预防性淋巴结清扫在甲状腺癌手术中的价值(1)
【摘要】 本文主要探讨了甲状腺手术中预防性淋巴结清扫的必要性、范围、术式分类等，通过分析总结，对手术前判断怀疑有淋巴结转移的患者应进行预防性淋巴结清扫，如果没有临床资料提示有淋巴结转移，也可以考虑常规清扫中央区淋巴结，以达到根治的目的，提高患者术后的生活质量。
【关键词】 预防性； 淋巴结清扫； 甲状腺癌； 手术
中图分类号 R736.1文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)26—0154—02
甲状腺癌在头颈部肿瘤中发病率较高，90%的患者肿瘤恶性程度低，生长较为缓慢，主要采用手术治疗的方式，但术后淋巴结转移是导致甲状腺癌患者复发甚至死亡率增加的独立危险因素。2006年美国癌症联合委员会(AJCC)在分化型甲状腺癌的治疗指南中明确指出，将预防性淋巴结清扫作为甲状腺癌治疗的标准术式[1]。近年来，对于甲状腺癌患者实施预防性淋巴结清扫，取得了较为满意的临床效果，现将资料作一综述性研究。
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1 预防性淋巴结清扫的必要性
目前，对于甲状腺癌的治疗仍以手术为主，虽然甲状腺癌发病缓慢，手术治疗的目的是尽可能地切除了颈部所有的病灶，效果也较为理想。但是甲状腺癌术后容易发生淋巴结转移，再次手术进行淋巴结清扫的难度相对较大，其疗效也与预防性淋巴结清扫的疗效相近。因此，对于具有明确淋巴结转移者行颈淋巴结清扫术是没有异议的，而对于术前和术中均评价Ⅵ区淋巴结为阴性(eN0)的甲状腺乳头状癌患者，是否进行预防性淋巴结清扫一直存在争议[2]。国外有部分学者认为，对于Ⅵ区淋巴结为阴性(eN0)的甲状腺乳头状癌患者，实施预防性淋巴结清扫的风险超过了好处，会增加喉返神经和甲状旁腺损伤的风险，因此不提倡使用。但N Palestini等[3]对157例PTC患者施行全甲状腺切除加Ⅵ区淋巴结清扫术，未发现一例此类并发症。而且，在美国甲状腺协会的治疗指南中，赞成对该类患者进行淋巴结清扫，并获得了越来越广泛的支持[4]。由于目前对于颈部淋巴结是否转移尚无有效的检查手段，还是更多地依靠术者的经验和B超检查结果进行判断，因此，当有资料证实淋巴结转移时，应该进行淋巴结清扫；而在没有转移的证据时，实施常规中央区淋巴结清扫是兼顾全局，避免了再次手术的风险，减少了并发症的发生及甲状腺旁腺损伤的可能性。由此可见，预防性淋巴结清扫在甲状腺手术中具有一定的必要性，是较为合理的治疗策略。
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2 预防性淋巴结清扫的范围
目前，对于甲状腺手术中实施预防性淋巴结清扫的范围仍存在争议。朱永学等[5]认为甲状腺乳头状癌的转移模式是原发灶—中央区淋巴结—颈侧区淋巴结—远处转移。因此，中央区淋巴结转移影响了整个颈部淋巴结转移的概率，同侧中央区(Ⅵ)是甲状腺乳头状癌最常见的转移部位。由此可见，在甲状腺癌的治疗过程中，实施中央区淋巴结清扫术就能取得较好的治疗效果，既减少了不必要的颈侧区清扫，还减少了手术创伤，保留了颈部的功能与外形，达到了根治的目的，还可以避免以后颈部出现其他淋巴结转移再行手术时对喉返神经的损伤，该术式大大提高了患者的生活质量，值得临床推广[6]。
3 预防性淋巴结清扫的术式分类
3.1 根治性颈淋巴结清扫术
传统的预防性淋巴结清扫术重根治轻功能，清扫范围包括Ⅱ～Ⅵ 区，切除结构包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛皮神经等，连同这一解剖区内的淋巴结。患者术后容易并发颈及肩部变形、斜方肌萎缩及患侧面部水肿等后遗症，不仅影响颈部的美观，还影响患者术后的生活质量。
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3.2 改良根治性颈淋巴结清扫术
针对传统淋巴结清扫术的诸多缺陷，意大利Bocca等[7]提出了功能性颈淋巴结清扫术。这种清扫方式是依据现代医学掌握的解剖学特点，在肿瘤组织未侵犯筋膜之前，尽量保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经，切除颈丛神经，目的是为了更好地暴露术野，从而达到彻底清扫颈淋巴结的目的。该术式可以明显减少术后并发症，保护颈部和肩部的外观和功能，提高患者的生存质量，且不影响患者术后的生存率和复发率，值得在临床实践中进一步推广[8]。
3.3 选择性颈淋巴结清扫术
至20世纪80年代，人们根据不同原发灶部位实施不同范围的颈清扫术，既选择性颈清扫术，既缩小了手术范围，减少了手术创伤，还达到了治愈肿瘤的目的。由于扩大根治性颈淋巴结清扫术的手术过程中需要切除颈丛神经，容易导致患者出现颈肩部皮肤麻木，让人难以承受。为了能最大程度保证手术效果及患者术后的生存质量，择区性颈淋巴结清扫术可以采用一定的解剖顺序，并使用电刀进行精细游离，从而有效保留颈丛神经各个分支，取得满意的手术效果，并根据肿瘤部位、分化程度、T分类等判断某些淋巴结转移可能性较大的区域进行选择性清扫。
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4 讨论
甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，约占人类肿瘤的1%，因癌症死亡的0.5%[9]，95%的患者以乳头状癌为主，近年来发病率表现出逐年上升趋势，通常采用手术治疗的方法。手术治疗的目的是尽可能切除颈部所有的病灶，预后较好，复发率较低。但是，区域淋巴结转移在甲状腺癌术后仍较为常见，容易造成患者的复发及死亡，由此可见，淋巴结转移是影响预后的一个重要因素。近年来，随着影像技术的发展，术前阳性淋巴结的诊断率明显提高。颈部B超对甲状腺肿瘤及颈部淋巴结情况有较高敏感性和准确性。虽然甲状腺癌的手术治疗上有了很大的进展，但尚未达到成熟阶段，尤其是对于预防性淋巴结清扫的必要性、范围、术式选择等内容，仍需要不断探讨，主要是解决治疗不足和治疗过度两个极端。对甲状腺癌患者实施预防性淋巴结清扫，是一种具有较高难度的精细手术。临床上对颈侧淋巴结阳性(cN )PTC患者行颈淋巴结清扫已无可非议，对于术前和术中均评价Ⅵ区淋巴结为阴性(eN0)的甲状腺乳头状癌患者，是否进行预防性淋巴结清扫一直存在争议。通过对临床资料分析发现，对于手术前判断怀疑有淋巴结转移的患者，应该进行预防性淋巴结清扫，如果没有临床资料提示有淋巴结转移，也可以考虑常规清扫中央区淋巴结，以达到根治的目的，提高患者术后的生活质量[10]。对于甲状腺手术中实施预防性淋巴结清扫的范围仍存在争议。同侧中央区(Ⅵ)是甲状腺乳头状癌最常见的转移部位，为了减少不必要的颈侧区清扫和手术创伤，实施中央区淋巴结清扫术即可取得满意的疗效[11]。对于淋巴结清扫手术方式的选择，则要根据每个患者的具体病情分析情况，有针对性地选择，采用个体化的治疗原则。为了能尽可能地根除病变，保留相关器官组织的功能，对于Ⅰ、Ⅱ期甲状腺癌患者，实施原发灶根治+选择性颈淋巴结清扫是较为理想的术式，清扫了潜在的转移淋巴结，是较为安全的处理方式[12]。, http://www.100md.com(张军)
【关键词】 预防性； 淋巴结清扫； 甲状腺癌； 手术
中图分类号 R736.1文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)26—0154—02
甲状腺癌在头颈部肿瘤中发病率较高，90%的患者肿瘤恶性程度低，生长较为缓慢，主要采用手术治疗的方式，但术后淋巴结转移是导致甲状腺癌患者复发甚至死亡率增加的独立危险因素。2006年美国癌症联合委员会(AJCC)在分化型甲状腺癌的治疗指南中明确指出，将预防性淋巴结清扫作为甲状腺癌治疗的标准术式[1]。近年来，对于甲状腺癌患者实施预防性淋巴结清扫，取得了较为满意的临床效果，现将资料作一综述性研究。
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1 预防性淋巴结清扫的必要性
目前，对于甲状腺癌的治疗仍以手术为主，虽然甲状腺癌发病缓慢，手术治疗的目的是尽可能地切除了颈部所有的病灶，效果也较为理想。但是甲状腺癌术后容易发生淋巴结转移，再次手术进行淋巴结清扫的难度相对较大，其疗效也与预防性淋巴结清扫的疗效相近。因此，对于具有明确淋巴结转移者行颈淋巴结清扫术是没有异议的，而对于术前和术中均评价Ⅵ区淋巴结为阴性(eN0)的甲状腺乳头状癌患者，是否进行预防性淋巴结清扫一直存在争议[2]。国外有部分学者认为，对于Ⅵ区淋巴结为阴性(eN0)的甲状腺乳头状癌患者，实施预防性淋巴结清扫的风险超过了好处，会增加喉返神经和甲状旁腺损伤的风险，因此不提倡使用。但N Palestini等[3]对157例PTC患者施行全甲状腺切除加Ⅵ区淋巴结清扫术，未发现一例此类并发症。而且，在美国甲状腺协会的治疗指南中，赞成对该类患者进行淋巴结清扫，并获得了越来越广泛的支持[4]。由于目前对于颈部淋巴结是否转移尚无有效的检查手段，还是更多地依靠术者的经验和B超检查结果进行判断，因此，当有资料证实淋巴结转移时，应该进行淋巴结清扫；而在没有转移的证据时，实施常规中央区淋巴结清扫是兼顾全局，避免了再次手术的风险，减少了并发症的发生及甲状腺旁腺损伤的可能性。由此可见，预防性淋巴结清扫在甲状腺手术中具有一定的必要性，是较为合理的治疗策略。
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2 预防性淋巴结清扫的范围
目前，对于甲状腺手术中实施预防性淋巴结清扫的范围仍存在争议。朱永学等[5]认为甲状腺乳头状癌的转移模式是原发灶—中央区淋巴结—颈侧区淋巴结—远处转移。因此，中央区淋巴结转移影响了整个颈部淋巴结转移的概率，同侧中央区(Ⅵ)是甲状腺乳头状癌最常见的转移部位。由此可见，在甲状腺癌的治疗过程中，实施中央区淋巴结清扫术就能取得较好的治疗效果，既减少了不必要的颈侧区清扫，还减少了手术创伤，保留了颈部的功能与外形，达到了根治的目的，还可以避免以后颈部出现其他淋巴结转移再行手术时对喉返神经的损伤，该术式大大提高了患者的生活质量，值得临床推广[6]。
3 预防性淋巴结清扫的术式分类
3.1 根治性颈淋巴结清扫术
传统的预防性淋巴结清扫术重根治轻功能，清扫范围包括Ⅱ～Ⅵ 区，切除结构包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛皮神经等，连同这一解剖区内的淋巴结。患者术后容易并发颈及肩部变形、斜方肌萎缩及患侧面部水肿等后遗症，不仅影响颈部的美观，还影响患者术后的生活质量。
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3.2 改良根治性颈淋巴结清扫术
针对传统淋巴结清扫术的诸多缺陷，意大利Bocca等[7]提出了功能性颈淋巴结清扫术。这种清扫方式是依据现代医学掌握的解剖学特点，在肿瘤组织未侵犯筋膜之前，尽量保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经，切除颈丛神经，目的是为了更好地暴露术野，从而达到彻底清扫颈淋巴结的目的。该术式可以明显减少术后并发症，保护颈部和肩部的外观和功能，提高患者的生存质量，且不影响患者术后的生存率和复发率，值得在临床实践中进一步推广[8]。
3.3 选择性颈淋巴结清扫术
至20世纪80年代，人们根据不同原发灶部位实施不同范围的颈清扫术，既选择性颈清扫术，既缩小了手术范围，减少了手术创伤，还达到了治愈肿瘤的目的。由于扩大根治性颈淋巴结清扫术的手术过程中需要切除颈丛神经，容易导致患者出现颈肩部皮肤麻木，让人难以承受。为了能最大程度保证手术效果及患者术后的生存质量，择区性颈淋巴结清扫术可以采用一定的解剖顺序，并使用电刀进行精细游离，从而有效保留颈丛神经各个分支，取得满意的手术效果，并根据肿瘤部位、分化程度、T分类等判断某些淋巴结转移可能性较大的区域进行选择性清扫。
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4 讨论
甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，约占人类肿瘤的1%，因癌症死亡的0.5%[9]，95%的患者以乳头状癌为主，近年来发病率表现出逐年上升趋势，通常采用手术治疗的方法。手术治疗的目的是尽可能切除颈部所有的病灶，预后较好，复发率较低。但是，区域淋巴结转移在甲状腺癌术后仍较为常见，容易造成患者的复发及死亡，由此可见，淋巴结转移是影响预后的一个重要因素。近年来，随着影像技术的发展，术前阳性淋巴结的诊断率明显提高。颈部B超对甲状腺肿瘤及颈部淋巴结情况有较高敏感性和准确性。虽然甲状腺癌的手术治疗上有了很大的进展，但尚未达到成熟阶段，尤其是对于预防性淋巴结清扫的必要性、范围、术式选择等内容，仍需要不断探讨，主要是解决治疗不足和治疗过度两个极端。对甲状腺癌患者实施预防性淋巴结清扫，是一种具有较高难度的精细手术。临床上对颈侧淋巴结阳性(cN )PTC患者行颈淋巴结清扫已无可非议，对于术前和术中均评价Ⅵ区淋巴结为阴性(eN0)的甲状腺乳头状癌患者，是否进行预防性淋巴结清扫一直存在争议。通过对临床资料分析发现，对于手术前判断怀疑有淋巴结转移的患者，应该进行预防性淋巴结清扫，如果没有临床资料提示有淋巴结转移，也可以考虑常规清扫中央区淋巴结，以达到根治的目的，提高患者术后的生活质量[10]。对于甲状腺手术中实施预防性淋巴结清扫的范围仍存在争议。同侧中央区(Ⅵ)是甲状腺乳头状癌最常见的转移部位，为了减少不必要的颈侧区清扫和手术创伤，实施中央区淋巴结清扫术即可取得满意的疗效[11]。对于淋巴结清扫手术方式的选择，则要根据每个患者的具体病情分析情况，有针对性地选择，采用个体化的治疗原则。为了能尽可能地根除病变，保留相关器官组织的功能，对于Ⅰ、Ⅱ期甲状腺癌患者，实施原发灶根治+选择性颈淋巴结清扫是较为理想的术式，清扫了潜在的转移淋巴结，是较为安全的处理方式[12]。, http://www.100md.com(张军)