两级医疗事故技术鉴定差异原因分析
【摘要】 宜昌市医学会医疗事故技术鉴定办公室自2003年1月-2011年12月31日共有68例不服首次鉴定而提请湖北省医学会进行再次鉴定。再次鉴定原因为：(1)对事物的看法存在差异；(2)上级专家的会诊意见给鉴定专家组鉴定带来盲端；(3)专家对基层医疗机构的同情及行业的保护；(4)不排除人为因素的影响；(5)对相关法规条款理解存在差异。
【关键词】 医疗事故； 鉴定； 差异
中图分类号 R197文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)29-0145-02
随着医疗卫生事业的飞速发展，医疗事故争议也呈逐年上升趋势，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四十条规定，任何一方对首次鉴定结论不服，可自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起15日内申请省医学会组织再次鉴定。宜昌市医学会医疗事故技术鉴定办公室自2003年1月-2011年12月31日共组织医疗事故技术鉴定577例次，其中68例不服首次鉴定而提请湖北省医学会进行再次鉴定，申请再次鉴定的比例为12%。
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1 首次鉴定与再次鉴定概况
1.1 鉴定结论完全相同
在68例申请再次鉴定的案例中，49例再次鉴定与首次鉴定结论完全一致，占再次鉴定72%。
1.2 鉴定结论有差异
在68例再次鉴定的案例中，19例再次鉴定与首次鉴定结论存在级别或责任程度上的差异，占再次鉴定的28%。
2 造成两级鉴定结论完全不同和差异的原因分析
2.1 对事物的看法存在差异
鉴定结论是专家应用自身掌握的医学知识和法学知识来科学的分析医疗争议中医疗机构是否违反了诊疗常规、损害后果是否与违反诊疗常规有因果关系来综合分析判断的，由于专家所处的地理位置不同，所站角度不同，考虑问题的方法也会有所不同，工作中接受医学再教育的程度也有区别，因此对事物的认识、看法存在一定差异性。
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案例：2010年法院委托1案例。患者，女，24岁，因“突发下腹痛7 h”于2001年10月28日以“腹痛原因待查”急诊住入1山区县级医院。完善术前相关检查后行剖腹探查术，术中见左右卵巢均增大，分别约13 cm×12 cm、10 cm×9 cm，右侧卵巢蒂扭转，腹腔血性液体约300 ml，不排除肿瘤的可能，即行双侧卵巢切除。
首次鉴定专家分析：(1)该案例发生在2001年，当时《医疗事故处理条例》未出台；(2)该医疗机构在山区，医疗条件和设备都比较差，没有病检室，术中不能行快速病检切片；(3)术中见右侧卵巢蒂扭转有切除指征，左侧卵巢实质增大约13 cm×12 cm，有血性腹水，肉眼观不能排除恶性肿瘤；(4)患者有1子，并健在；(5)山区医生接受医学再教育少，考虑问题有一定的局限性。根据以上分析专家认为医疗机构对患者的诊断明确，有剖腹探查指征，术中见双侧卵巢实质包块，右侧扭转，血性腹水，不排除恶变的可能，在当时的医疗条件和时期，选择切除双侧卵巢没有违反诊疗常规，不构成医疗事故。
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再次鉴定专家分析：患者，右侧卵巢因卵巢囊肿蒂扭转手术切除系治疗其自身疾病所需要。医疗机构在2001年10月28日的剖腹探查术中仅凭主观臆断左侧卵巢恶性肿瘤可能性切除左侧卵巢的依据不足，其医疗过失行为与该患者左侧卵巢缺如有直接因果关系。本医疗事件属二级乙等医疗事故，医疗机构承担主要责任。
2.2 上级专家的会诊意见给鉴定专家组鉴定带来盲端
在患者住院治疗期间，由于疾病本身存在复杂性，本地医疗机构往往会对这一类患者请上级医疗机构知名专家会诊，会诊专家的意见给鉴定专家组的鉴定带来盲端，使专家思路不能扩展、受到局限。
2.3 专家对基层医疗机构的同情及行业的保护而出现差异
宜昌市绝大多数县市乡镇医疗机构地处鄂西山区，条件异常艰苦，医疗设备仍然奇缺和落后，从医人员业务水平仍相对较低，首次鉴定专家对基层情况了如指掌，在进行医疗事故技术鉴定时，专家难免对基层医疗机构及基层医务人员发自内心的同情，会有行业保护意识，从而导致首次鉴定和再次鉴定结论有一些差异。
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2.4 不排除人为因素影响
宜昌市辖区5县3市6区，专家库中的专家来自各个医疗机构，医疗机构间、专业技术人员间都互有来往，许多基层医务工作者都在专家所在医疗机构进修过，专家也经常代表上级专家到基层会诊、手术，鉴定时专家组人员和医疗机构代表相互认识，有的专家今天坐在专家鉴定席，明天可能坐在医疗机构被鉴定席，因此，鉴定时不排除人为因素影响对鉴定结论造成差异。
2.5 对相关法规条款理解存在差异
在68例再次鉴定案例中，19例再次鉴定与首次鉴定结论存在级别或责任程度上的差异，首鉴结论有高定的，也有低定的，造成这种现象的主要原因是现有的《医疗事故分级标准》不好掌握，许多损害后果没有列举，鉴定时专家只有根据相似的损害后果来比对，在比对中和再次鉴定专家的认识存在一定差异，这是造成事故级别存在不同程度差异的主要原因。另一原因是首次鉴定时间在前，再次鉴定时间在后，有的两次鉴定时间相隔长达一年多，许多损害后果随着时间的推移越来越重。例如：某患儿为先天性并指，在乡镇医院行分离手术，术后患儿瘢痕收缩引起功能障碍，鉴定时患儿四岁，在首次鉴定时瘢痕轻，功能障碍也比较轻，再次鉴定时患儿由于处在生长发育过程中，瘢痕加重，功能障碍加重，再次鉴定时级别自然升高，这也是造成事故级别存在不同程度差异的原因之一。
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3 提高鉴定质量的一点建议
3.1 加强对专家的培训
鉴定结论是鉴定工作最根本、最实质的内容。鉴定结论是否公正，能否维护医疗双方的合法权益，主要取决于专家对事物的分析及判断，由于医疗事故技术鉴定是一项综合医学科学专业的高责任性技术工作，对专家鉴定组成员来讲，不仅需要医学专业技术，还需要具备较全面的政策法规知识和语言文字组织表达能力，而现在的医学专家长期忙于临床业务工作，对《条例》精神的理解、标准的掌握程度参差不齐，因此对专家库成员进行培训是提高鉴定质量的根本保证。
3.2 加强对专家的管理
专家库中的专家来自于各个医疗机构，医学会属群、团机构，对专家没有强有力的约束力及管理，鉴定中明显反映出少数专家有偏袒医疗机构的言行，但组织者无权力干涉，建议统一制定加强对专家管理强有力的管理制度，加强对专家职业道德的教育，使鉴定工作真正做到“公平、公正”。
3.3 进一步完善与鉴定有关的法律、法规
经几年组织鉴定的实践工作，笔者认为现行的《分级标准》在某些方面有一定缺陷，在《分级标准》中难以找到相应级别。同时专家对《分级标准》理解认为存在差异性，给专家鉴定定级时带来困难。
(收稿日期：2012-07-04) (编辑：田烨), 百拇医药(谈萍 张忠汉)
【关键词】 医疗事故； 鉴定； 差异
中图分类号 R197文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)29-0145-02
随着医疗卫生事业的飞速发展，医疗事故争议也呈逐年上升趋势，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四十条规定，任何一方对首次鉴定结论不服，可自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起15日内申请省医学会组织再次鉴定。宜昌市医学会医疗事故技术鉴定办公室自2003年1月-2011年12月31日共组织医疗事故技术鉴定577例次，其中68例不服首次鉴定而提请湖北省医学会进行再次鉴定，申请再次鉴定的比例为12%。
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1 首次鉴定与再次鉴定概况
1.1 鉴定结论完全相同
在68例申请再次鉴定的案例中，49例再次鉴定与首次鉴定结论完全一致，占再次鉴定72%。
1.2 鉴定结论有差异
在68例再次鉴定的案例中，19例再次鉴定与首次鉴定结论存在级别或责任程度上的差异，占再次鉴定的28%。
2 造成两级鉴定结论完全不同和差异的原因分析
2.1 对事物的看法存在差异
鉴定结论是专家应用自身掌握的医学知识和法学知识来科学的分析医疗争议中医疗机构是否违反了诊疗常规、损害后果是否与违反诊疗常规有因果关系来综合分析判断的，由于专家所处的地理位置不同，所站角度不同，考虑问题的方法也会有所不同，工作中接受医学再教育的程度也有区别，因此对事物的认识、看法存在一定差异性。
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案例：2010年法院委托1案例。患者，女，24岁，因“突发下腹痛7 h”于2001年10月28日以“腹痛原因待查”急诊住入1山区县级医院。完善术前相关检查后行剖腹探查术，术中见左右卵巢均增大，分别约13 cm×12 cm、10 cm×9 cm，右侧卵巢蒂扭转，腹腔血性液体约300 ml，不排除肿瘤的可能，即行双侧卵巢切除。
首次鉴定专家分析：(1)该案例发生在2001年，当时《医疗事故处理条例》未出台；(2)该医疗机构在山区，医疗条件和设备都比较差，没有病检室，术中不能行快速病检切片；(3)术中见右侧卵巢蒂扭转有切除指征，左侧卵巢实质增大约13 cm×12 cm，有血性腹水，肉眼观不能排除恶性肿瘤；(4)患者有1子，并健在；(5)山区医生接受医学再教育少，考虑问题有一定的局限性。根据以上分析专家认为医疗机构对患者的诊断明确，有剖腹探查指征，术中见双侧卵巢实质包块，右侧扭转，血性腹水，不排除恶变的可能，在当时的医疗条件和时期，选择切除双侧卵巢没有违反诊疗常规，不构成医疗事故。
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再次鉴定专家分析：患者，右侧卵巢因卵巢囊肿蒂扭转手术切除系治疗其自身疾病所需要。医疗机构在2001年10月28日的剖腹探查术中仅凭主观臆断左侧卵巢恶性肿瘤可能性切除左侧卵巢的依据不足，其医疗过失行为与该患者左侧卵巢缺如有直接因果关系。本医疗事件属二级乙等医疗事故，医疗机构承担主要责任。
2.2 上级专家的会诊意见给鉴定专家组鉴定带来盲端
在患者住院治疗期间，由于疾病本身存在复杂性，本地医疗机构往往会对这一类患者请上级医疗机构知名专家会诊，会诊专家的意见给鉴定专家组的鉴定带来盲端，使专家思路不能扩展、受到局限。
2.3 专家对基层医疗机构的同情及行业的保护而出现差异
宜昌市绝大多数县市乡镇医疗机构地处鄂西山区，条件异常艰苦，医疗设备仍然奇缺和落后，从医人员业务水平仍相对较低，首次鉴定专家对基层情况了如指掌，在进行医疗事故技术鉴定时，专家难免对基层医疗机构及基层医务人员发自内心的同情，会有行业保护意识，从而导致首次鉴定和再次鉴定结论有一些差异。
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2.4 不排除人为因素影响
宜昌市辖区5县3市6区，专家库中的专家来自各个医疗机构，医疗机构间、专业技术人员间都互有来往，许多基层医务工作者都在专家所在医疗机构进修过，专家也经常代表上级专家到基层会诊、手术，鉴定时专家组人员和医疗机构代表相互认识，有的专家今天坐在专家鉴定席，明天可能坐在医疗机构被鉴定席，因此，鉴定时不排除人为因素影响对鉴定结论造成差异。
2.5 对相关法规条款理解存在差异
在68例再次鉴定案例中，19例再次鉴定与首次鉴定结论存在级别或责任程度上的差异，首鉴结论有高定的，也有低定的，造成这种现象的主要原因是现有的《医疗事故分级标准》不好掌握，许多损害后果没有列举，鉴定时专家只有根据相似的损害后果来比对，在比对中和再次鉴定专家的认识存在一定差异，这是造成事故级别存在不同程度差异的主要原因。另一原因是首次鉴定时间在前，再次鉴定时间在后，有的两次鉴定时间相隔长达一年多，许多损害后果随着时间的推移越来越重。例如：某患儿为先天性并指，在乡镇医院行分离手术，术后患儿瘢痕收缩引起功能障碍，鉴定时患儿四岁，在首次鉴定时瘢痕轻，功能障碍也比较轻，再次鉴定时患儿由于处在生长发育过程中，瘢痕加重，功能障碍加重，再次鉴定时级别自然升高，这也是造成事故级别存在不同程度差异的原因之一。
, 百拇医药
3 提高鉴定质量的一点建议
3.1 加强对专家的培训
鉴定结论是鉴定工作最根本、最实质的内容。鉴定结论是否公正，能否维护医疗双方的合法权益，主要取决于专家对事物的分析及判断，由于医疗事故技术鉴定是一项综合医学科学专业的高责任性技术工作，对专家鉴定组成员来讲，不仅需要医学专业技术，还需要具备较全面的政策法规知识和语言文字组织表达能力，而现在的医学专家长期忙于临床业务工作，对《条例》精神的理解、标准的掌握程度参差不齐，因此对专家库成员进行培训是提高鉴定质量的根本保证。
3.2 加强对专家的管理
专家库中的专家来自于各个医疗机构，医学会属群、团机构，对专家没有强有力的约束力及管理，鉴定中明显反映出少数专家有偏袒医疗机构的言行，但组织者无权力干涉，建议统一制定加强对专家管理强有力的管理制度，加强对专家职业道德的教育，使鉴定工作真正做到“公平、公正”。
3.3 进一步完善与鉴定有关的法律、法规
经几年组织鉴定的实践工作，笔者认为现行的《分级标准》在某些方面有一定缺陷，在《分级标准》中难以找到相应级别。同时专家对《分级标准》理解认为存在差异性，给专家鉴定定级时带来困难。
(收稿日期：2012-07-04) (编辑：田烨), 百拇医药(谈萍 张忠汉)
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