视胸腔镜与开胸手术治疗外伤性血胸的疗效观察及护理
【摘要】目的：探讨电视胸腔镜与开胸手术治疗外伤性血胸的临床疗效及围手术期的护理经验。方法：应用随机对照研究回顾性分析2006年11月-2011年11月开展的VATS和传统开胸手术治疗外伤性血胸各28例，比较两组手术时间、术中出血情况、胸管留置时间、住院时间、术后止痛药物使用时间等。严密监测生命体征，观察病情变化，做好心理护理及饮食调理。注意观察伤口愈合情况，加强胸腔引流管及呼吸系统的护理，及时发现和治疗术后并发症。结果：两组均无死亡病例，全部康复出院。结论：电视胸腔镜治疗血胸具有创伤小、恢复快、并发症少及护理工作量小等优点，认真细致的基础护理能够加快患者恢复，缩短病程。
【关键词】电视胸腔镜；外伤性血胸；疗效观察；护理
中图分类号R816.4文献标识码B文章编号1674-6805(2012)08-0095-02
电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是近年来胸外科开展起来的一项新技术，具有创伤小、出血少、手术时间短、疼痛轻、恢复快、住院时间短、围手术期并发症少等特点，在全世界范围内得到广泛开展。从2006年11月笔者所在科开展电视胸腔镜治疗外伤性血胸以来，经过近几年来临床观察及护理，取得一定的成果，现将护理体会介绍如下。
1临床资料
选取2006年11月-2011年11月笔者所在科收治的外伤性血胸患者，随机采用胸腔镜手术和开胸手术治疗，各28例。其中VATS组中男20例，女8例；年龄18~65岁，平均34.6岁；左侧12例，右侧10例，双侧6例，非进行性血胸13例，进行性血胸7例，凝同性血胸5例，感染性血胸3例；交通事故18例，高处坠落10例；20例并发气胸，3例伴创伤性连枷胸。开胸手术组中男22例，女6例；年龄19~68岁，平均35.2岁；左侧11例，右侧10例，双侧7例，非进行性血胸12例，进行性血胸8例，凝固性血胸5例，感染性血胸3例；交通事故20例，高处坠落8例；2l例并发气胸，3例伴创伤性连枷胸。两组患者性别、年龄、术前伤程、伤侧、开放伤、并发症等比较均无显著差异。
2护理
2.1术前心理护理
患者大部分是以急诊入院，主要表现为胸痛、胸闷、气促、呼吸困难，容易出现紧张、焦虑、恐惧等心理行为障碍。护士要以紧迫的心情护理患者，配合医生做好急救、手术准备。同时耐心宣教，加强与患者沟通，将电视胸腔镜与传统开胸术的区别及近年来手术开展的情况、效果和术中、术后可能发生的问题及注意事项向患者及家属进行耐心细致的讲解，并请术后处于康复期的患者介绍自身体验，以减轻其焦虑、恐惧的心理，从而取得更好的配合。
2.2生命体征观察及护理
患者手术后回到重症病房，立即给予吸氧、多功能监护仪监护，密切监测血压、心率、心律、呼吸，密切监测血氧饱和度，并维持在93%以上。当SpO2<90%应考虑是否存在痰液堵塞呼吸道。详细记录尿量变化，关注患者意识变化，密切观察患者口唇及肢端色泽，听诊肺部呼吸音。每4小时测量患者体温，发现异常，及时联系医师进行处理。
2.3呼吸系统护理
(1)麻醉及手术的刺激使肺泡分泌增加，纤毛运动受抑制，分泌物排出受阻，术后伤口疼痛抑制患者的呼吸和咳嗽[1]。加强术后呼吸道护理，防止低氧血症及肺内感染，每2小时给患者翻身、叩背、协助咳嗽、咳痰。叩背手法：手掌微凹呈弓型，从下到上，从边缘到中央，使用手腕的力量，有节奏地叩拍背部3~5 min。如果支气管已将痰运到总支气管而无力咳出时，可用右手母指或食指按压总支气管，相当于(天突穴位)以刺激气管，同时鼓励患者深呼吸用力咳嗽，往往会有效地将痰排出(但患者在咳嗽时手指应离开，以免引起患者窒息)。若患者口干，可先喝少量温开水，在协助患者咳痰。保持呼吸道通畅，是胸外科患者护理的关键，可有效预防肺不张、肺部感染的发生。(2)加强雾化吸入：雾化吸入液配制为：生理盐水20 ml+氨溴索盐酸盐15 mg，雾化吸入10~15 min/次，使气道湿化，药物通过氧气的作用，嘱患者深而慢的呼吸，将药液吸到终末支气管肺泡，有效地发挥抗菌消炎稀释痰液的作用，可以使痰液迅速排出。
2.4胸腔引流管护理
患者清醒、生命体征平稳后给半卧位，其有利于充分引流胸腔积液，在保持胸腔引流管通畅的同时密切观察引流情况。(1)及时观察引流瓶内水柱波动的情况，水柱术后正常波动在4~6 cm。水柱波动大，考虑可能出现肺不张或残腔大，水柱波动小可能为肺复张好或管腔堵塞。如水柱无波动：①引流管折叠扭曲所致，应将管子固定在适当的位置，勿使折叠扭曲或更换引流管；②引流管内腔被引流物阻塞所致，可用手自上向下挤压引流管或消毒后用少量生理盐水冲洗，或间断用负压吸引器吸引；③呼吸音弱，肺未复张，而排气管内未见有气体排出，也可能由于引流装置不严密漏气，可用止血钳夹住各段，分段检查；④肺已全部复张。(2)及时观察并记录引流液的颜色、性质及量，如引流量每小时超过200 ml，颜色鲜红、粘稠、温度升高，持续3 h以上，应警惕胸腔内活动性出血，应通知医生紧急处理。每日更换1次引流瓶内的液体，更换时注意无菌操作，先用两把血管钳夹闭引流管，然后换水，防止气体进入胸腔。嘱患者在下床活动时，防止引流管移位脱出；勿使引流瓶和连接管高于胸壁引流口水平，以免引流液逆流进入胸腔，引起逆行感染。(3)加强切口观察，术后3 d内每4小时观察切口一次，无菌敷料有无渗液、渗血，以及有无红肿、热痛等感染征象，伤口敷料潮湿，及时通知医生更换敷料，促进患者伤口愈合。(4)术后48~72 h患者24 h引流量<50 ml，且胸片提示肺已复张，可拔出胸引管。(5)拔管后观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难，局部有无渗液、渗血及皮下气肿等。
3结果
与开胸组相比，VATS组手术时间短，术中出血少，术后止痛药应用时间短，术后患者下床活动早，胸管放置时间短、引流量少、住院时间短，与开胸手术组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。全部患者治愈出院，术后随访1～3个月，未见胸内积液。详见表1。
4讨论
急性外伤性胸部损伤主要表现为血胸或血气胸，肋骨折，呼吸困难、疼痛等，以往判断是否需要胸腔探查主要取决于胸腔引流液的变化。电视胸腔镜的应用改变胸外伤患者的治疗模式，以最小的创伤代价及时快速获得诊断和治疗，由保守观察变为积极主动手术。VATS具有以下优点：(1)创伤小，出血少，恢复快、感染机会少；(2)术后疼痛轻，护士可协助患者用力咳嗽，有效排痰，防止肺不张，住院时问短，患者易于接受；(3)手术切口小，符合美容要求；(4)对伤情能做到及时诊断，积极、主动处理；(5)对年老体弱，心肺功能差，不能耐受常规手术的患者尤其适用；(6)及时彻底清除胸内积血、血块、异物，避免因胸内积血使血块机化、纤维板形成、肺不张或脓胸发生[2]；(7)患者能早期下床活动，有效预防腹胀、尿潴留、肺不张、下肢静脉血栓形成等。
电视胸腔镜手术具有损伤小、并发症少、恢复快等优点，在现代胸外科疾病诊疗中占有很重要的地位，为外伤性血胸患者提供了一个新的治疗手段[3]。在围手术期护士必须严密监测生命体征，观察病情变化，耐心的与患者沟通，做好心理护理。注意观察伤口有无渗血、渗液及漏气等情，以及加强胸腔引流管及呼吸系统的护理，及时发现和治疗术后并发症是护理的关键。认真细致的基础护理能够加快患者恢复，缩短病程。
参考文献
[1]王秀华，崔玉森，周书之，等.成人开胸术后引流管的护理[J].中华护理杂志，2008，35(11):543-545.
[2] 薛兴阳，雷跃昌，李蔼建，等.急诊胸腔镜与剖胸手术诊治开放血胸的比较研究[J].中国微创外科杂志，2007，7(5):428-429.
[3] 何勇，李志强，刁力，等.连续静脉镇痛泵用于开胸手术后止痛治疗的评估[J].中国医学创新，2010，7(26)：22-23.
(收稿日期：2011-12-26)(编辑：徐睿瑞), 百拇医药(杨兰仙)
【关键词】电视胸腔镜；外伤性血胸；疗效观察；护理
中图分类号R816.4文献标识码B文章编号1674-6805(2012)08-0095-02
电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是近年来胸外科开展起来的一项新技术，具有创伤小、出血少、手术时间短、疼痛轻、恢复快、住院时间短、围手术期并发症少等特点，在全世界范围内得到广泛开展。从2006年11月笔者所在科开展电视胸腔镜治疗外伤性血胸以来，经过近几年来临床观察及护理，取得一定的成果，现将护理体会介绍如下。
1临床资料
选取2006年11月-2011年11月笔者所在科收治的外伤性血胸患者，随机采用胸腔镜手术和开胸手术治疗，各28例。其中VATS组中男20例，女8例；年龄18~65岁，平均34.6岁；左侧12例，右侧10例，双侧6例，非进行性血胸13例，进行性血胸7例，凝同性血胸5例，感染性血胸3例；交通事故18例，高处坠落10例；20例并发气胸，3例伴创伤性连枷胸。开胸手术组中男22例，女6例；年龄19~68岁，平均35.2岁；左侧11例，右侧10例，双侧7例，非进行性血胸12例，进行性血胸8例，凝固性血胸5例，感染性血胸3例；交通事故20例，高处坠落8例；2l例并发气胸，3例伴创伤性连枷胸。两组患者性别、年龄、术前伤程、伤侧、开放伤、并发症等比较均无显著差异。
2护理
2.1术前心理护理
患者大部分是以急诊入院，主要表现为胸痛、胸闷、气促、呼吸困难，容易出现紧张、焦虑、恐惧等心理行为障碍。护士要以紧迫的心情护理患者，配合医生做好急救、手术准备。同时耐心宣教，加强与患者沟通，将电视胸腔镜与传统开胸术的区别及近年来手术开展的情况、效果和术中、术后可能发生的问题及注意事项向患者及家属进行耐心细致的讲解，并请术后处于康复期的患者介绍自身体验，以减轻其焦虑、恐惧的心理，从而取得更好的配合。
2.2生命体征观察及护理
患者手术后回到重症病房，立即给予吸氧、多功能监护仪监护，密切监测血压、心率、心律、呼吸，密切监测血氧饱和度，并维持在93%以上。当SpO2<90%应考虑是否存在痰液堵塞呼吸道。详细记录尿量变化，关注患者意识变化，密切观察患者口唇及肢端色泽，听诊肺部呼吸音。每4小时测量患者体温，发现异常，及时联系医师进行处理。
2.3呼吸系统护理
(1)麻醉及手术的刺激使肺泡分泌增加，纤毛运动受抑制，分泌物排出受阻，术后伤口疼痛抑制患者的呼吸和咳嗽[1]。加强术后呼吸道护理，防止低氧血症及肺内感染，每2小时给患者翻身、叩背、协助咳嗽、咳痰。叩背手法：手掌微凹呈弓型，从下到上，从边缘到中央，使用手腕的力量，有节奏地叩拍背部3~5 min。如果支气管已将痰运到总支气管而无力咳出时，可用右手母指或食指按压总支气管，相当于(天突穴位)以刺激气管，同时鼓励患者深呼吸用力咳嗽，往往会有效地将痰排出(但患者在咳嗽时手指应离开，以免引起患者窒息)。若患者口干，可先喝少量温开水，在协助患者咳痰。保持呼吸道通畅，是胸外科患者护理的关键，可有效预防肺不张、肺部感染的发生。(2)加强雾化吸入：雾化吸入液配制为：生理盐水20 ml+氨溴索盐酸盐15 mg，雾化吸入10~15 min/次，使气道湿化，药物通过氧气的作用，嘱患者深而慢的呼吸，将药液吸到终末支气管肺泡，有效地发挥抗菌消炎稀释痰液的作用，可以使痰液迅速排出。
2.4胸腔引流管护理
患者清醒、生命体征平稳后给半卧位，其有利于充分引流胸腔积液，在保持胸腔引流管通畅的同时密切观察引流情况。(1)及时观察引流瓶内水柱波动的情况，水柱术后正常波动在4~6 cm。水柱波动大，考虑可能出现肺不张或残腔大，水柱波动小可能为肺复张好或管腔堵塞。如水柱无波动：①引流管折叠扭曲所致，应将管子固定在适当的位置，勿使折叠扭曲或更换引流管；②引流管内腔被引流物阻塞所致，可用手自上向下挤压引流管或消毒后用少量生理盐水冲洗，或间断用负压吸引器吸引；③呼吸音弱，肺未复张，而排气管内未见有气体排出，也可能由于引流装置不严密漏气，可用止血钳夹住各段，分段检查；④肺已全部复张。(2)及时观察并记录引流液的颜色、性质及量，如引流量每小时超过200 ml，颜色鲜红、粘稠、温度升高，持续3 h以上，应警惕胸腔内活动性出血，应通知医生紧急处理。每日更换1次引流瓶内的液体，更换时注意无菌操作，先用两把血管钳夹闭引流管，然后换水，防止气体进入胸腔。嘱患者在下床活动时，防止引流管移位脱出；勿使引流瓶和连接管高于胸壁引流口水平，以免引流液逆流进入胸腔，引起逆行感染。(3)加强切口观察，术后3 d内每4小时观察切口一次，无菌敷料有无渗液、渗血，以及有无红肿、热痛等感染征象，伤口敷料潮湿，及时通知医生更换敷料，促进患者伤口愈合。(4)术后48~72 h患者24 h引流量<50 ml，且胸片提示肺已复张，可拔出胸引管。(5)拔管后观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难，局部有无渗液、渗血及皮下气肿等。
3结果
与开胸组相比，VATS组手术时间短，术中出血少，术后止痛药应用时间短，术后患者下床活动早，胸管放置时间短、引流量少、住院时间短，与开胸手术组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。全部患者治愈出院，术后随访1～3个月，未见胸内积液。详见表1。
4讨论
急性外伤性胸部损伤主要表现为血胸或血气胸，肋骨折，呼吸困难、疼痛等，以往判断是否需要胸腔探查主要取决于胸腔引流液的变化。电视胸腔镜的应用改变胸外伤患者的治疗模式，以最小的创伤代价及时快速获得诊断和治疗，由保守观察变为积极主动手术。VATS具有以下优点：(1)创伤小，出血少，恢复快、感染机会少；(2)术后疼痛轻，护士可协助患者用力咳嗽，有效排痰，防止肺不张，住院时问短，患者易于接受；(3)手术切口小，符合美容要求；(4)对伤情能做到及时诊断，积极、主动处理；(5)对年老体弱，心肺功能差，不能耐受常规手术的患者尤其适用；(6)及时彻底清除胸内积血、血块、异物，避免因胸内积血使血块机化、纤维板形成、肺不张或脓胸发生[2]；(7)患者能早期下床活动，有效预防腹胀、尿潴留、肺不张、下肢静脉血栓形成等。
电视胸腔镜手术具有损伤小、并发症少、恢复快等优点，在现代胸外科疾病诊疗中占有很重要的地位，为外伤性血胸患者提供了一个新的治疗手段[3]。在围手术期护士必须严密监测生命体征，观察病情变化，耐心的与患者沟通，做好心理护理。注意观察伤口有无渗血、渗液及漏气等情，以及加强胸腔引流管及呼吸系统的护理，及时发现和治疗术后并发症是护理的关键。认真细致的基础护理能够加快患者恢复，缩短病程。
参考文献
[1]王秀华，崔玉森，周书之，等.成人开胸术后引流管的护理[J].中华护理杂志，2008，35(11):543-545.
[2] 薛兴阳，雷跃昌，李蔼建，等.急诊胸腔镜与剖胸手术诊治开放血胸的比较研究[J].中国微创外科杂志，2007，7(5):428-429.
[3] 何勇，李志强，刁力，等.连续静脉镇痛泵用于开胸手术后止痛治疗的评估[J].中国医学创新，2010，7(26)：22-23.
(收稿日期：2011-12-26)(编辑：徐睿瑞), 百拇医药(杨兰仙)