超声在右下腹包块鉴别诊断中的应用价值
【摘要】 目的：探讨不同部位病变引起的右下腹包块的超声声像图特点，同时结合其典型的临床表现进行综合分析，以便进一步提高右下腹包块的鉴别诊断，为临床医生提供更准确的诊断依据。方法：回顾经手术及病理证实的46例右下腹包块的超声声像图资料及临床表现，分析其声像图特点及临床典型症状及体征。结果：右下腹包块中阑尾周围脓肿较为多发，其次是回盲部占位和右附件病变，其中，盆位阑尾病变较易误诊为右附件病变。结论：彩超是诊断右下腹包块的首选检查方法，是右下腹包块鉴别诊断的有效检查方法。
【关键词】 超声； 右下腹包块； 鉴别诊断
中图分类号 R730.41文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)23-0055-02
右下腹包块是临床中引发右下腹痛的常见病因，但是，右下腹包块可以由不同部位病变引发，最常见的是阑尾病变，其次是回盲部、升结肠起始段病变，以及右侧附件等部位的病变。超声不仅可以发现右下腹包块，还可以观察包块的内部回声及其周围组织的关系，通过彩色多普勒技术(CDFI)观察其血流情况，再结合其典型的临床表现综合分析判断右下腹包块来源哪些具体部位的病变。该研究通过回顾性分析46例右下腹包块超声声像图的特征及其相应的临床表现，将超声声像图特点与其典型临床表现进行综合分析、鉴别诊断，以便能够及早地为临床医生提供更准确的诊断依据。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年6月-2011年10月在笔者所在医院行超声检查时发现右下腹包块的患者46例，年龄22～67岁，平均48岁。所有患者均以右下腹痛为主要症状来就诊，发病或急或缓，伴或不伴发热，化验室检查：部分患者白细胞计数升高。
1.2 仪器与方法
使用Aloka-α5彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5～5.0 MHz。患者取仰卧位，探头置于右下腹行多切面扫查，或沿升结肠向下逐渐扫查，或于回盲部顺时针扫查，再于回盲部向下逐一扫查。发现病灶后，测量其大小，观察其边界、形态及内部回声情况，周围有无积液及其与周围组织的关系，并利用彩色多普勒技术观察包块血流情况。46例超声发现右下腹包块的患者均行手术，术后将超声检查结果与手术及术后病理结果进行对比。
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2 结果
46例右下腹包块患者进行手术治疗后，将超声检查结果与手术及病理结果进行对比。术前超声考虑为阑尾周围脓肿患者41例，术后及病理证实为阑尾周围脓肿41例，超声诊断与术后结果相符，见图1；术前超声考虑为结肠占位者2例，术后及病理结果证实1例为肿块型结肠腺癌合并阑尾炎，另1例为溃疡型结肠腺癌，超声诊断与术后结果基本相符，见图2；术前超声考虑右附件包块者2例，1例术前考虑为右附件区畸胎瘤蒂扭转可能，术后及病理证实为右卵巢畸胎瘤蒂扭转，1例术前考虑为右附件区炎性包块，术后证实为盆位阑尾周围脓肿，与右卵巢及周围组织粘连，属于误诊；术前超声考虑阑尾粘液囊肿者1例，术后及病理证实阑尾粘液囊肿，超声诊断与术后结果相符。
3 讨论
46例右下腹包块的患者中，阑尾周围脓肿患者41例，占总病例数的89%。可见阑尾周围脓肿在右下腹包块中最多见。阑尾周围脓肿是由于急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿[1]。其超声声像图主要表现为右下腹见不均质包块回声，边界模糊，形态不规则，部分包块内部可见不规则低或无回声，CDFI：于包块内部可见少量分散的点状彩色血流信号。阑尾周围脓肿的患者一般都有转移性右下腹痛或右下腹痛病史，探头于包块处加压后有明显压痛、反跳痛，同时伴有发热、白细胞计数升高等临床表现。超声科医生根据其声像图特点，再结合其典型的临床表现基本可以明确诊断。
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该组病例中有2例盲结肠癌患者，超声在右下腹均发现有包块样回声。详细询问病史均有较长时间反复右下腹痛、排便习惯改变、大便不成形等表现。而阑尾周围脓肿患者右下腹痛发病时间短，一般没有排便习惯改变及大便不成形这些症状。盲结肠癌多发于老年人，本组2例患者年龄均在60岁以上。其中1例为溃疡性结肠癌，其超声声像图表现：于右下腹盲结肠部可见包块样回声，边界较阑尾周围脓肿清晰，通过反复多切面扫查并仔细观察后会发现该包块有管腔样结构，管壁僵硬，回声减低、层次不清，薄厚不一，与阑尾周围脓肿最关键的区别在于其上端可与升结肠肠壁相延续，管腔内部呈不均质回声，CDFI：包块周边的肠壁处彩色血流信号较丰富。另外1例为肿块型结肠腺癌合并阑尾炎。该患者除上述临床症状外还伴有轻度发热、白细胞计数升高等阑尾炎表现，但其超声声像图有特征性表现：右下腹回盲部见一边界较清晰，内部回声不均，实性感较强的肿块样回声，其周围未探及肿大阑尾样回声，考虑可能受肿块挤压不能清晰显示。CDFI：于肿块内可见较丰富的彩色血流信号。根据其超声声像图表现的肿块边界较为清晰、实性感较强，内部又伴较丰富的彩色血流信号，考虑结肠实性占位可能。术后及病理结果证实为盲结肠腺癌合并阑尾炎。曾有文献报道部分盲肠癌及升结肠癌以阑尾炎为首发症状就诊，表现为急性或慢性阑尾炎，极易误诊[2]。然而，超声不仅可以及时发现右下腹肿块，还可以根据肿块声像图特点及彩色血流特点进行鉴别，为临床提供可靠的诊断依据。
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该组病例中有2例女性患者术前考虑为右附件包块。其中1例以急性右下腹痛2 h来诊，患者年龄22岁，痛苦面容，临床检查无发热，化验室检查白细胞计数正常。超声于右下腹发现一强暗不均包块回声，与阑尾周围脓肿主要区别是其边界较清晰，似有包膜回声，CDFI：包块内部未见明显彩色血流信号。综合分析：患者虽然右下腹痛较重，阑尾区明显压痛，超声又发现右下腹包块，酷似阑尾病变，但其起病较急，且白细胞计数正常，故除外炎性病变可能，因其超声声像图表现为包块边界清晰，似有包膜样回声，内部未见血流信号，故考虑为右附件区畸胎瘤不除外蒂扭转可能，术后病理证实为右卵巢畸胎瘤蒂扭转。另外1例患者以右附件区痛就诊于妇科，超声于阑尾区下方近右附件区发现一包块回声，其声像图表现与阑尾周围脓肿相似，边界模糊，内部回声不均，子宫及左卵巢未见明显异常回声，右卵巢未探及。结合其化验室检查白细胞计数升高，超声考虑右附件区炎性包块可能。术后及病理证实为盆位阑尾，阑尾盲端穿孔与周围组织粘连，右卵巢包裹其中。本例属于误诊。总结经验：首先，由于回盲部与盆腔脏器关系较为密切，尤其是盆位阑尾，一旦病变极易误诊为右附件病变。其次由于患者从妇科转来做超声检查，超声科医生会习惯性思维往妇科疾病方面考虑。所以，当超声发现右下腹包块位置较低时，一定要仔细观察包块与盲肠及右卵巢的关系，详细询问患者是否有转移性右下腹痛病史。同时结合其它辅助检查，给临床医生以必要提示。
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该组病例中有1例阑尾粘液囊肿患者术前超声结果与术后及病理结果相符。阑尾粘液囊肿是由于阑尾根部因慢性炎症而梗阻，阑尾内粘液细胞不断分泌粘液，积存于阑尾腔内形成囊肿，是一种较少见的疾病。其右下腹痛较轻，临床表现不明显。超声声像图特点为右下腹盲肠部见一圆形或卵圆形的囊性包块，有较完整的囊壁，壁厚呈双层，部分囊肿大的壁较薄，探头轻度加压，盲肠与囊肿之间可见到一段很短的形如“靶环征”的阑尾根部，女性患者盆腔内可探及正常右卵巢[3]。
综上所述，超声是诊断右下腹包块的首选检查方法，也是右下腹包块鉴别诊断有效检查方法。超声科医生在根据超声声像图特点进行鉴别诊断的同时，也要结合其临床表现以及相关的辅助检查结果进行分析，尽量减少误诊及漏诊，从而为临床医生提供更准确的诊断依据。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2007：491.
[2]郭文江.结肠癌误诊为急性阑尾炎30例临床分析[J].中国中医药咨询，2011，3(6)：121.
[3]周国平，史晓龙.阑尾粘液囊肿的超声诊断[J].生物医学工程与临床，2002，6(1)：32-33.
(收稿日期：2012-05-15) (编辑：李嫚), 百拇医药(孙春雷)
【关键词】 超声； 右下腹包块； 鉴别诊断
中图分类号 R730.41文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)23-0055-02
右下腹包块是临床中引发右下腹痛的常见病因，但是，右下腹包块可以由不同部位病变引发，最常见的是阑尾病变，其次是回盲部、升结肠起始段病变，以及右侧附件等部位的病变。超声不仅可以发现右下腹包块，还可以观察包块的内部回声及其周围组织的关系，通过彩色多普勒技术(CDFI)观察其血流情况，再结合其典型的临床表现综合分析判断右下腹包块来源哪些具体部位的病变。该研究通过回顾性分析46例右下腹包块超声声像图的特征及其相应的临床表现，将超声声像图特点与其典型临床表现进行综合分析、鉴别诊断，以便能够及早地为临床医生提供更准确的诊断依据。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年6月-2011年10月在笔者所在医院行超声检查时发现右下腹包块的患者46例，年龄22～67岁，平均48岁。所有患者均以右下腹痛为主要症状来就诊，发病或急或缓，伴或不伴发热，化验室检查：部分患者白细胞计数升高。
1.2 仪器与方法
使用Aloka-α5彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5～5.0 MHz。患者取仰卧位，探头置于右下腹行多切面扫查，或沿升结肠向下逐渐扫查，或于回盲部顺时针扫查，再于回盲部向下逐一扫查。发现病灶后，测量其大小，观察其边界、形态及内部回声情况，周围有无积液及其与周围组织的关系，并利用彩色多普勒技术观察包块血流情况。46例超声发现右下腹包块的患者均行手术，术后将超声检查结果与手术及术后病理结果进行对比。
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2 结果
46例右下腹包块患者进行手术治疗后，将超声检查结果与手术及病理结果进行对比。术前超声考虑为阑尾周围脓肿患者41例，术后及病理证实为阑尾周围脓肿41例，超声诊断与术后结果相符，见图1；术前超声考虑为结肠占位者2例，术后及病理结果证实1例为肿块型结肠腺癌合并阑尾炎，另1例为溃疡型结肠腺癌，超声诊断与术后结果基本相符，见图2；术前超声考虑右附件包块者2例，1例术前考虑为右附件区畸胎瘤蒂扭转可能，术后及病理证实为右卵巢畸胎瘤蒂扭转，1例术前考虑为右附件区炎性包块，术后证实为盆位阑尾周围脓肿，与右卵巢及周围组织粘连，属于误诊；术前超声考虑阑尾粘液囊肿者1例，术后及病理证实阑尾粘液囊肿，超声诊断与术后结果相符。
3 讨论
46例右下腹包块的患者中，阑尾周围脓肿患者41例，占总病例数的89%。可见阑尾周围脓肿在右下腹包块中最多见。阑尾周围脓肿是由于急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿[1]。其超声声像图主要表现为右下腹见不均质包块回声，边界模糊，形态不规则，部分包块内部可见不规则低或无回声，CDFI：于包块内部可见少量分散的点状彩色血流信号。阑尾周围脓肿的患者一般都有转移性右下腹痛或右下腹痛病史，探头于包块处加压后有明显压痛、反跳痛，同时伴有发热、白细胞计数升高等临床表现。超声科医生根据其声像图特点，再结合其典型的临床表现基本可以明确诊断。
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该组病例中有2例盲结肠癌患者，超声在右下腹均发现有包块样回声。详细询问病史均有较长时间反复右下腹痛、排便习惯改变、大便不成形等表现。而阑尾周围脓肿患者右下腹痛发病时间短，一般没有排便习惯改变及大便不成形这些症状。盲结肠癌多发于老年人，本组2例患者年龄均在60岁以上。其中1例为溃疡性结肠癌，其超声声像图表现：于右下腹盲结肠部可见包块样回声，边界较阑尾周围脓肿清晰，通过反复多切面扫查并仔细观察后会发现该包块有管腔样结构，管壁僵硬，回声减低、层次不清，薄厚不一，与阑尾周围脓肿最关键的区别在于其上端可与升结肠肠壁相延续，管腔内部呈不均质回声，CDFI：包块周边的肠壁处彩色血流信号较丰富。另外1例为肿块型结肠腺癌合并阑尾炎。该患者除上述临床症状外还伴有轻度发热、白细胞计数升高等阑尾炎表现，但其超声声像图有特征性表现：右下腹回盲部见一边界较清晰，内部回声不均，实性感较强的肿块样回声，其周围未探及肿大阑尾样回声，考虑可能受肿块挤压不能清晰显示。CDFI：于肿块内可见较丰富的彩色血流信号。根据其超声声像图表现的肿块边界较为清晰、实性感较强，内部又伴较丰富的彩色血流信号，考虑结肠实性占位可能。术后及病理结果证实为盲结肠腺癌合并阑尾炎。曾有文献报道部分盲肠癌及升结肠癌以阑尾炎为首发症状就诊，表现为急性或慢性阑尾炎，极易误诊[2]。然而，超声不仅可以及时发现右下腹肿块，还可以根据肿块声像图特点及彩色血流特点进行鉴别，为临床提供可靠的诊断依据。
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该组病例中有2例女性患者术前考虑为右附件包块。其中1例以急性右下腹痛2 h来诊，患者年龄22岁，痛苦面容，临床检查无发热，化验室检查白细胞计数正常。超声于右下腹发现一强暗不均包块回声，与阑尾周围脓肿主要区别是其边界较清晰，似有包膜回声，CDFI：包块内部未见明显彩色血流信号。综合分析：患者虽然右下腹痛较重，阑尾区明显压痛，超声又发现右下腹包块，酷似阑尾病变，但其起病较急，且白细胞计数正常，故除外炎性病变可能，因其超声声像图表现为包块边界清晰，似有包膜样回声，内部未见血流信号，故考虑为右附件区畸胎瘤不除外蒂扭转可能，术后病理证实为右卵巢畸胎瘤蒂扭转。另外1例患者以右附件区痛就诊于妇科，超声于阑尾区下方近右附件区发现一包块回声，其声像图表现与阑尾周围脓肿相似，边界模糊，内部回声不均，子宫及左卵巢未见明显异常回声，右卵巢未探及。结合其化验室检查白细胞计数升高，超声考虑右附件区炎性包块可能。术后及病理证实为盆位阑尾，阑尾盲端穿孔与周围组织粘连，右卵巢包裹其中。本例属于误诊。总结经验：首先，由于回盲部与盆腔脏器关系较为密切，尤其是盆位阑尾，一旦病变极易误诊为右附件病变。其次由于患者从妇科转来做超声检查，超声科医生会习惯性思维往妇科疾病方面考虑。所以，当超声发现右下腹包块位置较低时，一定要仔细观察包块与盲肠及右卵巢的关系，详细询问患者是否有转移性右下腹痛病史。同时结合其它辅助检查，给临床医生以必要提示。
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该组病例中有1例阑尾粘液囊肿患者术前超声结果与术后及病理结果相符。阑尾粘液囊肿是由于阑尾根部因慢性炎症而梗阻，阑尾内粘液细胞不断分泌粘液，积存于阑尾腔内形成囊肿，是一种较少见的疾病。其右下腹痛较轻，临床表现不明显。超声声像图特点为右下腹盲肠部见一圆形或卵圆形的囊性包块，有较完整的囊壁，壁厚呈双层，部分囊肿大的壁较薄，探头轻度加压，盲肠与囊肿之间可见到一段很短的形如“靶环征”的阑尾根部，女性患者盆腔内可探及正常右卵巢[3]。
综上所述，超声是诊断右下腹包块的首选检查方法，也是右下腹包块鉴别诊断有效检查方法。超声科医生在根据超声声像图特点进行鉴别诊断的同时，也要结合其临床表现以及相关的辅助检查结果进行分析，尽量减少误诊及漏诊，从而为临床医生提供更准确的诊断依据。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2007：491.
[2]郭文江.结肠癌误诊为急性阑尾炎30例临床分析[J].中国中医药咨询，2011，3(6)：121.
[3]周国平，史晓龙.阑尾粘液囊肿的超声诊断[J].生物医学工程与临床，2002，6(1)：32-33.
(收稿日期：2012-05-15) (编辑：李嫚), 百拇医药(孙春雷)
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