月后复查，骨折愈合良好，拄拐下地，指导患肢逐渐负重，最后达到完全负重。1年后手术取出内固定物。
2结果
40例患者均得到随访，随访时间6~24个月，平均15个月，术后无切口感染、皮肤坏死、骨髓炎，无骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合，内固定物无移位、断裂，植骨无坏死。3个月后复查均达到骨折临床愈合标准，骨折愈合时间为3~6个月。根据膝关节功能、活动范围、疼痛程度行走步态及膝关节稳定程度采用Merchant[1]标准综合评分，优24例，良12例，可3例，差1例，优良率为90.0%。
3讨论
3.1胫骨平台解剖特点胫骨内外两侧平台关节面呈鞍形。侧位观，平台关节面略呈凸形；正位观略呈凹形，胫骨隆突位于内外两侧平台之间，为非关节面区。此处由前向后顺序附有内侧半月板前脚、前交叉韧带，外侧半月板前脚，胫骨棘，外侧半月板后角，内侧半月板后角和后交叉韧带。胫骨上端周围皮质骨较薄弱，外侧平台骨小梁分布密度不及内侧平台密集，骨支撑力相对较弱。胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱。暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时，常引起胫骨平台骨折，膝外侧容易遭受侧方暴力，故多见发生外侧平台骨折[2]。
, http://www.100md.com
3.2手术适应证刘树清认为平台骨折的关节面塌陷超过2 mm，侧向移位超过5 mm；合并有膝关节韧带损伤，膝关节内翻、外翻超过5°为胫骨平台骨折手术适应证。胫骨平台骨折合并交叉韧带断裂，半月板严重损伤，内、外侧副韧带断裂，Schatzker分型中Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折是绝对的手术指征。
3.3手术要点使劈裂的关节面达到解剖复位，塌陷的关节面撬拨复位后略高于关节面，坚固的解剖钢板贴合固定，合理植骨，锐性分离皮下组织、骨膜以及膝关节周围软组织，减少手术对组织的损伤，尽可能避免副损伤的发生，可加快术后组织修复。半月板、交叉韧带、侧副韧带等膝关节周围组织损伤尽量Ⅰ期修复，损伤严重者Ⅱ期修复或重建，如半月板损伤过于严重予以切除，交叉韧带断裂行交叉韧带重建术。
3.4功能锻炼Schatzker等[3]认为胫骨平台骨折固定4周，膝关节僵硬机率明显增高。故笔者采取术后3 d主动进行股四头肌收缩练习，术后3 d使用CPM机进行练习，合并有半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤的患者膝关节支具固定3周后进行主动功能锻炼。禹宝庆等[4]认为：关节软骨的主要营养来源于关节液，其营养成分可通过滑液弥散到关节软骨，关节活动有利于加速关节滑液的吸收和循环，有利于营养物质扩散到软骨的最深层，同时机械压力可促进原始细胞向软骨细胞转化，有利于肉芽转变为透明软骨[5～7]。主动或被动功能锻炼亦促进血液循环，有助于关节软骨和膝关节的功能恢复，防止关节粘连和僵硬[8，9]。
, 百拇医药
确实可靠的解剖钢板内固定，正确植骨，及时正确处理合并伤，合理的早期功能锻炼可提升胫骨平台骨折患者术后的膝关节功能恢复满意度。
参考文献
[1]Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of tlletibial and fibular shaft[J].J Bone Jonit Surg,1989,71(4):599.
[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社.
[3]Schatzker J,MeBroom R,Bruce D.The tibial plateau tiacture the Toronto experience 1968-1975[J]，Clin Orthop,1979：138，94-104.
, 百拇医药
[4]禹宝庆,邱广义,吴岳嵩,等.早期坚强固定及膝关节功能锻炼在治疗膝关节骨软骨骨折中的前瞻性研究的初步报告[J].中华矫形外科杂志,1999,6(11):826-827.
[5]杨富才.解剖钢板治疗胫骨平台骨折38例临床分析[J].中国医学创新，2010，7(2):155-156
[6]赵战平.应用解剖钢板治疗胫骨平台骨折的临床体会[J].中国医药导报,2010,5(11):139-140.
[7]陈智华,林俊平,林深镇.胫骨平台骨折57例手术治疗及疗效探讨[J].中国现代医生,2010,48(23):111-112.
[8]陈本钰,张阿明,王廷凯.关节镜辅助下胫骨平台骨折的手术治疗[J].中国医学创新，2010，7(3):68.
[9]王涛.胫骨平台骨折的外科治疗体会[J].中国医学创新，2010，7(22)：173-174.
【收稿日期】2011-09-28, http://www.100md.com(陈磊 焦健)