PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(1)
【摘要】 目的：探讨经皮椎体成形术(PVP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果。方法：自2006—2010年采用经皮椎弓根穿刺注入聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折45例58个椎体。结果：12例18个椎体有不同程度的骨水泥泄漏，无脊髓和神经根损伤等并发症发生。术后1周36个椎体疼痛完全缓解，12个椎体部分缓解，5个椎体轻度缓解，5个椎体无效，有效率为91.3%。视觉模拟评分法(VAS)评分由术前平均91分降至平均23分，效果显著。结论：PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折操作简单，止痛快速，创伤小，并发症少，可早期下床，是一种简便、微创、安全有效的治疗方法。
【关键词】 经皮椎体成形术； 骨质疏松性； 骨水泥； 椎体压缩骨折
中图分类号 R683.2文献标识码 A文章编号 1674—6805(2012)26—0096—02
骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)多见于60岁以上高龄老年人，特别是绝经期后老年妇女。据统计，美国每年约50万例患者发生椎体压缩性骨折，与高龄明显相关，引发顽固性腰背疼痛，严重影响生活起居，给身心造成双重打击。传统多采用保守疗法卧床周期长，并发症发生率高，疗效差。经皮穿刺椎体成形术(percutaneous Vertebro plasty，PVP)以其快速止痛、简便微创、高度安全，被临床医生及患者所接受。选取2006—2010年笔者所在科收治的58例疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折患者的临床资料进行分析探讨。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
58例均为对症治疗效果不佳OVCF患者，男20例，女25例；年龄68～85岁，平均(76.48±9.42)岁。其中胸椎12个，腰椎40个，胸椎合并腰椎6个；35例患者为单椎体，7例患者为2个椎体，3例患者为3个椎体；术前顽固性腰背疼痛持续1～12月(平均4.5个月)，椎体高度减少25%～40%(平均32.4%)，全部患者CT扫描排除椎体后壁不完整，排除与本疾患相关脊髓和神经根损害。
1.2 治疗方法
俯卧位，上胸部垫高，通过C臂机定位，调节手术床过伸椎体骨折部位，依靠身体重力产生背伸使压缩椎体复位。1%利多卡因局部浸润麻醉，单侧经椎弓根入路穿刺，穿刺针与人体矢状面成角约15°～20°，对比正侧位，调整穿刺针的位置，穿刺至椎体前1/3处，针尖斜面指向对侧并位于中线附近，将调配好的骨水泥即聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)于牙膏状期注入椎体，如单侧注射水泥扩散不过中线，可行另一侧椎弓根穿刺再灌注。每个椎体平均注入约2～6 ml。注射时观察骨水泥扩散方向，如骨水泥向椎体后缘或椎旁静脉丛扩散时应立即停止注射，改变穿刺针方向和深度后再作注射，使骨水泥均匀填充椎体内，呈团块状分布。注射后拔出穿刺针压迫3～5 min，用无菌敷料覆盖。
, 百拇医药
1.3 术后处理
注射骨水泥前后观察血压呼吸脉搏变化，待骨水泥完全固化方可搬动患者，术后24 h腰围保护下可离床进行功能锻炼。一般不用抗生素，常规使用纠正骨质疏松药物。
1.4 疗效判定标准
临床疗效评估参照WHO标准。完全缓解(CR)：治疗后疼痛症状完全消失，睡眠好，自主活动良好；部分缓解(PR)：疼痛较术前明显减轻，睡眠质量好，可正常生活；轻度缓解(MR)：疼痛较术前有所减轻，仍明显影响睡眠，正常生活受影响；无效(NR)：与治疗前比较疼痛明显存在，无明显减轻。有效=完全缓解+部分缓解+轻度缓解。
2 结果
术中和术后均未出现严重心、肺、脑血管并发症，未发生围手术期死亡。术后复查X线片和CT显示椎体内骨水泥团块状分布，其中12例18个椎体发生多少不等的骨水泥泄漏(注入静脉内4例、椎间盘内泄漏6例、椎体周围7例和穿刺针道泄漏1例)，占31.0%，均未发现脊髓和神经根损伤，故没有特殊处理。术后1周，36个椎体疼痛完全缓解，12个椎体部分缓解，5个椎体轻度缓解，5个椎体无效，有效率为91.3%。视觉模拟评分法(VAS)评分由术前平均91分降至平均23分，效果显著。随访2～18个月，平均(10.13±4.71)个月，术后7个月1例心肌梗塞死亡，其余患者活动良好，X片和CT示病椎高度无变化，未再出现压缩性骨折。
, 百拇医药
3 讨论
老年骨质疏松症易发生脊柱压缩性骨折，产生腰背顽固疼痛，虽通过卧床休息、药物或传统手术治疗亦可缓解，但疗效多不佳且不持久。因卧床治疗并发症较多，患者不易耐受；药物多种不良反应限制使用人群；而传统手术创伤大，固定不牢靠，固定节段长，活动受限，对高龄患者，PVP无疑是更好的选择。自1987年Galibert等报道成功使用经皮骨水泥注入治疗椎体血管瘤后，该方法被多位专家用与老年骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗[1]。骨质疏松时，破骨细胞活跃，骨细胞数量减少，骨小梁间隙增宽，骨床稀疏，椎体承载能力下降，椎体抗压强度降低，出现椎体塌陷甚至压缩。PVP注入骨水泥时，增加了椎体内压力，骨水泥液态时沿损伤的骨间隙流向压力低的部位，沿骨小梁间隙填充椎体空隙，支撑加固椎体以防止椎体塌陷和压缩。Tohmeh等[2]比较单侧和双侧椎弓根固化椎体，椎体抗压强度双侧明显高于单侧，固化后明显高于强化前。PVP近远期止痛效果也被国外学者肯定[1]。本组病例中，有效率达91.3%证明了这一点。多数学者认为，缓解疼痛的机制考虑为PMMA注入椎体后发生产热聚合反应，固化加强椎体承重力，增加耐压强度，提高稳定性，使痛觉神经末梢避免挤压、摩擦等物理刺激损伤。另外骨水泥的细胞毒性和占位效应，降低了周围组织中神经末梢的敏感性。骨水泥在聚合反应时产生的热能灼伤组织内的末梢神经，使痛觉减低，从而达到止痛作用。
骨水泥渗漏是PVP最常见也是最危险的并发症，国外文献[3]报告达25%～38%，本组病例达31.0%。渗漏的常见部位是硬膜外囊、椎间孔、椎间盘、椎旁静脉丛、椎旁软组织等，骨水泥外漏产生脊髓或神经根损伤时需急诊手术减压。Cotton等[4]报道的37例患者中78%发生外漏，仅1例出现神经压迫症状。Cyteval等[5]报道20例患者中25%发生泄漏，未出现症状。Weill等[6]报道的52例患者中外漏38%，5例出现症状。Cotten等[7]指出，骨水泥泄漏至椎间盘和椎旁软组织大多无症状。综上所述，骨水泥外漏虽发生率高，但出现神经症状少，本组12例18个椎体发生骨水泥泄漏，占31.0%，均未发现脊髓和神经根损伤。, 百拇医药(刘宇杰)
【关键词】 经皮椎体成形术； 骨质疏松性； 骨水泥； 椎体压缩骨折
中图分类号 R683.2文献标识码 A文章编号 1674—6805(2012)26—0096—02
骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)多见于60岁以上高龄老年人，特别是绝经期后老年妇女。据统计，美国每年约50万例患者发生椎体压缩性骨折，与高龄明显相关，引发顽固性腰背疼痛，严重影响生活起居，给身心造成双重打击。传统多采用保守疗法卧床周期长，并发症发生率高，疗效差。经皮穿刺椎体成形术(percutaneous Vertebro plasty，PVP)以其快速止痛、简便微创、高度安全，被临床医生及患者所接受。选取2006—2010年笔者所在科收治的58例疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折患者的临床资料进行分析探讨。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
58例均为对症治疗效果不佳OVCF患者，男20例，女25例；年龄68～85岁，平均(76.48±9.42)岁。其中胸椎12个，腰椎40个，胸椎合并腰椎6个；35例患者为单椎体，7例患者为2个椎体，3例患者为3个椎体；术前顽固性腰背疼痛持续1～12月(平均4.5个月)，椎体高度减少25%～40%(平均32.4%)，全部患者CT扫描排除椎体后壁不完整，排除与本疾患相关脊髓和神经根损害。
1.2 治疗方法
俯卧位，上胸部垫高，通过C臂机定位，调节手术床过伸椎体骨折部位，依靠身体重力产生背伸使压缩椎体复位。1%利多卡因局部浸润麻醉，单侧经椎弓根入路穿刺，穿刺针与人体矢状面成角约15°～20°，对比正侧位，调整穿刺针的位置，穿刺至椎体前1/3处，针尖斜面指向对侧并位于中线附近，将调配好的骨水泥即聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)于牙膏状期注入椎体，如单侧注射水泥扩散不过中线，可行另一侧椎弓根穿刺再灌注。每个椎体平均注入约2～6 ml。注射时观察骨水泥扩散方向，如骨水泥向椎体后缘或椎旁静脉丛扩散时应立即停止注射，改变穿刺针方向和深度后再作注射，使骨水泥均匀填充椎体内，呈团块状分布。注射后拔出穿刺针压迫3～5 min，用无菌敷料覆盖。
, 百拇医药
1.3 术后处理
注射骨水泥前后观察血压呼吸脉搏变化，待骨水泥完全固化方可搬动患者，术后24 h腰围保护下可离床进行功能锻炼。一般不用抗生素，常规使用纠正骨质疏松药物。
1.4 疗效判定标准
临床疗效评估参照WHO标准。完全缓解(CR)：治疗后疼痛症状完全消失，睡眠好，自主活动良好；部分缓解(PR)：疼痛较术前明显减轻，睡眠质量好，可正常生活；轻度缓解(MR)：疼痛较术前有所减轻，仍明显影响睡眠，正常生活受影响；无效(NR)：与治疗前比较疼痛明显存在，无明显减轻。有效=完全缓解+部分缓解+轻度缓解。
2 结果
术中和术后均未出现严重心、肺、脑血管并发症，未发生围手术期死亡。术后复查X线片和CT显示椎体内骨水泥团块状分布，其中12例18个椎体发生多少不等的骨水泥泄漏(注入静脉内4例、椎间盘内泄漏6例、椎体周围7例和穿刺针道泄漏1例)，占31.0%，均未发现脊髓和神经根损伤，故没有特殊处理。术后1周，36个椎体疼痛完全缓解，12个椎体部分缓解，5个椎体轻度缓解，5个椎体无效，有效率为91.3%。视觉模拟评分法(VAS)评分由术前平均91分降至平均23分，效果显著。随访2～18个月，平均(10.13±4.71)个月，术后7个月1例心肌梗塞死亡，其余患者活动良好，X片和CT示病椎高度无变化，未再出现压缩性骨折。
, 百拇医药
3 讨论
老年骨质疏松症易发生脊柱压缩性骨折，产生腰背顽固疼痛，虽通过卧床休息、药物或传统手术治疗亦可缓解，但疗效多不佳且不持久。因卧床治疗并发症较多，患者不易耐受；药物多种不良反应限制使用人群；而传统手术创伤大，固定不牢靠，固定节段长，活动受限，对高龄患者，PVP无疑是更好的选择。自1987年Galibert等报道成功使用经皮骨水泥注入治疗椎体血管瘤后，该方法被多位专家用与老年骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗[1]。骨质疏松时，破骨细胞活跃，骨细胞数量减少，骨小梁间隙增宽，骨床稀疏，椎体承载能力下降，椎体抗压强度降低，出现椎体塌陷甚至压缩。PVP注入骨水泥时，增加了椎体内压力，骨水泥液态时沿损伤的骨间隙流向压力低的部位，沿骨小梁间隙填充椎体空隙，支撑加固椎体以防止椎体塌陷和压缩。Tohmeh等[2]比较单侧和双侧椎弓根固化椎体，椎体抗压强度双侧明显高于单侧，固化后明显高于强化前。PVP近远期止痛效果也被国外学者肯定[1]。本组病例中，有效率达91.3%证明了这一点。多数学者认为，缓解疼痛的机制考虑为PMMA注入椎体后发生产热聚合反应，固化加强椎体承重力，增加耐压强度，提高稳定性，使痛觉神经末梢避免挤压、摩擦等物理刺激损伤。另外骨水泥的细胞毒性和占位效应，降低了周围组织中神经末梢的敏感性。骨水泥在聚合反应时产生的热能灼伤组织内的末梢神经，使痛觉减低，从而达到止痛作用。
骨水泥渗漏是PVP最常见也是最危险的并发症，国外文献[3]报告达25%～38%，本组病例达31.0%。渗漏的常见部位是硬膜外囊、椎间孔、椎间盘、椎旁静脉丛、椎旁软组织等，骨水泥外漏产生脊髓或神经根损伤时需急诊手术减压。Cotton等[4]报道的37例患者中78%发生外漏，仅1例出现神经压迫症状。Cyteval等[5]报道20例患者中25%发生泄漏，未出现症状。Weill等[6]报道的52例患者中外漏38%，5例出现症状。Cotten等[7]指出，骨水泥泄漏至椎间盘和椎旁软组织大多无症状。综上所述，骨水泥外漏虽发生率高，但出现神经症状少，本组12例18个椎体发生骨水泥泄漏，占31.0%，均未发现脊髓和神经根损伤。, 百拇医药(刘宇杰)
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