颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的诊治分析
【摘要】 目的：探讨颅脑损伤血肿清除术后对迟发性颅内血肿(DTICH)的诊治。方法：对31例急性颅脑损伤血肿清除术后DTICH的病例进行临床分析。结果：再次手术清除颅内血肿27例，保守治疗4例。恢复良好11例，中残9例，重残5例，植物生存2例，死亡4例。结论：术后颅内血肿与脑挫伤、颅骨骨折存及颅内压急剧变化有关，应严密观察病情变化及复查头颅CT，早诊早治以改善预后。
【关键词】 颅脑损伤； 迟发性； 颅内血肿
中图分类号 R651.1文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)23-0097-02
颅脑损伤开颅血肿清除术后可出现迟发性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma，DTICH)，常因发现晚而出现继发性脑干损伤[1]，成为颅脑外伤致死、致残的原因之一。1998年1月-2009年9月笔者所在医院急性颅脑损伤颅内血肿经开颅血肿清除术后发生DTICH 31例，对其进行临床分析。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例患者，男23例，女8例，年龄16～65岁，中位年龄41.2岁。4例为坠落伤所致，4例为砸伤，23例为交通事故所致。额颞部15例，颞顶部10例，顶枕部2例，枕部4例。5例患者出现脑内血肿的表现，12例患者出现硬膜下血肿的表现，14例患者出现原发血肿为硬膜外血肿的表现。患者的临床症状为在受伤之后有意识障碍的表现。GCS评分显示， 3～5分11例，6～8分16例，9～12分4例，其中有中间清醒期4例。15例患者为锥体束征阳性的表现，16例患者有一侧肢体偏瘫的表现，5例患者为瞳孔没有改变，7例患者为双侧瞳孔散大，19例患者为一侧瞳孔散大，7例患者有脑脊液耳漏或鼻漏的表现。合并脑挫裂伤20例，合并颅骨骨折25例。
1.2 迟发性血肿的部位、类型
发生在对冲部位的血肿有13例患者，其中8例患者为脑内血肿，2例患者为硬膜下血肿，3例患者为硬膜外血肿。发生在着力部位及周围的患者有18例，其中2例患者为脑内血肿，6例患者为硬膜下血肿，10例患者为硬膜外血肿。血肿量<15 ml 4例，30～50 ml 7例，30～50 ml 9例，50～80 ml 7例，>80 ml 4例。
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1.3 治疗方法
本组31例均首次进行手术开颅治疗，术中清除患者的脑部血肿，其中进行脑部去骨瓣减压手术治疗的患者有25例。其中8例术中血肿清除后有不同程度的脑膨出，依据术前CT所示血肿、脑挫裂伤和颅骨骨折线情况选择探查的手术部位及入路，作邻近或远隔部位开颅探查证实为DTICH；5例于术后常规复查CT发现DTICH，18例术后患者出现意识、瞳孔、生命体征等变化或减压窗张力增高后急查CT发现DTICH。DTICH发现时间： 术后<24 h 16例，其中术中脑膨出8例，24～48 h 8例，48～72 h 6例，72 h～1周3例。31例DTICH中，27例因病情严重再次手术，均行血肿清除术，术中发现颅内压高者同时行去骨瓣减压或扩大原骨窗(血肿位于额颞部做标准大骨瓣减压)，另4例DTICH病情较轻保守治疗。
2 结果
按格拉斯哥预后评分(Glascow outcome scale)评定预后，术后3～6个月随访，良好11例，中残9例，重残5例，植物生存2例，死亡4例。
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3 讨论
3.1 发病机制
本组迟发性脑内血肿占32%，迟发性硬膜外血肿占43%，迟发性硬膜下血肿占25%，根据本组病例经验总结，其发生机制可能存在差异。本组迟发性脑内血肿多数为对冲性损伤且多伴脑挫裂伤存在，脑挫裂伤继发性脑水肿导致颅内压增高产生填塞压迫效应，使原已破裂的脑内血管渗血减少或停止，故首次CT检查均见相应部位脑挫裂伤或出现蛛网膜下腔出血但无明显脑内血肿，当开颅清血肿减压、使用甘露醇过度脱水、术后引流过多、严重脑脊液漏等因素使颅内压降低，减弱填塞效应致破裂血管重新渗血形成迟发性脑内血肿，故本组发生于对冲部位的DTICH以迟发性脑内血肿多见；而颅脑损伤首次手术前后颅内压急剧变化，可引起非手术区的硬膜与颅骨内板分离，撕裂的硬膜血管板障渗血增加或脑皮层挫裂伤破裂血管渗血，或急剧的颅内压下降引起桥静脉撕裂，可导致迟发性硬膜下或硬膜外血肿，特别在骨折线位于脑膜中动脉及分支处。
3.2 严密观察病情变化
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动态观察头颅CT 本组主要发生于术后72 h内，半数以上发生于术后24 h内，死亡4例均为术后24 h内血肿量>80 ml且早期出现脑疝，因此早发现早处理非常重要，术后必须严密观察病情。根据本组经验，如存在以下情况，术后72 h内应动态监测CT了解颅内变化：(1)术前首次CT提示伴脑挫裂伤、珠网膜下腔出血、颅骨骨折，尤其骨折线横跨硬脑膜静脉窦或脑膜中动脉；(2)清除颅内血肿术后病情无好转，或一度好转后恶化，GCS评分降低；(3)出现新的脑受压出现症状如偏瘫、瞳孔改变等定位体征或局灶性癫痫；(4)骨窗压逐渐增高。
3.3 术者操作经验
手术本组再次手术27例，有如下体会：(1)对于原手术区继发出现硬膜外血肿，注意切口应尽量大，充分显露骨折线，同时对于中颅窝底及后颅窝骨折要仔细检查出血原因，不能盲日悬吊止血；(2)对于急性硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤，如情况紧急可先行钻孔将血肿液体成分放出。(3)标准大骨瓣开颅手术有利于术中控制矢状窦桥静脉横窦及岩窦撕裂出血，减少DTICH发生概率，且可形成充分的颅内代偿空间，避免因骨瓣较小造成术后脑膨出脑组织嵌顿坏死加重脑损伤；(4)对于外伤性脑内血肿的患者，应在严密监测下尽可能地保守治疗，或延迟手术，手术中严密缝合脑膜，缝合颞肌，不宜减压过大，术后减少甘露醇等强力脱水剂的应用等，可在某种程度上减少DTICH的发生；(5)术中如发生急性发生脑膨出，注意DTICH与急性脑肿胀的鉴别，如术前对侧有明显骨折线或为直接受力点，立即钻孔探查，尽量争取时间改善预后，如术中无法判断或探查失败，术后立即CT检查明确，因两者预后差异大，急性脑肿胀死亡率超过50%[2-3]，而DTICH若处理及时得当预后尚好，本组发生于术中的8例DTICH仅1例死亡；(6)血肿量较小 、中线无移位者可考虑治疗，本组保守治疗4例均为血肿量血肿量<15 ml且恢复良好。
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3.4 预后
本组患者预后差，病残致死率达64%，降低死亡率、伤残率及提高生存质量对于颅脑外伤患者意义重大。应对此疾病进行密切观察，早期防范，定期对患者进行CT辅助检查，以了解患者的情况，及时进行对症治疗，此可明显提高患者的预后。
参考文献
[1]陈伟增，宋志惠.外伤后迟发性颅内血肿救治体会[J].中华神经医学杂志，2006，5(4)：407-409.
[2]王文治，郑首学，冯学泉，等.外伤后急性脑肿胀76例临床分析[J].中华全科医师杂志，2007，6(3)：188-189.
[3]张宜波，王中.老年颅脑损伤的救治分析和体会[J].中国医学创新，2010，7(1)：32-33.
(收稿日期：2012-05-08) (编辑：程旭然), 百拇医药(周海)
【关键词】 颅脑损伤； 迟发性； 颅内血肿
中图分类号 R651.1文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)23-0097-02
颅脑损伤开颅血肿清除术后可出现迟发性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma，DTICH)，常因发现晚而出现继发性脑干损伤[1]，成为颅脑外伤致死、致残的原因之一。1998年1月-2009年9月笔者所在医院急性颅脑损伤颅内血肿经开颅血肿清除术后发生DTICH 31例，对其进行临床分析。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例患者，男23例，女8例，年龄16～65岁，中位年龄41.2岁。4例为坠落伤所致，4例为砸伤，23例为交通事故所致。额颞部15例，颞顶部10例，顶枕部2例，枕部4例。5例患者出现脑内血肿的表现，12例患者出现硬膜下血肿的表现，14例患者出现原发血肿为硬膜外血肿的表现。患者的临床症状为在受伤之后有意识障碍的表现。GCS评分显示， 3～5分11例，6～8分16例，9～12分4例，其中有中间清醒期4例。15例患者为锥体束征阳性的表现，16例患者有一侧肢体偏瘫的表现，5例患者为瞳孔没有改变，7例患者为双侧瞳孔散大，19例患者为一侧瞳孔散大，7例患者有脑脊液耳漏或鼻漏的表现。合并脑挫裂伤20例，合并颅骨骨折25例。
1.2 迟发性血肿的部位、类型
发生在对冲部位的血肿有13例患者，其中8例患者为脑内血肿，2例患者为硬膜下血肿，3例患者为硬膜外血肿。发生在着力部位及周围的患者有18例，其中2例患者为脑内血肿，6例患者为硬膜下血肿，10例患者为硬膜外血肿。血肿量<15 ml 4例，30～50 ml 7例，30～50 ml 9例，50～80 ml 7例，>80 ml 4例。
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1.3 治疗方法
本组31例均首次进行手术开颅治疗，术中清除患者的脑部血肿，其中进行脑部去骨瓣减压手术治疗的患者有25例。其中8例术中血肿清除后有不同程度的脑膨出，依据术前CT所示血肿、脑挫裂伤和颅骨骨折线情况选择探查的手术部位及入路，作邻近或远隔部位开颅探查证实为DTICH；5例于术后常规复查CT发现DTICH，18例术后患者出现意识、瞳孔、生命体征等变化或减压窗张力增高后急查CT发现DTICH。DTICH发现时间： 术后<24 h 16例，其中术中脑膨出8例，24～48 h 8例，48～72 h 6例，72 h～1周3例。31例DTICH中，27例因病情严重再次手术，均行血肿清除术，术中发现颅内压高者同时行去骨瓣减压或扩大原骨窗(血肿位于额颞部做标准大骨瓣减压)，另4例DTICH病情较轻保守治疗。
2 结果
按格拉斯哥预后评分(Glascow outcome scale)评定预后，术后3～6个月随访，良好11例，中残9例，重残5例，植物生存2例，死亡4例。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 发病机制
本组迟发性脑内血肿占32%，迟发性硬膜外血肿占43%，迟发性硬膜下血肿占25%，根据本组病例经验总结，其发生机制可能存在差异。本组迟发性脑内血肿多数为对冲性损伤且多伴脑挫裂伤存在，脑挫裂伤继发性脑水肿导致颅内压增高产生填塞压迫效应，使原已破裂的脑内血管渗血减少或停止，故首次CT检查均见相应部位脑挫裂伤或出现蛛网膜下腔出血但无明显脑内血肿，当开颅清血肿减压、使用甘露醇过度脱水、术后引流过多、严重脑脊液漏等因素使颅内压降低，减弱填塞效应致破裂血管重新渗血形成迟发性脑内血肿，故本组发生于对冲部位的DTICH以迟发性脑内血肿多见；而颅脑损伤首次手术前后颅内压急剧变化，可引起非手术区的硬膜与颅骨内板分离，撕裂的硬膜血管板障渗血增加或脑皮层挫裂伤破裂血管渗血，或急剧的颅内压下降引起桥静脉撕裂，可导致迟发性硬膜下或硬膜外血肿，特别在骨折线位于脑膜中动脉及分支处。
3.2 严密观察病情变化
, 百拇医药
动态观察头颅CT 本组主要发生于术后72 h内，半数以上发生于术后24 h内，死亡4例均为术后24 h内血肿量>80 ml且早期出现脑疝，因此早发现早处理非常重要，术后必须严密观察病情。根据本组经验，如存在以下情况，术后72 h内应动态监测CT了解颅内变化：(1)术前首次CT提示伴脑挫裂伤、珠网膜下腔出血、颅骨骨折，尤其骨折线横跨硬脑膜静脉窦或脑膜中动脉；(2)清除颅内血肿术后病情无好转，或一度好转后恶化，GCS评分降低；(3)出现新的脑受压出现症状如偏瘫、瞳孔改变等定位体征或局灶性癫痫；(4)骨窗压逐渐增高。
3.3 术者操作经验
手术本组再次手术27例，有如下体会：(1)对于原手术区继发出现硬膜外血肿，注意切口应尽量大，充分显露骨折线，同时对于中颅窝底及后颅窝骨折要仔细检查出血原因，不能盲日悬吊止血；(2)对于急性硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤，如情况紧急可先行钻孔将血肿液体成分放出。(3)标准大骨瓣开颅手术有利于术中控制矢状窦桥静脉横窦及岩窦撕裂出血，减少DTICH发生概率，且可形成充分的颅内代偿空间，避免因骨瓣较小造成术后脑膨出脑组织嵌顿坏死加重脑损伤；(4)对于外伤性脑内血肿的患者，应在严密监测下尽可能地保守治疗，或延迟手术，手术中严密缝合脑膜，缝合颞肌，不宜减压过大，术后减少甘露醇等强力脱水剂的应用等，可在某种程度上减少DTICH的发生；(5)术中如发生急性发生脑膨出，注意DTICH与急性脑肿胀的鉴别，如术前对侧有明显骨折线或为直接受力点，立即钻孔探查，尽量争取时间改善预后，如术中无法判断或探查失败，术后立即CT检查明确，因两者预后差异大，急性脑肿胀死亡率超过50%[2-3]，而DTICH若处理及时得当预后尚好，本组发生于术中的8例DTICH仅1例死亡；(6)血肿量较小 、中线无移位者可考虑治疗，本组保守治疗4例均为血肿量血肿量<15 ml且恢复良好。
, 百拇医药
3.4 预后
本组患者预后差，病残致死率达64%，降低死亡率、伤残率及提高生存质量对于颅脑外伤患者意义重大。应对此疾病进行密切观察，早期防范，定期对患者进行CT辅助检查，以了解患者的情况，及时进行对症治疗，此可明显提高患者的预后。
参考文献
[1]陈伟增，宋志惠.外伤后迟发性颅内血肿救治体会[J].中华神经医学杂志，2006，5(4)：407-409.
[2]王文治，郑首学，冯学泉，等.外伤后急性脑肿胀76例临床分析[J].中华全科医师杂志，2007，6(3)：188-189.
[3]张宜波，王中.老年颅脑损伤的救治分析和体会[J].中国医学创新，2010，7(1)：32-33.
(收稿日期：2012-05-08) (编辑：程旭然), 百拇医药(周海)
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