超声监视下水压灌肠治疗小儿肠套叠的分析
【摘要】 目的：探讨超声监视下水压灌肠治疗小儿肠套叠的适应证。方法：选择2007年12月-2011年10月收治的218例肠套叠患者，均行腹部超声检查，明确存在肠套叠肿块及其位置，其中213例行超声监视下水压灌肠肠套叠复位术。结果：超声确诊肠套叠218例，行水压灌肠治疗213例，成功复位206例，失败7例，成功率96.7%。结论：超声监视下水压灌肠治疗小儿肠套叠成功率高，无创伤，严格掌握其适应证，效果更显著，能减少或避免并发症的发生。
【关键词】 高频超声监视； 水压灌肠； 小儿肠套叠
中图分类号 R574.3文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)23-0048-02
肠套叠是婴幼儿时期最常见的急腹症之一。近年来随着超声仪器性能及检查技巧的提高，进一步肯定了超声对小儿肠套叠的诊断作用。本文收集肠套叠患儿218例，分析其超声声像图的特点，旨在进一步探讨超声检查对小儿肠套叠的准确诊断及选择合理的复位方式。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选择超声监视下水压灌肠肠套叠患儿213例，其中男142例，女71例，年龄30 d～4岁，发病时间最短3 h，最长68 h。均伴有阵发性腹痛、哭闹不安、呕吐，67例伴有血便。
1.2 仪器
使用SIEMNS实时彩色多普勒超声诊断仪，选择突阵探头3.5 MHz，对患儿腹腔实质脏器进行常规检查，以排除实质脏器的疾病；再用高频探头7.5 MHz对患儿腹部进行全面的纵横扫查。
1.3 方法
肠套叠团块直径通常大于30 mm，而小肠型肠套叠团块直径多小于20 mm，并且受肠气干扰，容易漏诊。超声检查时应从非疼痛部位开始，向疼痛部位逐渐加压挤开肠气，并轻动探头，仔细查找肠套叠团块。肠套叠团块最常见于右中上腹，其次为左上腹，极少部分位于左下腹，这些部位为重点扫查对象。发现肿块，仔细观察肿块形态、大小、边界、内部回声、肠壁多层结构、肠腔内容物蠕动情况及肠壁血供。检测肠壁血供时，降低最大血流显示速度，提高彩色血流的敏感性。确定肿块位置并确保肿块内及其周边有血流信号，阻力指数小于0.70，患儿精神状态尚可，无腹腔积液，肠套叠时间通常在48 h以内，实施水压灌肠行肠套叠复位术。具体方法：患儿平卧位，臀下垫一次性床单，头偏向一侧，以防呕吐引起窒息。将接近体温的0.9%氯化钠溶液经肛门注入肠腔，随着注水量的增加(一般500～800 ml)，“同心圆”样团块逐渐向回盲部退缩、变小、消失，结肠内液体急速通过回盲瓣流入回肠，水肿的回盲瓣呈“蟹足样”运动，末端回肠水肿，纵断面呈“沟渠样变”等为复位成功。如一次不能成功，以上操作方法可重复1～2次。
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2 结果
2.1 超声检查结果
218例小儿肠套叠患者中，均可见腹部包块，位于右上腹197例，右中腹17例，左上腹3例，左下腹1例。声像图表现：203例横切面呈典型的“同心圆征”，纵切面呈“套筒征”；15例横切面为“偏同心圆征”。彩色多普勒显示：213例包块内及周边见“棒状”血流信号，5例包块内见“星点状”血流信号。
2.2 超声监视下水压灌肠结果
成功复位206例，失败7例，经手术证实：其中2例系肠套叠合并阑尾炎，1例肠壁多发息肉合并肠套叠，1例肠管重复畸形合并肠套叠，2例为在短时间内肠套叠两次以上致肠壁缺血、坏死、穿孔，1例肠套叠时间大于48 h。
3 讨论
肠套叠是指部分肠管及其邻近的系膜套入相邻的肠腔内的一种肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症[1]。可能与婴幼儿时期系膜过长、活动度大等解剖因素有关；当婴幼儿肠功能紊乱时就成为其诱发因素[2-3]。肠套叠常见的症状是阵发性腹痛和多次呕吐。腹痛时表现为哭闹不安，每次安静5～10 min后又再次发作。疾病开始后6～12 h，可出现血便，当疼痛暂停时，腹部扪及“腊肠样”肿块，质地中等，有弹性，活动度小。慢性肠套叠的症状不典型，仅有腹痛、腹部肿块。早期发现早期治疗是其关键。晚期肠系膜血管受压，肠管血供障碍，导致肠壁淤血、水肿、坏死，形成绞窄性肠梗阻，严重者可导致死亡。肠套叠的临床分型：回盲型、回结型、回回结型、小肠型、结肠型、多发型，其中回盲型最多见。回盲瓣是肠套叠的头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾、淋巴结等也随着套入结肠内，套叠时间过长时，阑尾腔梗阻可诱发阑尾炎[1]。小肠型肠套叠由于肠套叠肿块较小，加之肠气干扰，容易漏诊。
, 百拇医药
患儿发生肠穿孔的早期症状多不典型，加之患儿各种反应能力较低下，肠套叠发生后，腹腔内肠管扩张，肠间隙有时可探及积液，当合并有肌卫时则提示有肠穿孔的可能。有1例患儿属于这种情况：患儿肠间隙见少量积液，实施水压灌肠肠套叠复位术失败，半小时内腹腔积液明显增多，最深处约3 cm，手术证实套叠肠管薄弱处肠壁穿孔。
肠壁多发息肉、肠重复畸形可诱发肠功能紊乱而导致肠套叠，复位后可在短时间内再次发生肠套叠，此类患儿不宜实施水压灌肠肠套叠复位术。因此，做超声检查时应仔细反复扫查，尽最大可能地排除这类疾病导致的肠套叠。
7例复位失败的病例分析：2例患儿肠套叠合并阑尾炎，2例患儿因原有疾病合并肠套叠，2例患儿为短时间内连续2次以上肠套叠，1例患儿有腹腔积液疑似肠穿孔。因此，水压灌肠肠套叠复位术适用于肠套叠早期，肿块为典型的“同心圆”，且血运情况良好，无腹腔积液，患儿精神状况佳者。患儿肠套叠时间过长，大于48 h，肿块内血流信号稀疏，血流阻力指数增高(RI>0.8)则提示有肠壁缺血的可能[4]，有腹腔积液疑似肠穿孔及患儿精神状况差时均不宜实施水压灌肠肠套叠复位术，以免发生肠穿孔引起腹膜炎。患儿症状不典型，肿块缺少典型的“同心圆”征时禁止实施水压灌肠肠套叠复位术，应建议进一步检查排除其他疾病。
, 百拇医药
高频超声监视下水压灌肠行肠套叠复位术成功率高，安全无创，经济低廉，简便易行，可重复，笔者认为可替代传统的X线监视下空气灌肠行肠套叠复位术的治疗。
参考文献
[1]夏焙，吴瑛.小儿超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2001：318-321.
[2]周永昌，郭万学.超声医学[M].第6版.北京：人民军医出版社，2011：1015-1016.
[3]王纯正，徐智章.超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005：366-367.
[4]吴斌，吴鹏.彩色多普勒超声诊断小儿肠套叠[J].临床超声医学杂志，2007，9(2)：103-104.
(收稿日期：2012-04-09) (编辑：田烨), 百拇医药(单彦琴)
【关键词】 高频超声监视； 水压灌肠； 小儿肠套叠
中图分类号 R574.3文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)23-0048-02
肠套叠是婴幼儿时期最常见的急腹症之一。近年来随着超声仪器性能及检查技巧的提高，进一步肯定了超声对小儿肠套叠的诊断作用。本文收集肠套叠患儿218例，分析其超声声像图的特点，旨在进一步探讨超声检查对小儿肠套叠的准确诊断及选择合理的复位方式。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选择超声监视下水压灌肠肠套叠患儿213例，其中男142例，女71例，年龄30 d～4岁，发病时间最短3 h，最长68 h。均伴有阵发性腹痛、哭闹不安、呕吐，67例伴有血便。
1.2 仪器
使用SIEMNS实时彩色多普勒超声诊断仪，选择突阵探头3.5 MHz，对患儿腹腔实质脏器进行常规检查，以排除实质脏器的疾病；再用高频探头7.5 MHz对患儿腹部进行全面的纵横扫查。
1.3 方法
肠套叠团块直径通常大于30 mm，而小肠型肠套叠团块直径多小于20 mm，并且受肠气干扰，容易漏诊。超声检查时应从非疼痛部位开始，向疼痛部位逐渐加压挤开肠气，并轻动探头，仔细查找肠套叠团块。肠套叠团块最常见于右中上腹，其次为左上腹，极少部分位于左下腹，这些部位为重点扫查对象。发现肿块，仔细观察肿块形态、大小、边界、内部回声、肠壁多层结构、肠腔内容物蠕动情况及肠壁血供。检测肠壁血供时，降低最大血流显示速度，提高彩色血流的敏感性。确定肿块位置并确保肿块内及其周边有血流信号，阻力指数小于0.70，患儿精神状态尚可，无腹腔积液，肠套叠时间通常在48 h以内，实施水压灌肠行肠套叠复位术。具体方法：患儿平卧位，臀下垫一次性床单，头偏向一侧，以防呕吐引起窒息。将接近体温的0.9%氯化钠溶液经肛门注入肠腔，随着注水量的增加(一般500～800 ml)，“同心圆”样团块逐渐向回盲部退缩、变小、消失，结肠内液体急速通过回盲瓣流入回肠，水肿的回盲瓣呈“蟹足样”运动，末端回肠水肿，纵断面呈“沟渠样变”等为复位成功。如一次不能成功，以上操作方法可重复1～2次。
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2 结果
2.1 超声检查结果
218例小儿肠套叠患者中，均可见腹部包块，位于右上腹197例，右中腹17例，左上腹3例，左下腹1例。声像图表现：203例横切面呈典型的“同心圆征”，纵切面呈“套筒征”；15例横切面为“偏同心圆征”。彩色多普勒显示：213例包块内及周边见“棒状”血流信号，5例包块内见“星点状”血流信号。
2.2 超声监视下水压灌肠结果
成功复位206例，失败7例，经手术证实：其中2例系肠套叠合并阑尾炎，1例肠壁多发息肉合并肠套叠，1例肠管重复畸形合并肠套叠，2例为在短时间内肠套叠两次以上致肠壁缺血、坏死、穿孔，1例肠套叠时间大于48 h。
3 讨论
肠套叠是指部分肠管及其邻近的系膜套入相邻的肠腔内的一种肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症[1]。可能与婴幼儿时期系膜过长、活动度大等解剖因素有关；当婴幼儿肠功能紊乱时就成为其诱发因素[2-3]。肠套叠常见的症状是阵发性腹痛和多次呕吐。腹痛时表现为哭闹不安，每次安静5～10 min后又再次发作。疾病开始后6～12 h，可出现血便，当疼痛暂停时，腹部扪及“腊肠样”肿块，质地中等，有弹性，活动度小。慢性肠套叠的症状不典型，仅有腹痛、腹部肿块。早期发现早期治疗是其关键。晚期肠系膜血管受压，肠管血供障碍，导致肠壁淤血、水肿、坏死，形成绞窄性肠梗阻，严重者可导致死亡。肠套叠的临床分型：回盲型、回结型、回回结型、小肠型、结肠型、多发型，其中回盲型最多见。回盲瓣是肠套叠的头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾、淋巴结等也随着套入结肠内，套叠时间过长时，阑尾腔梗阻可诱发阑尾炎[1]。小肠型肠套叠由于肠套叠肿块较小，加之肠气干扰，容易漏诊。
, 百拇医药
患儿发生肠穿孔的早期症状多不典型，加之患儿各种反应能力较低下，肠套叠发生后，腹腔内肠管扩张，肠间隙有时可探及积液，当合并有肌卫时则提示有肠穿孔的可能。有1例患儿属于这种情况：患儿肠间隙见少量积液，实施水压灌肠肠套叠复位术失败，半小时内腹腔积液明显增多，最深处约3 cm，手术证实套叠肠管薄弱处肠壁穿孔。
肠壁多发息肉、肠重复畸形可诱发肠功能紊乱而导致肠套叠，复位后可在短时间内再次发生肠套叠，此类患儿不宜实施水压灌肠肠套叠复位术。因此，做超声检查时应仔细反复扫查，尽最大可能地排除这类疾病导致的肠套叠。
7例复位失败的病例分析：2例患儿肠套叠合并阑尾炎，2例患儿因原有疾病合并肠套叠，2例患儿为短时间内连续2次以上肠套叠，1例患儿有腹腔积液疑似肠穿孔。因此，水压灌肠肠套叠复位术适用于肠套叠早期，肿块为典型的“同心圆”，且血运情况良好，无腹腔积液，患儿精神状况佳者。患儿肠套叠时间过长，大于48 h，肿块内血流信号稀疏，血流阻力指数增高(RI>0.8)则提示有肠壁缺血的可能[4]，有腹腔积液疑似肠穿孔及患儿精神状况差时均不宜实施水压灌肠肠套叠复位术，以免发生肠穿孔引起腹膜炎。患儿症状不典型，肿块缺少典型的“同心圆”征时禁止实施水压灌肠肠套叠复位术，应建议进一步检查排除其他疾病。
, 百拇医药
高频超声监视下水压灌肠行肠套叠复位术成功率高，安全无创，经济低廉，简便易行，可重复，笔者认为可替代传统的X线监视下空气灌肠行肠套叠复位术的治疗。
参考文献
[1]夏焙，吴瑛.小儿超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2001：318-321.
[2]周永昌，郭万学.超声医学[M].第6版.北京：人民军医出版社，2011：1015-1016.
[3]王纯正，徐智章.超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005：366-367.
[4]吴斌，吴鹏.彩色多普勒超声诊断小儿肠套叠[J].临床超声医学杂志，2007，9(2)：103-104.
(收稿日期：2012-04-09) (编辑：田烨), 百拇医药(单彦琴)
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