182例蝮蛇咬伤患者的急救与护理对策
【摘要】 蝮蛇蛇毒为混合毒素，兼有神经、血液毒素为特点，以血液毒素为主，进入人体后迅速引起严重的全身中毒症状而危及生命。通过多年的临床经验，总结出一套行之有效的抢救方法和护理对策。
【关键词】 蝮蛇； 急救； 护理
中图分类号 R826.5文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)16-0106-02
蝮蛇常见于南方温热地带，以夏秋季发病率最高。咬伤人后毒素进入血液循环，迅速引起严重的全身中毒症状，如不及时处理会危及生命。2009-2011年急诊收治182例蝮蛇咬伤患者，积累了丰富的经验，现在报告如下。
1 临床资料
2009-2011年急诊收治182例蝮蛇咬伤患者，男108例，女74例，年龄6~62岁。来院就诊时间最短半小时，最长3 d。发病时间在5~11月，以6、7、8月发病最多。诊断标准：有明确的蝮蛇咬伤史，局部可见毒牙咬痕，小血泡，皮下青紫肿胀，伴有轻重不等的头晕、胸闷、恶心、呕吐、视物模糊或复视，肌肉关节酸痛，严重者会出现张口及吞咽困难、少尿或无尿。182例患者均符合此诊断标准，其中轻、中型为168例，重型14例。住院时间7~15 d，平均住院天数为11 d，全部治愈。
2 急救
2.1 局部处理
2.1.1 早结扎 一旦发生咬伤，立即取坐位或卧位，伤肢下垂，就地取材，用鞋带、裤带或其他布带等在伤口上方5~10 cm绑扎，松紧度适宜，以阻断静脉血和淋巴回流为度。每隔30 min松开1~2 min，以防肢体缺血坏死。
2.1.2 伤口排毒 用手从肢体的近心端向伤口处反复推挤，使部分毒液排出，或将伤处浸入凉水中，用大量清水或肥皂水或淡盐水冲洗伤口内的蛇毒和污物。入院后用0.05%高锰酸钾溶液或3%过氧化氢冲洗伤口，清除残留的毒牙；处理伤口后不用绑扎患肢。用清毒过的尖刀或三棱针划破毒牙痕间的皮肤，同时在伤口周围皮肤上，挑破如米粒大小数处，或以牙痕为中心，作※形切开，以使毒液外流。应注意的是，刺不能划得太深，以免伤及血管反使毒液吸收入血。在紧急情况下也可以用嘴吸毒方法，边吸边吐，用清水漱口。
2.1.3 破坏蛇毒 胰蛋白酶有直接分解蛇毒的作用，可用其在伤口外周或近侧用胰蛋白酶2000 U加入0.05%普鲁卡因或者0.25%普鲁卡因20 ml加地塞米松5 mg作环状封闭。
2.1.4 中药蛇伤散调水外敷，2次/d，蛇伤散组成：大黄10 g，泽兰10 g，蝉蜕5 g，黄柏10 g，蚤休10 g，半边莲20 g。
2.2 全身治疗
2.2.1 解蛇毒中草药 常用蝮蛇药有季德顺蛇药，10片6 h一次，首次剂量加倍。蛇伤Ⅰ号浓煎剂，组方：僵蚕、姜黄、黄连、黄柏、大黄、白茅根、七叶一枝花、半边莲、生甘草等；口服蛇伤Ⅰ号浓煎剂200 ml，2次/d，脏器功能有损害的患者口服蛇伤Ⅰ号浓煎剂200 ml，3次/d，用蛇伤Ⅰ号浓煎剂200 ml加玄明粉30 g保留灌肠，1次/d。
2.2.2 抗血清疗法 尽早使用抗蝮蛇蛇毒血清，使用前做好皮肤过敏试验。传统的皮内试验方法为先抽取0.1 ml抗蛇毒血清，再抽取生理盐水1.9 ml，混匀后在前臂内侧皮内注射0.1 ml，观察15~20 min，若皮丘直径≤2 cm，周围又无红晕及蜘蛛足者即为阴性，即可以使用。结果阳性者使用脱敏注射法。病情重者24 h内再使用一次。
2.2.3 输液和利尿 尽早建立静脉通路，快速大量输液，并用速尿20~40 mg或者甘露醇250 ml等利尿，促使血内蛇毒加速排泄，以缓解中毒症状。
2.2.4 抗感染 常规使用抗生素，首选头孢曲松钠2 g加入0.9%氯化钠溶液250 ml中静脉滴注，1次/d；并常规注射破伤风抗毒素，以防治感染和预防破伤风。
2.2.5 抗过敏反应 使用抗蝮蛇蛇毒血清前用地塞米松10 mg加入5%葡萄糖20 ml静脉注射；或使用非那根25 mg肌肉注射。
2.2.6 支持疗法 补充大量的VitB、VitC以及能量合剂。
2.2.7 防治并发症 快速输液、利尿、排毒，全身支持疗法，纠正水电质、酸碱平衡，应用糖皮质激素提高机体对毒素的耐受力，防止器官功能衰竭[1]。
3 护理
3.1 心理护理
患者由于突然受伤，精神紧张，害怕中毒危及生命常产生严重的恐惧、焦虑心理。护理人员要态度和蔼、亲切，耐心倾听患者的感受，安慰、体贴、关心患者，仔细解释治疗方案，并通过治疗能治愈，以消除患者恐惧、焦虑心理，增加患者战胜疾病的信心。
3.2 患肢护理
患肢要给予降温，可用冰袋包毛巾放在患肢下面；应用止血带缚扎患肢不宜过久，以免造成远端肢体坏死；外敷蛇药时应敷在伤口周围，不宜遮盖伤口，以保证含有毒素的血液及淋巴液充分引流，以免增加毒素吸收；注意保持患肢清洁，局部伤口处理后要下垂或制动休息；密切观察伤口及周围组织有无肿胀、出血、瘀斑等情况，感染伤口要经常换药以控制感染。
3.3 病情观察
密切观察伤者意识、瞳孔及生命体征、肢体感觉，血、尿、肾功能和呼吸功能监测，注意有无中毒性休克、急性肾衰竭、呼吸衰竭等严重并发症。
3.4 用药护理
TAT、抗蛇毒血清均为异体蛋白，应用前应先做皮试；解释抗蛇毒药物的用法及重要性，加强服药后的观察，及时处理用药后的反应。
3.5 生活及饮食护理
做好生活护理，鼓励多饮水，进食清淡的、富含营养的流质、半流质饮食，如牛奶、果汁、瘦肉汤等，避免辛辣刺激食物，禁咖啡、饮酒。
4 结果
182例患者经过及时、正确的抢救与精心护理，都逐渐好转，达到治愈出院，无一例死亡。
5 讨论
蝮蛇咬伤发生紧急，毒性强，毒素会迅速进入血液循环引起全身中毒症状，所以首先要做到争分夺秒地抢救，咬伤立即绑扎患肢、正确处理伤口，防止毒素进入体内[2]；尽早使用抗蝮蛇蛇毒血清、输液、利尿等治疗，以中和毒素、促进毒素排出体外；同时给予抗炎抗破治疗，积极防治并发症。护理上做好心理护理，严密观察病情变化、药效，处理好伤口，以及饮食指导。希望成功经验能得到广泛的推广应用，造福人类。
参考文献
[1] 李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：8.
[2] 陈锐群.病区急救车管理创新[J].中国医学创新，2011，8(4)：170-171.
(收稿日期：2012-03-28) (编辑：徐睿瑞), http://www.100md.com(万小云①)
【关键词】 蝮蛇； 急救； 护理
中图分类号 R826.5文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)16-0106-02
蝮蛇常见于南方温热地带，以夏秋季发病率最高。咬伤人后毒素进入血液循环，迅速引起严重的全身中毒症状，如不及时处理会危及生命。2009-2011年急诊收治182例蝮蛇咬伤患者，积累了丰富的经验，现在报告如下。
1 临床资料
2009-2011年急诊收治182例蝮蛇咬伤患者，男108例，女74例，年龄6~62岁。来院就诊时间最短半小时，最长3 d。发病时间在5~11月，以6、7、8月发病最多。诊断标准：有明确的蝮蛇咬伤史，局部可见毒牙咬痕，小血泡，皮下青紫肿胀，伴有轻重不等的头晕、胸闷、恶心、呕吐、视物模糊或复视，肌肉关节酸痛，严重者会出现张口及吞咽困难、少尿或无尿。182例患者均符合此诊断标准，其中轻、中型为168例，重型14例。住院时间7~15 d，平均住院天数为11 d，全部治愈。
2 急救
2.1 局部处理
2.1.1 早结扎 一旦发生咬伤，立即取坐位或卧位，伤肢下垂，就地取材，用鞋带、裤带或其他布带等在伤口上方5~10 cm绑扎，松紧度适宜，以阻断静脉血和淋巴回流为度。每隔30 min松开1~2 min，以防肢体缺血坏死。
2.1.2 伤口排毒 用手从肢体的近心端向伤口处反复推挤，使部分毒液排出，或将伤处浸入凉水中，用大量清水或肥皂水或淡盐水冲洗伤口内的蛇毒和污物。入院后用0.05%高锰酸钾溶液或3%过氧化氢冲洗伤口，清除残留的毒牙；处理伤口后不用绑扎患肢。用清毒过的尖刀或三棱针划破毒牙痕间的皮肤，同时在伤口周围皮肤上，挑破如米粒大小数处，或以牙痕为中心，作※形切开，以使毒液外流。应注意的是，刺不能划得太深，以免伤及血管反使毒液吸收入血。在紧急情况下也可以用嘴吸毒方法，边吸边吐，用清水漱口。
2.1.3 破坏蛇毒 胰蛋白酶有直接分解蛇毒的作用，可用其在伤口外周或近侧用胰蛋白酶2000 U加入0.05%普鲁卡因或者0.25%普鲁卡因20 ml加地塞米松5 mg作环状封闭。
2.1.4 中药蛇伤散调水外敷，2次/d，蛇伤散组成：大黄10 g，泽兰10 g，蝉蜕5 g，黄柏10 g，蚤休10 g，半边莲20 g。
2.2 全身治疗
2.2.1 解蛇毒中草药 常用蝮蛇药有季德顺蛇药，10片6 h一次，首次剂量加倍。蛇伤Ⅰ号浓煎剂，组方：僵蚕、姜黄、黄连、黄柏、大黄、白茅根、七叶一枝花、半边莲、生甘草等；口服蛇伤Ⅰ号浓煎剂200 ml，2次/d，脏器功能有损害的患者口服蛇伤Ⅰ号浓煎剂200 ml，3次/d，用蛇伤Ⅰ号浓煎剂200 ml加玄明粉30 g保留灌肠，1次/d。
2.2.2 抗血清疗法 尽早使用抗蝮蛇蛇毒血清，使用前做好皮肤过敏试验。传统的皮内试验方法为先抽取0.1 ml抗蛇毒血清，再抽取生理盐水1.9 ml，混匀后在前臂内侧皮内注射0.1 ml，观察15~20 min，若皮丘直径≤2 cm，周围又无红晕及蜘蛛足者即为阴性，即可以使用。结果阳性者使用脱敏注射法。病情重者24 h内再使用一次。
2.2.3 输液和利尿 尽早建立静脉通路，快速大量输液，并用速尿20~40 mg或者甘露醇250 ml等利尿，促使血内蛇毒加速排泄，以缓解中毒症状。
2.2.4 抗感染 常规使用抗生素，首选头孢曲松钠2 g加入0.9%氯化钠溶液250 ml中静脉滴注，1次/d；并常规注射破伤风抗毒素，以防治感染和预防破伤风。
2.2.5 抗过敏反应 使用抗蝮蛇蛇毒血清前用地塞米松10 mg加入5%葡萄糖20 ml静脉注射；或使用非那根25 mg肌肉注射。
2.2.6 支持疗法 补充大量的VitB、VitC以及能量合剂。
2.2.7 防治并发症 快速输液、利尿、排毒，全身支持疗法，纠正水电质、酸碱平衡，应用糖皮质激素提高机体对毒素的耐受力，防止器官功能衰竭[1]。
3 护理
3.1 心理护理
患者由于突然受伤，精神紧张，害怕中毒危及生命常产生严重的恐惧、焦虑心理。护理人员要态度和蔼、亲切，耐心倾听患者的感受，安慰、体贴、关心患者，仔细解释治疗方案，并通过治疗能治愈，以消除患者恐惧、焦虑心理，增加患者战胜疾病的信心。
3.2 患肢护理
患肢要给予降温，可用冰袋包毛巾放在患肢下面；应用止血带缚扎患肢不宜过久，以免造成远端肢体坏死；外敷蛇药时应敷在伤口周围，不宜遮盖伤口，以保证含有毒素的血液及淋巴液充分引流，以免增加毒素吸收；注意保持患肢清洁，局部伤口处理后要下垂或制动休息；密切观察伤口及周围组织有无肿胀、出血、瘀斑等情况，感染伤口要经常换药以控制感染。
3.3 病情观察
密切观察伤者意识、瞳孔及生命体征、肢体感觉，血、尿、肾功能和呼吸功能监测，注意有无中毒性休克、急性肾衰竭、呼吸衰竭等严重并发症。
3.4 用药护理
TAT、抗蛇毒血清均为异体蛋白，应用前应先做皮试；解释抗蛇毒药物的用法及重要性，加强服药后的观察，及时处理用药后的反应。
3.5 生活及饮食护理
做好生活护理，鼓励多饮水，进食清淡的、富含营养的流质、半流质饮食，如牛奶、果汁、瘦肉汤等，避免辛辣刺激食物，禁咖啡、饮酒。
4 结果
182例患者经过及时、正确的抢救与精心护理，都逐渐好转，达到治愈出院，无一例死亡。
5 讨论
蝮蛇咬伤发生紧急，毒性强，毒素会迅速进入血液循环引起全身中毒症状，所以首先要做到争分夺秒地抢救，咬伤立即绑扎患肢、正确处理伤口，防止毒素进入体内[2]；尽早使用抗蝮蛇蛇毒血清、输液、利尿等治疗，以中和毒素、促进毒素排出体外；同时给予抗炎抗破治疗，积极防治并发症。护理上做好心理护理，严密观察病情变化、药效，处理好伤口，以及饮食指导。希望成功经验能得到广泛的推广应用，造福人类。
参考文献
[1] 李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：8.
[2] 陈锐群.病区急救车管理创新[J].中国医学创新，2011，8(4)：170-171.
(收稿日期：2012-03-28) (编辑：徐睿瑞), http://www.100md.com(万小云①)
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