食管癌术后并发乳糜胸15例临床分析
【摘要】目的探讨食管癌术后并发乳糜胸的诊断和治疗方法。方法回顾性分析笔者所在医院15例食管癌术后并发乳糜胸患者的临床资料。结果15例患者中保守治疗7例,手术治疗8例,均痊愈出院,随访半年无复发。结论食管癌术后并发乳糜胸首选保守治疗,如效果不佳,应积极进行手术治疗,行胸导管结扎术。
【关键词】食管癌；乳糜胸；并发症
乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一,发病率0.4%～2.6%[1]。随着食管癌手术指征的扩大,乳糜胸的发生率有增高趋势。本文对食管癌术后15例乳糜胸患者的临床资料进行总结，分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料笔者所在科2000年5月～2011年4月行食管癌切除术后并发乳糜胸15例,男10例,女5例,年龄48～74岁,平均65岁。食管癌病变位置：中胸上段5例,胸中段6例,胸下段4例。病变长度约3～9 cm。病理均为鳞癌。TNM分期Ⅱ期7例,Ⅲ期8例。均左侧开胸,食管胃颈部吻合5例,主动脉弓上吻合6例,主动脉弓下吻合4例。乳糜胸发生于左侧9例,右侧3例,双侧3例。发生时间为术后2～7 d,平均4 d。24 h乳糜液引流量小于500 ml 2例,500～1000ml 9例，大于>1000 ml 4例。
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1.2治疗方法
1.2.1保守治疗禁食,营养支持疗法,如输全血、血浆、白蛋白等,维持水电解质平衡；胸腔闭式引流,保持引流通畅；抗生素预防感染；胸腔内注入高渗糖、红霉素混悬液,嘱患者经常变换体位,12 h后开放引流,隔日重复。3次无效改手术治疗。
1.2.2手术治疗经原切口进胸。术前2 h经胃管灌入牛奶200 ml,以便术中寻找胸导管损伤部位。5 例顺利找到瘘口,用粗丝线在瘘口上下方双重结扎；3例术中未找到瘘口,则在膈肌上方3～5 cm胸导管解剖部位胸膜、脂肪组织大范围粗丝线双重结扎。
2结果
全组无死亡病例,保守治疗7例,引流量小于500 ml的2例,500～1000 ml 5例；手术治疗8例,引流量500～1000 ml 4例的患者,经保守治疗引流量无明显减少选择手术,大于>1000 ml 4例,直接选择手术治疗,均痊愈出院,随访半年无复发。
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3讨论
心胸手术的广泛开展,乳糜胸的发生率亦随之增加[2]。大量乳糜液潴留在胸膜腔,可导致患者的心肺功能紊乱,引起代谢、营养和免疫功能的严重障碍或缺陷；可压迫肺组织,使纵隔向对侧移位或引起纵隔摆动,血流不畅；治疗不及时可导致水分、蛋白质、电解质、淋巴细胞和抗体丢失,机体免疫功能快速下降,全身消耗衰竭而死亡[3]。
3.1胸导管损伤的原因肿瘤外侵明显,游离时误伤；术者解剖不熟或解剖变异；手术范围过大或广泛清扫食管周围的淋巴结；术前放疗,组织粘连明显,增加手术难度；术中结扎胸导管均可导致误伤胸导管。
3.2乳糜胸的诊断一般发生于术后2～10 d,患者胸腔引流管引流量大,早期为淡血色,进食后变成典型的乳白色液体,患者有胸痛、胸闷、气促、心慌等症状。胸水乳糜试验阳性者可确诊。
3.3乳糜胸的治疗乳糜量24 h小于500 ml者采用保守治疗, 500～1000 ml者,先保守治疗7 d,如乳糜量无减少趋势,再手术手术治疗,大于>1000 ml者,直接手术治疗。
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保守治疗包括禁食、静脉营养及持续胸腔闭式引流等。胸腔闭式引流可避免反复胸穿,保持胸腔引流通畅,减轻胸腔内压力,促进肺完全复张。必要时注入粘连剂如高渗葡萄糖、红霉素等,促进胸膜壁层和脏层粘连,瘘口周围纤维组织、肉芽组织增生,堵塞瘘口而治愈。
手术治疗是积极的外科手术,对于保守疗法效果不佳的,要择机手术,对于引流液大于>1000 ml/d者,提示胸导管的主干破裂,保守治疗治愈可能性较小,应立即手术治疗。笔者采用原切口入胸,避免了双侧开胸损伤肺功能。但有学者认为无论乳糜胸在哪一侧均由右侧进胸，膈肌裂孔上胸导管走行较为恒定,便于暴露,利于操作[4]。
近年来,电视胸腔镜下行膈上胸导管主干结扎术与开胸手术效果的基本相同,且具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点,为乳糜胸的治疗提供了新方法[5]。
参考文献
[1]邵令方,张毓德.食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,1987：621-625.
[2]张志庸,曹智理,陈刚,等.协和胸外科[M].北京：科学出版社,2010：298-305.
[3]张效公.食管贲门外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2005：442.
[4]卢森,王朝敏,苏祥磊.食管癌术后并发乳糜胸的诊疗体会[J].牡丹江医学院学报,2010,31(4):40.
[5]朱岳华,叶欣.经胸腔镜治疗食管癌术后并发乳糜胸[J].中国内镜杂志,2006,12(1):101-102., 百拇医药(李刚生 李章才 付金书)
【关键词】食管癌；乳糜胸；并发症
乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一,发病率0.4%～2.6%[1]。随着食管癌手术指征的扩大,乳糜胸的发生率有增高趋势。本文对食管癌术后15例乳糜胸患者的临床资料进行总结，分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料笔者所在科2000年5月～2011年4月行食管癌切除术后并发乳糜胸15例,男10例,女5例,年龄48～74岁,平均65岁。食管癌病变位置：中胸上段5例,胸中段6例,胸下段4例。病变长度约3～9 cm。病理均为鳞癌。TNM分期Ⅱ期7例,Ⅲ期8例。均左侧开胸,食管胃颈部吻合5例,主动脉弓上吻合6例,主动脉弓下吻合4例。乳糜胸发生于左侧9例,右侧3例,双侧3例。发生时间为术后2～7 d,平均4 d。24 h乳糜液引流量小于500 ml 2例,500～1000ml 9例，大于>1000 ml 4例。
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1.2治疗方法
1.2.1保守治疗禁食,营养支持疗法,如输全血、血浆、白蛋白等,维持水电解质平衡；胸腔闭式引流,保持引流通畅；抗生素预防感染；胸腔内注入高渗糖、红霉素混悬液,嘱患者经常变换体位,12 h后开放引流,隔日重复。3次无效改手术治疗。
1.2.2手术治疗经原切口进胸。术前2 h经胃管灌入牛奶200 ml,以便术中寻找胸导管损伤部位。5 例顺利找到瘘口,用粗丝线在瘘口上下方双重结扎；3例术中未找到瘘口,则在膈肌上方3～5 cm胸导管解剖部位胸膜、脂肪组织大范围粗丝线双重结扎。
2结果
全组无死亡病例,保守治疗7例,引流量小于500 ml的2例,500～1000 ml 5例；手术治疗8例,引流量500～1000 ml 4例的患者,经保守治疗引流量无明显减少选择手术,大于>1000 ml 4例,直接选择手术治疗,均痊愈出院,随访半年无复发。
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3讨论
心胸手术的广泛开展,乳糜胸的发生率亦随之增加[2]。大量乳糜液潴留在胸膜腔,可导致患者的心肺功能紊乱,引起代谢、营养和免疫功能的严重障碍或缺陷；可压迫肺组织,使纵隔向对侧移位或引起纵隔摆动,血流不畅；治疗不及时可导致水分、蛋白质、电解质、淋巴细胞和抗体丢失,机体免疫功能快速下降,全身消耗衰竭而死亡[3]。
3.1胸导管损伤的原因肿瘤外侵明显,游离时误伤；术者解剖不熟或解剖变异；手术范围过大或广泛清扫食管周围的淋巴结；术前放疗,组织粘连明显,增加手术难度；术中结扎胸导管均可导致误伤胸导管。
3.2乳糜胸的诊断一般发生于术后2～10 d,患者胸腔引流管引流量大,早期为淡血色,进食后变成典型的乳白色液体,患者有胸痛、胸闷、气促、心慌等症状。胸水乳糜试验阳性者可确诊。
3.3乳糜胸的治疗乳糜量24 h小于500 ml者采用保守治疗, 500～1000 ml者,先保守治疗7 d,如乳糜量无减少趋势,再手术手术治疗,大于>1000 ml者,直接手术治疗。
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保守治疗包括禁食、静脉营养及持续胸腔闭式引流等。胸腔闭式引流可避免反复胸穿,保持胸腔引流通畅,减轻胸腔内压力,促进肺完全复张。必要时注入粘连剂如高渗葡萄糖、红霉素等,促进胸膜壁层和脏层粘连,瘘口周围纤维组织、肉芽组织增生,堵塞瘘口而治愈。
手术治疗是积极的外科手术,对于保守疗法效果不佳的,要择机手术,对于引流液大于>1000 ml/d者,提示胸导管的主干破裂,保守治疗治愈可能性较小,应立即手术治疗。笔者采用原切口入胸,避免了双侧开胸损伤肺功能。但有学者认为无论乳糜胸在哪一侧均由右侧进胸，膈肌裂孔上胸导管走行较为恒定,便于暴露,利于操作[4]。
近年来,电视胸腔镜下行膈上胸导管主干结扎术与开胸手术效果的基本相同,且具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点,为乳糜胸的治疗提供了新方法[5]。
参考文献
[1]邵令方,张毓德.食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,1987：621-625.
[2]张志庸,曹智理,陈刚,等.协和胸外科[M].北京：科学出版社,2010：298-305.
[3]张效公.食管贲门外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2005：442.
[4]卢森,王朝敏,苏祥磊.食管癌术后并发乳糜胸的诊疗体会[J].牡丹江医学院学报,2010,31(4):40.
[5]朱岳华,叶欣.经胸腔镜治疗食管癌术后并发乳糜胸[J].中国内镜杂志,2006,12(1):101-102., 百拇医药(李刚生 李章才 付金书)
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