丙泊酚中长链在LC硬膜外麻醉中的应用
【摘要】目的旨在探讨适当的静脉辅助硬膜外麻醉亦可达到全麻的效果，便于基层医院的应用及经济困难患者的麻醉。方法50例胆囊炎胆结石患者入室后开通两路静脉输液，麻醉前监测，硬膜外麻醉效果满意后手术开始，同时静点丙泊酚中长链与氯胺酮。手术结束停气腹时停丙泊酚中长链与氯胺酮。观察在吸氧前、“丙路”辅助前、“丙路”辅助后三种情况下的生命体征。结果“丙路”辅助前比吸氧前收缩压、舒张压和心率是稍有下降的，血氧饱和度比吸氧前高。“丙路”辅助后即手术开始生命体征变化不大，差异无统计学意义。结论硬膜外麻醉下适当的静脉辅助对生命体征影响不大，亦可进行LC。
【关键词】硬膜外麻醉；静脉辅助；丙泊酚中长链；氯胺酮
腹腔镜下胆囊切除术，一般都是在全麻下进行，既安全又有利于手术，但硬膜外麻醉也一样能达到满意效果[1]，特别适用于基层医院患者经济、医院各方面条件薄弱的状况。本研究旨在探讨适当的静脉辅助硬膜外麻醉亦可达到全麻的效果，便于基层医院的应用及困难患者的麻醉。现将笔者所在医院50例硬膜外麻醉加静脉辅助进行LC的麻醉体会报告如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料本组男28例，女22例，年龄38~77岁，体重35~100 kg，血压正常范围，术前肝肾功能正常，胸透、血常规、凝血四项检查均正常，脊柱正常生理弯曲，无皮肤感染。ASAⅠ~Ⅲ级，心电图示：ST-T改变4例，完全性右束支传导阻滞8例，左前分支传导阻滞5例。
1.2麻醉方法与管理麻醉前未给予术前药，入室后开通两路静脉输液，监测后右侧卧位下行硬膜外麻醉穿刺，间隙选T9~10，穿刺成功后给予试验量，向上置管3～4 cm,平卧吸氧5 min后给药。给药方式及用量根据试验量达到的效果、患者状态、年龄、体重、心功能决定(如例：女，70岁，体重35 kg，心功能Ⅲ级，硬膜外试验量2%利多卡因2 ml，5 min后又给予2%利多卡因3 ml，即达满意效果。又例：中年男性，心功能Ⅰ级，体重90 kg，则试验量2%利多卡因5 ml，5 min后又给予0.5%利罗合剂7 ml，又5 min后0.5%利罗合剂8 ml加0.03 mg芬太尼，效果奇佳)。硬膜外麻醉起效后，静脉给予氟芬合剂全量，同时消毒。麻醉满意时摆体位，手术开始，同时静点丙泊酚中/长链+氯胺酮(配方为：50 mg氯胺酮+200 mg丙泊酚+250 ml 0.9%氯化钠注射液)，以下简称“丙路”。患者入睡后减慢滴速。
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整个手术严密监护呼吸、血压、血氧、心电，备麻醉机面罩吸氧并做好记录。停气腹时即停“丙路”，待手术结束时患者已完全清醒。整个手术患者不知晓，无呼吸梗阻，不用托下颌，潮气量够，面罩吸氧即可。术中需备麻黄碱及去甲肾上腺素，一位主治麻醉师胜任有余。
2结果
本组病例除1例硬膜外穿刺未成功和1例硬膜外麻醉效果不好改全麻外，均达到满意效果。术中患者的生命体征变化，见表1。在吸氧前和“丙路”辅助前血压是稍有下降的，因为硬膜外麻醉已起效，但血氧饱和度是上升的。“丙路”辅助前和“丙路”辅助后血压、心率、血氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3讨论
LC硬膜外麻醉最主要有两点：(1)硬膜外麻醉效果必须好，肌肉松弛；(2)辅助用药深度适宜。同时LC硬膜外麻醉也有两大缺点：(1)腹式呼吸重，影响术者操作；(2)潮气量减小，呼吸末CO2分压升高，易造成CO2蓄积。但掌握好要点就能克服缺点。
, 百拇医药
腹腔镜手术对麻醉的要求比常规手术高[2]，而腹腔镜手术硬膜外麻醉是对麻醉师的更高水平的挑战。麻醉效果满意度比其他手术要求的高。例如大切口胆囊切除术，如硬膜外麻醉效果不好，可加大辅助药，甚至可静点氯化琥珀胆碱，但腹腔镜不允许[3]。硬膜外麻醉过深，平面过广，呼吸困难，腹式呼吸重，影响术者操作；硬膜外麻醉效果不好肌松不好，影响CO2气体进入[4]。辅助药用的过深，腹式呼吸重，影响术者操作，同时潮气量减少，影响呼吸；辅助药用的过浅,无法抑制牵拉反应及CO2气体对膈肌的刺激,亦不能保证患者不动、呼吸平稳,影响CO2气体顺利进入[5]。而本组病例的麻醉方法正好可达到上述的两大要点,也同时克服了两大缺点。结果如表1。硬膜外麻醉选T9~10是为了平面下达T10,达到脐部开口无痛的要求,且使整个腹部松软,便于气腹(间隙选T10~11向上置管5 cm也可)。在硬膜外麻醉效果满意的情况下，静点丙泊酚+氯胺酮是为了达到一种浅麻醉，减少对潮气量的影响[6]。丙泊酚以吸收迅速、平稳、麻醉易调控、清醒快、且质量高为麻醉所青睐[2]，而少量氯胺酮既不影响呼吸，又抑制牵拉反应，同时也镇痛，量小易苏醒，两者合用既入睡又不深，便于术后及时苏醒，既抑制了不良反应又不知晓，同时对呼吸影响不大，避免了CO2蓄积及腹式呼吸(这里氯胺酮的量可根据硬膜外麻醉效果适当的调整)。而术前给予氟芬合剂既起到神经安定作用又可协同丙泊酚和氯胺酮的作用。缺点是硬膜外起效后再加上氟芬合剂的作用，血压下降幅度稍大。给予麻黄碱或去甲肾亦可调整。事实上气腹对患者呼吸影响不大，笔者曾做过几例在硬膜外麻醉清醒状态下进行LC。患者主诉呼吸不困难，血氧饱和度良好，潮气量稍有减小，只是无法克服CO2气体刺激膈肌引起的肩背痛反应。所以辅助药用量小的情况下，对呼吸影响不大。通过本组病例的实际体会，笔者认为硬膜外麻醉下适当的静脉辅助行LC也不失为一种很好的手术麻醉方案。
, 百拇医药
参考文献
[1]张久祥.不同麻醉方法在腹腔镜手术中的临床应用进展[J].中国微创外科杂志,2009:825.
[2]左绪磊.适用妇科腹腔镜学[M].辽宁科学技术出版社,2004:83.
[3]瞿艳新,江敏林.PETCO2监测在老年人胸段硬膜外麻醉中的应用[J].中国医学创新，2010，7(1):9-10.
[4]郑长伟.腰-硬联合麻醉与单纯硬膜外麻醉在阑尾切除术中的比较[J].中国医学创新，2010，7(3):17-18.
[5]焦锡霞,宋忠华.硬膜外麻醉术中癔症发作1例[J].中国医学创新，2010，7(5):149-149.
[6]周雄驹,吉峰.硬膜外麻醉穿刺包在腹腔镜胆道造影中的应用[J].中国医学创新，2010，7(27)：184-185., 百拇医药(王丽春)
【关键词】硬膜外麻醉；静脉辅助；丙泊酚中长链；氯胺酮
腹腔镜下胆囊切除术，一般都是在全麻下进行，既安全又有利于手术，但硬膜外麻醉也一样能达到满意效果[1]，特别适用于基层医院患者经济、医院各方面条件薄弱的状况。本研究旨在探讨适当的静脉辅助硬膜外麻醉亦可达到全麻的效果，便于基层医院的应用及困难患者的麻醉。现将笔者所在医院50例硬膜外麻醉加静脉辅助进行LC的麻醉体会报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组男28例，女22例，年龄38~77岁，体重35~100 kg，血压正常范围，术前肝肾功能正常，胸透、血常规、凝血四项检查均正常，脊柱正常生理弯曲，无皮肤感染。ASAⅠ~Ⅲ级，心电图示：ST-T改变4例，完全性右束支传导阻滞8例，左前分支传导阻滞5例。
1.2麻醉方法与管理麻醉前未给予术前药，入室后开通两路静脉输液，监测后右侧卧位下行硬膜外麻醉穿刺，间隙选T9~10，穿刺成功后给予试验量，向上置管3～4 cm,平卧吸氧5 min后给药。给药方式及用量根据试验量达到的效果、患者状态、年龄、体重、心功能决定(如例：女，70岁，体重35 kg，心功能Ⅲ级，硬膜外试验量2%利多卡因2 ml，5 min后又给予2%利多卡因3 ml，即达满意效果。又例：中年男性，心功能Ⅰ级，体重90 kg，则试验量2%利多卡因5 ml，5 min后又给予0.5%利罗合剂7 ml，又5 min后0.5%利罗合剂8 ml加0.03 mg芬太尼，效果奇佳)。硬膜外麻醉起效后，静脉给予氟芬合剂全量，同时消毒。麻醉满意时摆体位，手术开始，同时静点丙泊酚中/长链+氯胺酮(配方为：50 mg氯胺酮+200 mg丙泊酚+250 ml 0.9%氯化钠注射液)，以下简称“丙路”。患者入睡后减慢滴速。
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整个手术严密监护呼吸、血压、血氧、心电，备麻醉机面罩吸氧并做好记录。停气腹时即停“丙路”，待手术结束时患者已完全清醒。整个手术患者不知晓，无呼吸梗阻，不用托下颌，潮气量够，面罩吸氧即可。术中需备麻黄碱及去甲肾上腺素，一位主治麻醉师胜任有余。
2结果
本组病例除1例硬膜外穿刺未成功和1例硬膜外麻醉效果不好改全麻外，均达到满意效果。术中患者的生命体征变化，见表1。在吸氧前和“丙路”辅助前血压是稍有下降的，因为硬膜外麻醉已起效，但血氧饱和度是上升的。“丙路”辅助前和“丙路”辅助后血压、心率、血氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3讨论
LC硬膜外麻醉最主要有两点：(1)硬膜外麻醉效果必须好，肌肉松弛；(2)辅助用药深度适宜。同时LC硬膜外麻醉也有两大缺点：(1)腹式呼吸重，影响术者操作；(2)潮气量减小，呼吸末CO2分压升高，易造成CO2蓄积。但掌握好要点就能克服缺点。
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腹腔镜手术对麻醉的要求比常规手术高[2]，而腹腔镜手术硬膜外麻醉是对麻醉师的更高水平的挑战。麻醉效果满意度比其他手术要求的高。例如大切口胆囊切除术，如硬膜外麻醉效果不好，可加大辅助药，甚至可静点氯化琥珀胆碱，但腹腔镜不允许[3]。硬膜外麻醉过深，平面过广，呼吸困难，腹式呼吸重，影响术者操作；硬膜外麻醉效果不好肌松不好，影响CO2气体进入[4]。辅助药用的过深，腹式呼吸重，影响术者操作，同时潮气量减少，影响呼吸；辅助药用的过浅,无法抑制牵拉反应及CO2气体对膈肌的刺激,亦不能保证患者不动、呼吸平稳,影响CO2气体顺利进入[5]。而本组病例的麻醉方法正好可达到上述的两大要点,也同时克服了两大缺点。结果如表1。硬膜外麻醉选T9~10是为了平面下达T10,达到脐部开口无痛的要求,且使整个腹部松软,便于气腹(间隙选T10~11向上置管5 cm也可)。在硬膜外麻醉效果满意的情况下，静点丙泊酚+氯胺酮是为了达到一种浅麻醉，减少对潮气量的影响[6]。丙泊酚以吸收迅速、平稳、麻醉易调控、清醒快、且质量高为麻醉所青睐[2]，而少量氯胺酮既不影响呼吸，又抑制牵拉反应，同时也镇痛，量小易苏醒，两者合用既入睡又不深，便于术后及时苏醒，既抑制了不良反应又不知晓，同时对呼吸影响不大，避免了CO2蓄积及腹式呼吸(这里氯胺酮的量可根据硬膜外麻醉效果适当的调整)。而术前给予氟芬合剂既起到神经安定作用又可协同丙泊酚和氯胺酮的作用。缺点是硬膜外起效后再加上氟芬合剂的作用，血压下降幅度稍大。给予麻黄碱或去甲肾亦可调整。事实上气腹对患者呼吸影响不大，笔者曾做过几例在硬膜外麻醉清醒状态下进行LC。患者主诉呼吸不困难，血氧饱和度良好，潮气量稍有减小，只是无法克服CO2气体刺激膈肌引起的肩背痛反应。所以辅助药用量小的情况下，对呼吸影响不大。通过本组病例的实际体会，笔者认为硬膜外麻醉下适当的静脉辅助行LC也不失为一种很好的手术麻醉方案。
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参考文献
[1]张久祥.不同麻醉方法在腹腔镜手术中的临床应用进展[J].中国微创外科杂志,2009:825.
[2]左绪磊.适用妇科腹腔镜学[M].辽宁科学技术出版社,2004:83.
[3]瞿艳新,江敏林.PETCO2监测在老年人胸段硬膜外麻醉中的应用[J].中国医学创新，2010，7(1):9-10.
[4]郑长伟.腰-硬联合麻醉与单纯硬膜外麻醉在阑尾切除术中的比较[J].中国医学创新，2010，7(3):17-18.
[5]焦锡霞,宋忠华.硬膜外麻醉术中癔症发作1例[J].中国医学创新，2010，7(5):149-149.
[6]周雄驹,吉峰.硬膜外麻醉穿刺包在腹腔镜胆道造影中的应用[J].中国医学创新，2010，7(27)：184-185., 百拇医药(王丽春)