1例特发性血小板减少性紫癜患者行鼻侧切开术、右侧鼻腔、鼻窦、框内肿物切开术的护理(1)
【摘要】 对1例特发性血小板减少性紫癜患者行鼻侧切开术、右侧鼻腔、鼻窦、框内肿物切除术，患者手术顺利，术后恢复期，患者淋浴时在无其他明显原因诱发下突然大量出血，经鼻腔填塞后，仍反复有少量活动性出血，在局麻鼻内镜下行双极电凝止血术后，患者恢复良好，再无出血及无其他并发症发生。针对患者的疾病特征和护理要求，对患者实施心理干预、症状护理、并发症的观察及护理、健康教育等措施，可使患者平稳度过围手术期。
【关键词】 鼻及鼻窦内翻性性乳头状瘤； 特发性血小板减少性紫癜； 高血压； 糖尿病； 出血； 护理
中图分类号 R554文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)26—0083—02
特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一种获得性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多伴有成熟障碍为特征，但该病的病因与发病机制尚未完全明了[1]。发病率约为5～10/10万人，65岁以上老年发病率有升高趋势[2] 。鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤是一种黏膜上皮源性良性肿瘤，临床上较常见，容易复发、恶变是鼻内翻性乳头状瘤的突出特点[3]。临床表现主要为一侧进行性鼻阻、流涕，癌变者涕中可带血，伴头痛。笔者所在科室于2011年11月收治1例慢性鼻—鼻窦炎，右侧鼻窦内翻性乳头状瘤，伴继发性血小板减少性紫癜、高血压及糖尿病患者在全麻下行鼻侧切开术、右侧鼻腔、鼻窦、框内肿物切除术，患者在术后恢复期淋浴时无其他明显原因诱发下突然大量出血，经鼻腔填塞后，仍有反复少量活动性出血，又在局麻鼻内镜下行双极电凝止血术后，患者恢复良好。现将护理体会报告如下。
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1 病例介绍
患者，男，61岁，一年前无明显诱因出现右侧鼻腔阻塞，呈持续性，右侧鼻腔较多脓涕为黄色，常不易擤出，偶带血丝，偶伴鼻面部胀痛，2011年11月患者感症状加重，自感嗅觉较前下降，来笔者所在医院就诊。入院查体：生命体征正常，意识清楚。专科检查：外鼻无畸形，鼻黏膜充血，双侧下鼻甲肥厚、充血。右侧鼻腔充满灰白色新生物，表面不光滑，大量脓鼻涕，右侧上颌窦投影区压痛，左侧鼻腔通畅，未见明显新生物。鼻窦CT(冠状位+轴位)显示右侧中上鼻道及鼻腔软组织病变，考虑肿瘤，右侧上颌窦筛窦额窦炎；双侧下鼻甲肥大。右鼻局部新生物病检：(右侧中鼻道)内翻性乳头状瘤，细胞呈轻度异性改变。血常规：血小板数83×109/L，余基本正常。血小板相关免疫蛋白(IgM)54.3 ng/107PA，IgM、IgA基本正常。骨髓穿刺，外周血细胞形态示：骨髓中未见肿瘤细胞，有核细胞增生活跃，红系增生活跃，粒系中性杆分比例减少，血小板易见。临床诊断：右侧鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤；慢性鼻—鼻窦炎；特发性血小板减少性；高血压3极(极高危组)；2型糖尿病。患者入院后给予抗感染、降血压、降血糖、口服激素等对症治疗。患者特发性血小板减少性紫癜，经激素治疗后，12月20—23日，前后复查血小板数均大于80×109/L，凝血功能基本正常，全身无明显出血倾向及皮下淤血，血糖、血压控制稳定在正常范围内。各项指标达标后，于12月24日在全麻下行“鼻侧切开术，右侧鼻腔、鼻窦、框内肿物切除术”，手术过程顺利，术中出血量约300 ml，术后早期无出血发生，术后恢复期于2012年1月5日患者在洗澡时右侧鼻腔突然大量出血，出血量约100 ml，行鼻腔填塞后，仍有间断活动性出血，总量约为400 ml，于1月13日局麻行鼻内镜下双极电凝止血术，手术后有效控制出血，并无其他并发症发生，于1月25日出院。
, 百拇医药
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者鼻窦内翻性乳头状瘤已侵犯右侧眼眶，压迫内直肌，局部病检未能钳取深部组织，故鼻窦深部组织恶变不能排除，加之该患者又同时患有特发性血小板减少性紫癜、高血压、糖尿病，术中、术后易出血，故手术风险较大，所以通过与该患者沟通交流，向患者介绍手术过程及相关知识，减轻患者的顾虑、紧张、焦虑的情绪，树立战胜疾病的信心。
2.1.2 术前准备 术前给予备皮、剪鼻毛、剃胡须，做好术前准备。手术前期给予鼻腔冲洗，清洁鼻腔，并注意口腔卫生；静脉滴注抗生素，预防感染，同时应避免感冒；监测血小板的数量、血糖、血压，保持血小板数、血糖、血压值稳定在正常范围内。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的监测 患者回病房后严格观察生命体征，持续心电、指脉氧监测，每隔1小时巡视病房一次，患者术后3 d生命体征平稳、正常，无恶心、呕吐发生。
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2.2.2 体位护理 患者回病房去枕平卧6 h麻醉清醒后，将床头抬高30°，尽量让患者保持半卧位，减轻头部充血，局部伤口水肿，促进鼻腔分泌物的排出，保持鼻部呼吸通畅，同时避免因平卧位鼻腔血性分泌物流到咽后壁引起刺激性咳嗽。
2.2.3 饮食与口腔护理 术后给予患者温凉的半流质或软食，忌辛辣刺激性饮食，禁烟酒。并根据患者的具体情况，制定总热量，适当的增加蛋白质和纤维素的摄入，减少脂肪和糖份的摄入，提高机体的抵抗力，并保持血糖血压的稳定，促进机体的愈合。同时协助患者用康复新液饭后及睡前漱口，保持口轻清洁；并少量多次饮水，保持口咽部湿润。
2.2.4 眶及眶周并发症的观察 手术涉及到眶内及颅底，故术中可能会损伤眶内容物及颅底损伤，因此术后需详细观察眼周皮下有无渗血，瞳孔大小变华，并通过对光反射对视神经功能进行判断。患者术后出现视力下降、视野缺损等症状时可能为视神经损伤；出现眼球运动障碍，可能为内直肌损伤：有少许出血、眼睑肿胀，溢泪症状较明显，可能是内道损伤；出现眼眶周围淤血、眼睑浮肿，甚至视物模糊和复视，可能为筛骨纸样板损伤[4]。一旦发现上述症状，要立即通知医生。该患者手术较为成功，未出现上述症状。
2.2.5 用药的护理 患者长期服用激素可引起库欣综合征，宜诱发或加重感染[5]，故在用药期间要定期检查血压、尿糖、白细胞计数，同时不要使用可能引起血小板减少的或抑制其功能的药物，术后应用抗生素和止血药物，预防感染和出血；指导患者服用降血压药后，起床、活动时宜缓慢，防止体位性低血压的发生；在用降糖药之前，应提前准备好饮食，同时身边应准备些糖果、饼干，并监测患者血糖、血压值的变化；患者用药期间应按时进餐，定时用药，并观察药物疗效，发现可疑药物的不良反应，应及时配合医生处理。患者用药期间，无用药不良反应发生和感染发生。, 百拇医药(谢艳菊)
【关键词】 鼻及鼻窦内翻性性乳头状瘤； 特发性血小板减少性紫癜； 高血压； 糖尿病； 出血； 护理
中图分类号 R554文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)26—0083—02
特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一种获得性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多伴有成熟障碍为特征，但该病的病因与发病机制尚未完全明了[1]。发病率约为5～10/10万人，65岁以上老年发病率有升高趋势[2] 。鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤是一种黏膜上皮源性良性肿瘤，临床上较常见，容易复发、恶变是鼻内翻性乳头状瘤的突出特点[3]。临床表现主要为一侧进行性鼻阻、流涕，癌变者涕中可带血，伴头痛。笔者所在科室于2011年11月收治1例慢性鼻—鼻窦炎，右侧鼻窦内翻性乳头状瘤，伴继发性血小板减少性紫癜、高血压及糖尿病患者在全麻下行鼻侧切开术、右侧鼻腔、鼻窦、框内肿物切除术，患者在术后恢复期淋浴时无其他明显原因诱发下突然大量出血，经鼻腔填塞后，仍有反复少量活动性出血，又在局麻鼻内镜下行双极电凝止血术后，患者恢复良好。现将护理体会报告如下。
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1 病例介绍
患者，男，61岁，一年前无明显诱因出现右侧鼻腔阻塞，呈持续性，右侧鼻腔较多脓涕为黄色，常不易擤出，偶带血丝，偶伴鼻面部胀痛，2011年11月患者感症状加重，自感嗅觉较前下降，来笔者所在医院就诊。入院查体：生命体征正常，意识清楚。专科检查：外鼻无畸形，鼻黏膜充血，双侧下鼻甲肥厚、充血。右侧鼻腔充满灰白色新生物，表面不光滑，大量脓鼻涕，右侧上颌窦投影区压痛，左侧鼻腔通畅，未见明显新生物。鼻窦CT(冠状位+轴位)显示右侧中上鼻道及鼻腔软组织病变，考虑肿瘤，右侧上颌窦筛窦额窦炎；双侧下鼻甲肥大。右鼻局部新生物病检：(右侧中鼻道)内翻性乳头状瘤，细胞呈轻度异性改变。血常规：血小板数83×109/L，余基本正常。血小板相关免疫蛋白(IgM)54.3 ng/107PA，IgM、IgA基本正常。骨髓穿刺，外周血细胞形态示：骨髓中未见肿瘤细胞，有核细胞增生活跃，红系增生活跃，粒系中性杆分比例减少，血小板易见。临床诊断：右侧鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤；慢性鼻—鼻窦炎；特发性血小板减少性；高血压3极(极高危组)；2型糖尿病。患者入院后给予抗感染、降血压、降血糖、口服激素等对症治疗。患者特发性血小板减少性紫癜，经激素治疗后，12月20—23日，前后复查血小板数均大于80×109/L，凝血功能基本正常，全身无明显出血倾向及皮下淤血，血糖、血压控制稳定在正常范围内。各项指标达标后，于12月24日在全麻下行“鼻侧切开术，右侧鼻腔、鼻窦、框内肿物切除术”，手术过程顺利，术中出血量约300 ml，术后早期无出血发生，术后恢复期于2012年1月5日患者在洗澡时右侧鼻腔突然大量出血，出血量约100 ml，行鼻腔填塞后，仍有间断活动性出血，总量约为400 ml，于1月13日局麻行鼻内镜下双极电凝止血术，手术后有效控制出血，并无其他并发症发生，于1月25日出院。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者鼻窦内翻性乳头状瘤已侵犯右侧眼眶，压迫内直肌，局部病检未能钳取深部组织，故鼻窦深部组织恶变不能排除，加之该患者又同时患有特发性血小板减少性紫癜、高血压、糖尿病，术中、术后易出血，故手术风险较大，所以通过与该患者沟通交流，向患者介绍手术过程及相关知识，减轻患者的顾虑、紧张、焦虑的情绪，树立战胜疾病的信心。
2.1.2 术前准备 术前给予备皮、剪鼻毛、剃胡须，做好术前准备。手术前期给予鼻腔冲洗，清洁鼻腔，并注意口腔卫生；静脉滴注抗生素，预防感染，同时应避免感冒；监测血小板的数量、血糖、血压，保持血小板数、血糖、血压值稳定在正常范围内。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的监测 患者回病房后严格观察生命体征，持续心电、指脉氧监测，每隔1小时巡视病房一次，患者术后3 d生命体征平稳、正常，无恶心、呕吐发生。
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2.2.2 体位护理 患者回病房去枕平卧6 h麻醉清醒后，将床头抬高30°，尽量让患者保持半卧位，减轻头部充血，局部伤口水肿，促进鼻腔分泌物的排出，保持鼻部呼吸通畅，同时避免因平卧位鼻腔血性分泌物流到咽后壁引起刺激性咳嗽。
2.2.3 饮食与口腔护理 术后给予患者温凉的半流质或软食，忌辛辣刺激性饮食，禁烟酒。并根据患者的具体情况，制定总热量，适当的增加蛋白质和纤维素的摄入，减少脂肪和糖份的摄入，提高机体的抵抗力，并保持血糖血压的稳定，促进机体的愈合。同时协助患者用康复新液饭后及睡前漱口，保持口轻清洁；并少量多次饮水，保持口咽部湿润。
2.2.4 眶及眶周并发症的观察 手术涉及到眶内及颅底，故术中可能会损伤眶内容物及颅底损伤，因此术后需详细观察眼周皮下有无渗血，瞳孔大小变华，并通过对光反射对视神经功能进行判断。患者术后出现视力下降、视野缺损等症状时可能为视神经损伤；出现眼球运动障碍，可能为内直肌损伤：有少许出血、眼睑肿胀，溢泪症状较明显，可能是内道损伤；出现眼眶周围淤血、眼睑浮肿，甚至视物模糊和复视，可能为筛骨纸样板损伤[4]。一旦发现上述症状，要立即通知医生。该患者手术较为成功，未出现上述症状。
2.2.5 用药的护理 患者长期服用激素可引起库欣综合征，宜诱发或加重感染[5]，故在用药期间要定期检查血压、尿糖、白细胞计数，同时不要使用可能引起血小板减少的或抑制其功能的药物，术后应用抗生素和止血药物，预防感染和出血；指导患者服用降血压药后，起床、活动时宜缓慢，防止体位性低血压的发生；在用降糖药之前，应提前准备好饮食，同时身边应准备些糖果、饼干，并监测患者血糖、血压值的变化；患者用药期间应按时进餐，定时用药，并观察药物疗效，发现可疑药物的不良反应，应及时配合医生处理。患者用药期间，无用药不良反应发生和感染发生。, 百拇医药(谢艳菊)
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