腹腔镜下分离阻断子宫动脉在子宫切除术中应用的临床分析(2)
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3 讨论
腹腔镜子宫切除术中，子宫动脉的处理是手术成功的关键之一，具有难度大，技巧高的特点[1]。以往腹腔镜下子宫全切术中，对子宫动脉的处理，虽然有采用子宫动静脉缝扎后再电凝切断[2-3]，较单纯电凝切断可明显防止热损伤范围的过度扩散、减少输尿管的损伤，但是当宫旁组织张力过大(特别是血管周围组织水肿)，缝扎后线结不易拉紧，或离断后组织松弛而发生线结滑脱血管回缩，导致出血需再次缝扎或电凝，处理起来相当困难与繁琐，并增加术中出血量，延长手术时间，同时增加术中输尿管、膀胱的损伤的可能。笔者在镜下游离子宫动脉的过程中，有以下体会：首先应尽量下推膀胱，有些患者在进一步推移两侧膀胱角部时，便可明显暴露出弓形弯曲的子宫动脉；或者也可采用解剖的方法，先打开阔韧带，用一把弯钳沿阔韧带后叶向下轻轻分离宫旁疏松组织，于宫旁1~1.5 cm阔韧带基底部(至脐侧韧带根部内侧缘)，找出子宫动脉，在其下方见输尿管蠕动。值得注意的是：游离子宫动脉时不能用力过大或撕拉，以免阔韧带组织损伤过深或伴行的静脉撕拉后的局部出血，导致辨认血管困难。另外若行全子宫切除术，游离子宫动脉时不能太贴近子宫壁侧，因为这样仅仅阻断了子宫动脉上行支，以至于在离断子宫骶主韧带时仍有发生大出血的可能[4]，在处理阔韧带肌瘤及子宫腺肌症患者时，常会出现子宫动脉走形变异及许多血管分支，以及高血压、糖尿病患者的子宫动脉常发生硬化或变细，单纯的子宫动脉阻断有难度，可进一步打开阔韧带后叶，此时子宫阔韧带前后叶充分打开有助于更好地向外侧推移输尿管，再于直视下将宫旁子宫动静脉一并予以锁扣夹闭。以往文献认为该技术复杂、难度大，但观察组15例均成功游离出子宫动脉30条，无一例失败，故认为值得推广。
参考文献
[1] 喇端端，华祖德.腹腔镜子宫切除术的应用前景[J].实用妇产科杂志，2000，16(2)：66-67.
[2] 米鑫，姚书忠，卢玉莲，等.子宫血管缝扎术在腹腔镜下子宫全切术中应用的临床分析[J].中国妇产科临床杂志 2005，6(5)：343-345.
[3] 邹心忠，许多，朱伟杰.腹腔镜下缝扎子宫血管行筋膜内子宫全切术的临床分析[J].生殖与避孕，2005，25(11)：701-702.
[4] 周静涛.腹腔镜下子宫动脉阻断术后筋膜内子宫切除术30例临床分析[J].中华临床医学杂志，2003，3(12)：1126-1127.
(收稿日期：2012-02-17) (编辑：程旭然)
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