牙冠延长术联合插销桩在病损达龈下的后牙修复中的应用
【摘要】 目的：利用插销桩烤瓷冠辅以牙冠延长术修复纵折或龋坏至龈下的磨牙，以提高此类后牙修复的成功率。方法：对4例劈裂，11例邻面龋至龈下的磨牙拔除牙折片后采用镍铬合金桩核加烤瓷冠进行修复，配合牙冠延长术，随访观察12~26个月。结果：纵折磨牙拔除牙折片后采用桩核烤瓷冠直接修复和配合牙冠延长术修复，随诊观察1年后的修复有效率100%。结论：修复劈裂至龈下的纵折磨牙采用桩核烤瓷冠配合牙冠延长术是一种有效的治疗方法。
【关键词】 牙冠延长术； 龈下； 生物学宽度； 牙本质肩领
中图分类号 R782.12文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)18-0113-02
在口腔临床工作中常可见到邻面龋坏和劈裂的后牙，特别是累及龈下破坏了生物学宽度的，往往很难修复好。随着牙周病学的发展，牙周外科手术中牙冠延长术为大家解决了这一难题。牙冠延长术(crown lengthening surgery)是通过手术的方式，降低龈缘位置，暴露健康的牙齿结构，使临床牙冠加长，从而利于牙齿的修复或解决美观问题。笔者在临床实践中采用了牙冠延长术联合插销桩来修复这些残根残冠，收到良好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008-2011年于揭阳市人民医院口腔科就诊的15例后牙邻面龋或劈裂牙病损累及龈下2~3 mm的患者。其中后牙邻面龋11例，劈裂牙4例，共15颗牙齿。
1.2 纳入标准
所有患者无系统性疾病，无手术禁忌证，牙齿病损或断端累及龈下<3 mm者，行完善的根管治疗无根尖炎症者，牙周情况良好无松动。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备 术前签好手术知情同意书，术前准备及消毒铺巾麻醉同一般牙周手术。
1.3.2 切口 先探查患者龋坏或劈裂断端的位置，结合患牙其他部位及邻牙牙龈，初步确定术后牙龈的位置。切口为牙龈内斜切口，患牙其他部位及邻牙为沟内切口。
1.3.3 翻瓣 翻全厚瓣，暴露骨质，刮除肉芽组织。观察患牙龋坏或劈裂断面于牙槽嵴顶的距离。
1.3.4 骨切除 用高速涡轮钻大号球钻去除部分支持骨，一般骨嵴顶需牙断缘根方至少3 mm处。修整骨嵴，使之于其他部位的骨嵴逐渐移行，不留悬殊。
1.3.5 彻底进行根面平整 修整龈瓣的外形和适宜的厚度。冲洗后，复位缝合，置牙周塞治剂。常规术后护理。
1.3.6 术后 术后2周用插销桩修复，后戴用临时冠。术后2个月行永久性修复。
1.4 疗效评价标准
永久修复后1个月复诊。成功：患者满意，基本恢复咀嚼、发音、美观功能，修复体无松动、脱落。检查修复体边缘密合，固位良好，患牙无疼痛。术区牙龈组织的颜色、形态和质地恢复正常，牙周袋消失或变浅，牙齿无松动，牙根颈部形成至少1.5 mm高的牙本质肩领。失败：患牙疼痛，术区牙龈组织红肿，探诊出血，牙周袋未消失，牙齿与术前相比，松动度增加，牙本质肩领未形成。
2 结果
15颗患牙，永久性修复1个月后复诊，无不适症状。基本恢复咀嚼、发音、美观功能，修复体无松动、脱落。检查修复体边缘密合，固位良好。术区牙龈组织的颜色、形态和质地恢复正常，各项牙周指数正常。患者自诉功能良好，患区自洁作用方便易行，无牙龈红肿等现象。15例患者随访12~26个月，所有患牙修复体良好，龈缘协调，牙龈健康、美观、稳定。
3 讨论
在临床上，当牙齿邻面龋损或劈裂断端达龈下时，会影响修复体的制作，常常因此而导致拔牙。如果能通过某些方法延长患牙的临床牙冠，则可为修复创造了条件。临床中有部分医生只作牙龈切除术，未完全暴露断端，但往往在修复体未完成时牙龈又重新生长至术前的水平。有的医生甚至用电刀做牙龈修整后立即行冠修复，然而，在修复体完成不久就出现牙龈增生、红肿等炎症症状。时间长了，牙槽骨也会吸收，修复体边缘将暴露。这些现象都是修复体侵犯了结合上皮，不满足生物学宽度的要求所致。可见生物学宽度的保持和维护是影响病损达龈下牙齿修复体近远期效果的重要因素之一。通常将龈沟与牙槽嵴顶之间的恒定距离称为生物学宽度(biological width，BW)，包括结合上皮和牙槽嵴顶上方的结缔组织，约2 mm[1]。结合上皮附着水平与牙槽嵴的关系是不变的，这就要求在修复时一定要满足生物学宽度这一要求。而牙冠延长术是目前恢复生物学宽度最理想的方法[2]。
牙冠延长术是通过骨切除和骨修整来恢复生物学宽度的。普通被接受的方法是去骨后使牙断缘距离牙槽嵴顶至少3 mm以上，文献[3-4]甚至提出5~6 mm。另一方面，邻面龋损及劈裂达龈下的后牙一般牙体组织破坏较严重，常需要做桩冠修复。这要求在修复中要保留足够的牙本质肩领。Libman等[5-6]等发现，对铸造桩核修复至少设计1.5 mm以上的箍结构能显著增强牙体组织的抗折强度。即要求保持1.5 mm以上的牙本质肩领。基于这些理论。笔者在手术的骨切除过程中，骨嵴顶需要降至牙断端根方至少4 mm以上。由于笔者此研究为后牙的邻面龋和劈裂牙，而后牙多为多根牙，牙周膜面积大，承受咬合的力较强，所以冠根比并不成问题。需要强调的冠根比并非仅仅是临床牙冠和牙根的长度的比值，其核心是牙周支持组织是否能够提供足够的三维附着来承担临床牙冠所承受的力量[7]。但对病损达龈下4 mm以上或附着龈不足的病例，不纳入此研究。这有待大家结合临床实际情况，考虑各方面的要素，制定全面的治疗修复方案。
参考文献
[1] 曹采方.牙周病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：7.
[2] 文萍，安志国，吴敏，等.改良型牙冠延长术应用于病损达龈下的后牙临床评价[J].广东牙病防治，2011，19(8)：401-404.
[3] 韩蔚，欧阳翔英，王新知.牙冠延长术的疗效及影响因素分析[J].中华口腔医学杂志，2004，39(4)：280-283.
[4] Dibart S，Capri D，Kachouh I，et al.Crown lenthening in mandibular molars：A 5-year retrospective radiographic analysis[J].J Periodon-tol，2003，74(6)：815-821.
[5] Libman W J，Nicholls J I.Load fatigue of teeth restored with cast postsand cores and complete crowns[J].Int J Prosthodont，1995，8(2)：155-161.
[6] Pereira J R，de Ornelas F，Conti P C，et al.Effect of a crown ferruleon the fracture resistance of endodontically treated teeth restored with prefabricated posts[J].J Prosthet Dent，2006，95(1)：50-54.
[7] Yoav C，Avishai S.The prosthodontic concept of crown-to-root ratio：A review of the literature[J].J Prosthetic Dent，2005，93(6)：559-562.
(收稿日期：2012-04-09) (编辑：何玉勤), 百拇医药(陈晓珠 谢逸瑞 徐汉林 郑洁莲)
【关键词】 牙冠延长术； 龈下； 生物学宽度； 牙本质肩领
中图分类号 R782.12文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)18-0113-02
在口腔临床工作中常可见到邻面龋坏和劈裂的后牙，特别是累及龈下破坏了生物学宽度的，往往很难修复好。随着牙周病学的发展，牙周外科手术中牙冠延长术为大家解决了这一难题。牙冠延长术(crown lengthening surgery)是通过手术的方式，降低龈缘位置，暴露健康的牙齿结构，使临床牙冠加长，从而利于牙齿的修复或解决美观问题。笔者在临床实践中采用了牙冠延长术联合插销桩来修复这些残根残冠，收到良好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008-2011年于揭阳市人民医院口腔科就诊的15例后牙邻面龋或劈裂牙病损累及龈下2~3 mm的患者。其中后牙邻面龋11例，劈裂牙4例，共15颗牙齿。
1.2 纳入标准
所有患者无系统性疾病，无手术禁忌证，牙齿病损或断端累及龈下<3 mm者，行完善的根管治疗无根尖炎症者，牙周情况良好无松动。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备 术前签好手术知情同意书，术前准备及消毒铺巾麻醉同一般牙周手术。
1.3.2 切口 先探查患者龋坏或劈裂断端的位置，结合患牙其他部位及邻牙牙龈，初步确定术后牙龈的位置。切口为牙龈内斜切口，患牙其他部位及邻牙为沟内切口。
1.3.3 翻瓣 翻全厚瓣，暴露骨质，刮除肉芽组织。观察患牙龋坏或劈裂断面于牙槽嵴顶的距离。
1.3.4 骨切除 用高速涡轮钻大号球钻去除部分支持骨，一般骨嵴顶需牙断缘根方至少3 mm处。修整骨嵴，使之于其他部位的骨嵴逐渐移行，不留悬殊。
1.3.5 彻底进行根面平整 修整龈瓣的外形和适宜的厚度。冲洗后，复位缝合，置牙周塞治剂。常规术后护理。
1.3.6 术后 术后2周用插销桩修复，后戴用临时冠。术后2个月行永久性修复。
1.4 疗效评价标准
永久修复后1个月复诊。成功：患者满意，基本恢复咀嚼、发音、美观功能，修复体无松动、脱落。检查修复体边缘密合，固位良好，患牙无疼痛。术区牙龈组织的颜色、形态和质地恢复正常，牙周袋消失或变浅，牙齿无松动，牙根颈部形成至少1.5 mm高的牙本质肩领。失败：患牙疼痛，术区牙龈组织红肿，探诊出血，牙周袋未消失，牙齿与术前相比，松动度增加，牙本质肩领未形成。
2 结果
15颗患牙，永久性修复1个月后复诊，无不适症状。基本恢复咀嚼、发音、美观功能，修复体无松动、脱落。检查修复体边缘密合，固位良好。术区牙龈组织的颜色、形态和质地恢复正常，各项牙周指数正常。患者自诉功能良好，患区自洁作用方便易行，无牙龈红肿等现象。15例患者随访12~26个月，所有患牙修复体良好，龈缘协调，牙龈健康、美观、稳定。
3 讨论
在临床上，当牙齿邻面龋损或劈裂断端达龈下时，会影响修复体的制作，常常因此而导致拔牙。如果能通过某些方法延长患牙的临床牙冠，则可为修复创造了条件。临床中有部分医生只作牙龈切除术，未完全暴露断端，但往往在修复体未完成时牙龈又重新生长至术前的水平。有的医生甚至用电刀做牙龈修整后立即行冠修复，然而，在修复体完成不久就出现牙龈增生、红肿等炎症症状。时间长了，牙槽骨也会吸收，修复体边缘将暴露。这些现象都是修复体侵犯了结合上皮，不满足生物学宽度的要求所致。可见生物学宽度的保持和维护是影响病损达龈下牙齿修复体近远期效果的重要因素之一。通常将龈沟与牙槽嵴顶之间的恒定距离称为生物学宽度(biological width，BW)，包括结合上皮和牙槽嵴顶上方的结缔组织，约2 mm[1]。结合上皮附着水平与牙槽嵴的关系是不变的，这就要求在修复时一定要满足生物学宽度这一要求。而牙冠延长术是目前恢复生物学宽度最理想的方法[2]。
牙冠延长术是通过骨切除和骨修整来恢复生物学宽度的。普通被接受的方法是去骨后使牙断缘距离牙槽嵴顶至少3 mm以上，文献[3-4]甚至提出5~6 mm。另一方面，邻面龋损及劈裂达龈下的后牙一般牙体组织破坏较严重，常需要做桩冠修复。这要求在修复中要保留足够的牙本质肩领。Libman等[5-6]等发现，对铸造桩核修复至少设计1.5 mm以上的箍结构能显著增强牙体组织的抗折强度。即要求保持1.5 mm以上的牙本质肩领。基于这些理论。笔者在手术的骨切除过程中，骨嵴顶需要降至牙断端根方至少4 mm以上。由于笔者此研究为后牙的邻面龋和劈裂牙，而后牙多为多根牙，牙周膜面积大，承受咬合的力较强，所以冠根比并不成问题。需要强调的冠根比并非仅仅是临床牙冠和牙根的长度的比值，其核心是牙周支持组织是否能够提供足够的三维附着来承担临床牙冠所承受的力量[7]。但对病损达龈下4 mm以上或附着龈不足的病例，不纳入此研究。这有待大家结合临床实际情况，考虑各方面的要素，制定全面的治疗修复方案。
参考文献
[1] 曹采方.牙周病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：7.
[2] 文萍，安志国，吴敏，等.改良型牙冠延长术应用于病损达龈下的后牙临床评价[J].广东牙病防治，2011，19(8)：401-404.
[3] 韩蔚，欧阳翔英，王新知.牙冠延长术的疗效及影响因素分析[J].中华口腔医学杂志，2004，39(4)：280-283.
[4] Dibart S，Capri D，Kachouh I，et al.Crown lenthening in mandibular molars：A 5-year retrospective radiographic analysis[J].J Periodon-tol，2003，74(6)：815-821.
[5] Libman W J，Nicholls J I.Load fatigue of teeth restored with cast postsand cores and complete crowns[J].Int J Prosthodont，1995，8(2)：155-161.
[6] Pereira J R，de Ornelas F，Conti P C，et al.Effect of a crown ferruleon the fracture resistance of endodontically treated teeth restored with prefabricated posts[J].J Prosthet Dent，2006，95(1)：50-54.
[7] Yoav C，Avishai S.The prosthodontic concept of crown-to-root ratio：A review of the literature[J].J Prosthetic Dent，2005，93(6)：559-562.
(收稿日期：2012-04-09) (编辑：何玉勤), 百拇医药(陈晓珠 谢逸瑞 徐汉林 郑洁莲)