重症颅脑损伤低钠血症的观察与护理
【关键词】颅脑损伤；低钠血症；护理
重症颅脑损伤患者合并低钠血症非常多见，但下丘脑-垂体激素轴损伤引起中枢性低钠血症则少见，抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)和脑性盐耗综合征(CSW)的临床表现和实验检查有许多相似之处，二者易混淆。如何进行观察护理、及时正确处理，是防止低钠血症进一步损害脑功能的主要措施。总结2009年1月～2010年12月31例合并低钠血症的重症颅脑损伤患者观察与护理，其中包括SIADH 8例，CSWS 5例，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组31例患者，男20例，女11例，年龄17～75岁，入院时GCS评分均小于8分；手术治疗25例，保守治疗6例；入院后肝、肾功能检查均正常，排除肾功能异常及影响血钠的疾病；本组31例患者经治疗生命体征平稳又出现意识障碍加深、骨窗口压力升高等，复查CT示颅内血肿、脑挫裂伤未扩大或已吸收减少；实验室检查血钠120～135 mmol/L 17例，110～120 mmol/L 11例，<110mmol/L 3例；24 h尿量2500～4000 ml 20例，4000～7000 ml 7例，>7000 ml 4例；尿钠测定>80 mmol/d 17例，>200 mmol/d 8例。
, 百拇医药
1.2方法积极治疗原发病的同时，每日常规进行血电解质、肾功能、中心静脉压、24 h尿钠、尿量的监测。通过细心的观察与护理，及时正确的补液、补盐治疗。
2结果
5例死于脑功能衰竭，余26例低钠血症患者均纠正。
3观察与护理
3.1病情观察在掌握疾病机制、病情变化规律、CT检查结果的基础上，应通过仔细观察、对话、刺激等准确判断患者意识情况，并较前作比较。患者出现乏力、精神萎靡、嗜睡、抽搐、昏迷程度加深等意识状况与病情不符时，应及时报告医生并记录。仔细观察，识别CSWS与SLADH的细微区别。CSWS因钠大量丢失而引起低血钠、高尿钠、细胞外液量不足的临床综合征。SIADH因ADH分泌增多或活性异常而导致水潴留，稀释性低钠血症，引起渗透性脑水肿和颅内压升高。因此，在观察判断患者意识同时要注意患者的脉搏、血压、皮肤弹性、肢端血运、骨窗口压力情况。CSWS者脉搏细速、皮肤干燥、弹性极差，而SLADH患者皮肤张力高，骨窗口压力升高。笔者认为通过认真观察和分析，根据临床症状和体征，结合实验室结果，以及通过监测中心静脉压[1]是可区分CSWS和SLADH的。
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3.2动态监测实验室检查每日进行血电解质、肾功能、中心静脉压、24 h尿钠、尿量的监测。正确采取血标本，一定要在输液前及输液肢体对侧抽血。周木英等[2]报道在深静脉输液导管暂停输液后先抽出10 ml混有药液的血液，然后再采血9 ml血标本，再将混有药液的10 ml血液缓慢注回血管，所采集血标本对血常规、血生化、凝血功能和肝功能检验结果影响不大。本组患者均予留置尿管，准确监测尿量及尿比重，正确留取24 h尿标本。及时记录检验结果，结合意识状况并与此前结果比较发现异常结果，马上汇报医生，得到及时有效处理。
3.3正确执行医嘱，掌握合理的补液、补盐技巧，加强补液管理CSWS轻度、中度缺钠患者，根据血清钠缺失量，先补钠50%，再加每天需要量氯化钠4.5 g，补钠可先选择口服或鼻饲10%氯化钠。与静脉补盐相比，从胃肠道中补充高渗盐水既安全又方便。适量口服、鼻饲浓钠，可避免血钠的短时升高与剧降，同时可减少胃肠道间质水肿，促进胃肠蠕动。而静脉应用高渗盐可以引起容量扩张而导致尿钠的继续丢失[3]。重度缺钠,血钠<120 mmol/L时应及时给3%高渗氯化钠予输液泵控制缓慢输注，一般血钠升高以每小时不超过0.7 mmo1/L为宜。CSWS患者缺钠多伴有血容量不足，因此需密切监测中心静脉压及时调整补液速度、补液量，并输入胶体溶液，提高血浆渗透压，以改善微循环。CSWS合并尿崩症者当尿量>220 ml/h时，应立即报告医生，并根据医嘱予以弥凝治疗。SLADH患者液体入量<1000 ml/d，使体内水呈负平衡；同时应控制输液速度，以防止短时间内大量液体进入血液循环，加重水中毒、脑水肿；必要时遵医嘱肌内注射速尿20 mg，每12小时一次。
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3.4心理护理患者因缺钠导致病情加重出现乏力、精神萎靡，甚至昏迷，加上反复抽取血标本、收集尿标本，易引起患者及家属产生紧张、恐惧、抵触情绪。医护人员应尽量使用平和的语言与患者及家属交流，告知治疗护理方案，适时进行鼓励、安慰，缓解不良情绪，使患者及家属以积极的态度面对疾病，配合治疗。
3.5营养支持治疗清醒患者应鼓励其进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，昏迷患者鼻饲匀浆饮食，能全力满足患者营养需要。饮食中注意多进含钠食品。
重型颅脑损伤后并发低钠血症恢复需要较长时间，需要严密观察病情，注重鉴别，认真监测各项生化指标，正确施补液、补钠治疗，重视沟通护理，是减少并发症、提高抢救成功率的关键所在。
参考文献
[1]姚国杰，戴芳徳，马廉亭.颅咽管瘤全切除术后低钠血症的诊断及处理[J].中华神经外科疾病研究杂志，2002，1(1):32.
[2]周木英，陈进文，陈幻，等.经深静脉输液导管采血对部分血液检查结果影响的研究[J].护士进修杂志，2005，20(3):199-202.
[3]童鹰，詹仁雅，潘剑威，等.重型颅脑外伤水钠紊乱的诊断和治疗[J].中国急救学，2004，24(4):299.
【收稿日期】2011-09-30, http://www.100md.com(冷敏娟)
重症颅脑损伤患者合并低钠血症非常多见，但下丘脑-垂体激素轴损伤引起中枢性低钠血症则少见，抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)和脑性盐耗综合征(CSW)的临床表现和实验检查有许多相似之处，二者易混淆。如何进行观察护理、及时正确处理，是防止低钠血症进一步损害脑功能的主要措施。总结2009年1月～2010年12月31例合并低钠血症的重症颅脑损伤患者观察与护理，其中包括SIADH 8例，CSWS 5例，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组31例患者，男20例，女11例，年龄17～75岁，入院时GCS评分均小于8分；手术治疗25例，保守治疗6例；入院后肝、肾功能检查均正常，排除肾功能异常及影响血钠的疾病；本组31例患者经治疗生命体征平稳又出现意识障碍加深、骨窗口压力升高等，复查CT示颅内血肿、脑挫裂伤未扩大或已吸收减少；实验室检查血钠120～135 mmol/L 17例，110～120 mmol/L 11例，<110mmol/L 3例；24 h尿量2500～4000 ml 20例，4000～7000 ml 7例，>7000 ml 4例；尿钠测定>80 mmol/d 17例，>200 mmol/d 8例。
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1.2方法积极治疗原发病的同时，每日常规进行血电解质、肾功能、中心静脉压、24 h尿钠、尿量的监测。通过细心的观察与护理，及时正确的补液、补盐治疗。
2结果
5例死于脑功能衰竭，余26例低钠血症患者均纠正。
3观察与护理
3.1病情观察在掌握疾病机制、病情变化规律、CT检查结果的基础上，应通过仔细观察、对话、刺激等准确判断患者意识情况，并较前作比较。患者出现乏力、精神萎靡、嗜睡、抽搐、昏迷程度加深等意识状况与病情不符时，应及时报告医生并记录。仔细观察，识别CSWS与SLADH的细微区别。CSWS因钠大量丢失而引起低血钠、高尿钠、细胞外液量不足的临床综合征。SIADH因ADH分泌增多或活性异常而导致水潴留，稀释性低钠血症，引起渗透性脑水肿和颅内压升高。因此，在观察判断患者意识同时要注意患者的脉搏、血压、皮肤弹性、肢端血运、骨窗口压力情况。CSWS者脉搏细速、皮肤干燥、弹性极差，而SLADH患者皮肤张力高，骨窗口压力升高。笔者认为通过认真观察和分析，根据临床症状和体征，结合实验室结果，以及通过监测中心静脉压[1]是可区分CSWS和SLADH的。
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3.2动态监测实验室检查每日进行血电解质、肾功能、中心静脉压、24 h尿钠、尿量的监测。正确采取血标本，一定要在输液前及输液肢体对侧抽血。周木英等[2]报道在深静脉输液导管暂停输液后先抽出10 ml混有药液的血液，然后再采血9 ml血标本，再将混有药液的10 ml血液缓慢注回血管，所采集血标本对血常规、血生化、凝血功能和肝功能检验结果影响不大。本组患者均予留置尿管，准确监测尿量及尿比重，正确留取24 h尿标本。及时记录检验结果，结合意识状况并与此前结果比较发现异常结果，马上汇报医生，得到及时有效处理。
3.3正确执行医嘱，掌握合理的补液、补盐技巧，加强补液管理CSWS轻度、中度缺钠患者，根据血清钠缺失量，先补钠50%，再加每天需要量氯化钠4.5 g，补钠可先选择口服或鼻饲10%氯化钠。与静脉补盐相比，从胃肠道中补充高渗盐水既安全又方便。适量口服、鼻饲浓钠，可避免血钠的短时升高与剧降，同时可减少胃肠道间质水肿，促进胃肠蠕动。而静脉应用高渗盐可以引起容量扩张而导致尿钠的继续丢失[3]。重度缺钠,血钠<120 mmol/L时应及时给3%高渗氯化钠予输液泵控制缓慢输注，一般血钠升高以每小时不超过0.7 mmo1/L为宜。CSWS患者缺钠多伴有血容量不足，因此需密切监测中心静脉压及时调整补液速度、补液量，并输入胶体溶液，提高血浆渗透压，以改善微循环。CSWS合并尿崩症者当尿量>220 ml/h时，应立即报告医生，并根据医嘱予以弥凝治疗。SLADH患者液体入量<1000 ml/d，使体内水呈负平衡；同时应控制输液速度，以防止短时间内大量液体进入血液循环，加重水中毒、脑水肿；必要时遵医嘱肌内注射速尿20 mg，每12小时一次。
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3.4心理护理患者因缺钠导致病情加重出现乏力、精神萎靡，甚至昏迷，加上反复抽取血标本、收集尿标本，易引起患者及家属产生紧张、恐惧、抵触情绪。医护人员应尽量使用平和的语言与患者及家属交流，告知治疗护理方案，适时进行鼓励、安慰，缓解不良情绪，使患者及家属以积极的态度面对疾病，配合治疗。
3.5营养支持治疗清醒患者应鼓励其进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，昏迷患者鼻饲匀浆饮食，能全力满足患者营养需要。饮食中注意多进含钠食品。
重型颅脑损伤后并发低钠血症恢复需要较长时间，需要严密观察病情，注重鉴别，认真监测各项生化指标，正确施补液、补钠治疗，重视沟通护理，是减少并发症、提高抢救成功率的关键所在。
参考文献
[1]姚国杰，戴芳徳，马廉亭.颅咽管瘤全切除术后低钠血症的诊断及处理[J].中华神经外科疾病研究杂志，2002，1(1):32.
[2]周木英，陈进文，陈幻，等.经深静脉输液导管采血对部分血液检查结果影响的研究[J].护士进修杂志，2005，20(3):199-202.
[3]童鹰，詹仁雅，潘剑威，等.重型颅脑外伤水钠紊乱的诊断和治疗[J].中国急救学，2004，24(4):299.
【收稿日期】2011-09-30, http://www.100md.com(冷敏娟)
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