股骨骨折术中应用骨科牵引床致相关并发症经验交流
【关键词】 股骨骨折； 牵引； 并发症
中图分类号 R683.42文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)29-0110-02
股骨骨折(股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折等)病例在创伤骨科中占有很大比例，且常需手术治疗。因骨折部位周围肌肉发达，术中为求达到及维持良好复位，常需借助骨科手术牵引床。而骨科牵引床的不当使用，易导致相关并发症的发生，给患者造成极大痛苦。本文通过总结本治疗组所遇到的术中应用骨科牵引床致相关并发症病例，为以后临床相关工作提出指导建议。
1 临床资料
2010年1月27日-2012年5月3日共收治术中应用骨科牵引床的股骨骨折患者48例，股骨颈骨折21例，其中男15例，女6例；股骨粗隆间骨折23例，其中男13例，女10例；股骨干骨折4例，其中男3例，女1例。均使用台湾产DRMAX手术床及手术室配套牵引床，均使用全身麻醉。住院时间8～35 d，平均17.4 d。手术历时45 min～5 h，平均1.5 h。手术医生、麻醉医生、护士等相关医护人员的技术水平无差异。术后共有3例患者出现牵引床相关并发症。
, 百拇医药
2 典型病例
2.1 病例1
女，79岁，以“摔倒后左髋部疼痛伴活动受限8 h”为主诉入院。诊断为左股骨粗隆间骨折(Tronzo-Evans分型Ⅲ型)。入院后完善相关术前准备，5 d后于全麻下行“左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术”。全麻生效后，患者平卧于连接好骨科牵引床的手术床上。双下肢分别以足固定带捆绑固定，会阴柱及足固定带处均各垫两层棉垫。手术历时110 min。术后当日发现左侧大阴唇处皮肤水疱形成，第2天水疱破裂，皮肤破溃，流出少量淡黄色分泌物，分泌物细菌培养为铜绿假单胞菌，敏感药物为庆大霉素。请泌尿外科、皮肤科、妇产科会诊后，给予局部加强护理，保持干燥、清洁，康复新液、庆大霉素、金霉素眼膏、西瓜霜喷剂等药物局部外用等治疗。为保持局部干燥、清洁，防止尿液污染疮面，术后应用导尿管导尿10 d。后为预防长期放置导尿管所引起的泌尿系感染等并发症，撤除导尿管，排尿后由护理人员立即擦拭干净。两侧大阴唇间垫清洁干燥纱布，并以吹风机吹干患处。术后30 d，溃疡疮面基本结痂愈合，患者出院，共住院35 d。
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2.2 病例2
男，40岁，以“高处坠落后右大腿疼痛、肿胀伴活动受限5 h”为主诉入院。诊断为右股骨干骨折及全身多处擦皮伤。入院后完善相关术前准备，2 d后于全麻下行“右股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术”。全麻生效后，患者平卧于连接好骨科牵引床的手术床上。双下肢分别以足固定带捆绑固定，会阴柱及足固定带处均各垫两层棉垫。因患者长期从事体力劳动，下肢肌肉发达，骨折断端间软组织崁插，造成复位困难。手术历时5.17 h。术后当日发现右侧阴囊处皮肤颜色变暗，第2天局部皮肤水疱形成，后水疱破裂，皮肤破溃。因患者拒绝脱去内裤，故以干燥纱布垫于受损皮肤与内裤之间，以汇涵术泰护创液局部外用治疗，疮面有所好转。术后14 d，术区拆线后患者要求出院，出院时疮面尚未愈合，且患者拒绝出院后随访。
2.3 病例3
女，62岁，以“右股骨颈骨折空心钉内固定术后右小腿麻木伴右足背伸无力7个月”为主诉入院。患者入院前7个月因“右股骨颈骨折”于当地医院行“右股骨颈骨折闭合复位经皮空心钉内固定术”。术后自觉右小腿外侧及右足背麻木，右踝关节及右足各趾背伸无力。自行热敷、按摩效果不佳，遂来笔者所在医院就诊。查体见右小腿肌肉萎缩，右腓骨颈外侧压痛，向右小腿外侧及右足趾放射。双侧大腿皮肤感觉未见异常，右小腿外侧、足背及右足各趾痛觉减退。右踝关节及右拇趾背伸肌力0级。右下肢肌电图示：右腓总神经支配肌神经源损害。诊断为右腓总神经损伤及右股骨颈骨折术后。择日于笔者所在医院行“右腓总神经探查术”。术中见腓总神经自腓骨头处开始以远包膜欠光滑，光泽度欠佳，呈失营养状态，病变区长约4 cm，未见明显神经卡压及神经挛缩表现。术中将神经周围组织充分剥离松解，术后给予针灸理疗、营养神经药物等治疗。术后第5天，患者感患肢麻木较前略有好转。术后第7天，患者自诉麻木症状好转30%。术后14 d，术区拆线后出院，出院时右踝关节及右拇趾背伸肌力仍为0级，现院外随访中。
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3 讨论
3.1 骨科牵引床相关并发症造成的问题
会阴部皮肤溃烂，给患者身体带来病痛。因溃烂部位特殊，医护人员及家属的医疗、护理、探视行为，给患者带来了极大的心理压力。再者，由于术后导尿管留置时间延长，致泌尿系感染概率增加。同时增大了护士及患者家属的护理工作量及难度，增加了住院时间，并相应的增加了住院费用。因患处摩擦疼痛，患者拒绝床上髋、膝关节活动等功能锻炼，影响术后恢复。并发症的发生导致医患关系紧张，患者对医生后续功能锻炼、定期复诊等医嘱的依从性降低。
3.2 回顾临床资料，总结教训
(1)术前未向患者交代骨科牵引床所致相关并发症，术后并发症发生时医生处于被动地位。(2)患者双侧肢体均固定于牵引床上，因空间有限，术中透视时C臂机摆放困难；助手因位置不佳，辅助操作困难，造成手术时间延长，压疮出现的概率增大。文献[1]报道采用单侧患肢牵引，健肢截石位的体位，可以有效解决这个问题。(3)仅在牵引床相关位置加衬棉垫，未给予易受损处皮肤充分保护。文献[2]报道对于女性患者，用安普贴斜位直接贴在会阴部，不留气泡，必要时裁剪使用，可有效降低会阴部压疮的发生率。对于男性患者，应注意将外生殖器牵向健侧，并用胶带等固定。(4)因各种情况造成手术困难时，手术医生应避免急躁情绪，避免大力粗暴牵引、复位。(5)医护人员对牵引床所致相关并发症认识不足，术中未注意控制手术时间及适时放松下肢牵引。对于第3例病例，因为外院手术所致并发症，难以获得当时手术情况。但在查阅相关文献后推断认为，右腓总神经损伤为术中使用牵引床复位时患肢过度外旋或内旋、牵拉过久、牵引力过大所致[3]。对于这种病例，笔者认为采用手术松解神经周围软组织有一定的疗效，但远期效果尚需长期随访。
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3.3 其他可能造成的并发症
3.3.1 足踝部及骶尾部皮肤受损 足部置于牵引架上，在固定的过程中，如果足部皮肤保护不到位，易发生压伤、擦伤，包扎过紧会导致足部缺血性损伤。骶尾部软组织薄弱，牵拉过程中的剪力、手术时间较久、局部受压等均使骶尾部皮肤容易受损[4]。
3.3.2 患侧手臂皮肤灼伤危险 患侧手臂悬挂固定于头架上，若未予妥善保护，皮肤与金属头架直接接触，使用电刀时易发生局部皮肤灼伤[5]。
参考文献
[1] 李秀茹，刘勇，姚培坡.单腿截石位在股骨粗隆间骨折内固定术中的应用[J].护理学杂志(外科版)，2010，25(14)：67-68.
[2] 王晓丽.安普贴女性会阴部的临床应用[J].中外医疗，2010，8(18)：125.
[3] 唐翠明.手术体位致周围神经损伤的原因分析及预防[J].黑龙江医学，2008，32(10)：797.
[4] 徐淑娟，王桂娥.牵引床在手术使用中的常见问题与护理对策[J].现代护理，2006，12(2)：165.
[5] 孔芳芳，裴静波，潘建锋.牵引床复位内固定手术中的体位管理[J].中医正骨，2010，22(5)：67-68.
(收稿日期：2012-06-18) (编辑：王春芸), 百拇医药(杨晨辉 李靖年)
中图分类号 R683.42文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)29-0110-02
股骨骨折(股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折等)病例在创伤骨科中占有很大比例，且常需手术治疗。因骨折部位周围肌肉发达，术中为求达到及维持良好复位，常需借助骨科手术牵引床。而骨科牵引床的不当使用，易导致相关并发症的发生，给患者造成极大痛苦。本文通过总结本治疗组所遇到的术中应用骨科牵引床致相关并发症病例，为以后临床相关工作提出指导建议。
1 临床资料
2010年1月27日-2012年5月3日共收治术中应用骨科牵引床的股骨骨折患者48例，股骨颈骨折21例，其中男15例，女6例；股骨粗隆间骨折23例，其中男13例，女10例；股骨干骨折4例，其中男3例，女1例。均使用台湾产DRMAX手术床及手术室配套牵引床，均使用全身麻醉。住院时间8～35 d，平均17.4 d。手术历时45 min～5 h，平均1.5 h。手术医生、麻醉医生、护士等相关医护人员的技术水平无差异。术后共有3例患者出现牵引床相关并发症。
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2 典型病例
2.1 病例1
女，79岁，以“摔倒后左髋部疼痛伴活动受限8 h”为主诉入院。诊断为左股骨粗隆间骨折(Tronzo-Evans分型Ⅲ型)。入院后完善相关术前准备，5 d后于全麻下行“左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术”。全麻生效后，患者平卧于连接好骨科牵引床的手术床上。双下肢分别以足固定带捆绑固定，会阴柱及足固定带处均各垫两层棉垫。手术历时110 min。术后当日发现左侧大阴唇处皮肤水疱形成，第2天水疱破裂，皮肤破溃，流出少量淡黄色分泌物，分泌物细菌培养为铜绿假单胞菌，敏感药物为庆大霉素。请泌尿外科、皮肤科、妇产科会诊后，给予局部加强护理，保持干燥、清洁，康复新液、庆大霉素、金霉素眼膏、西瓜霜喷剂等药物局部外用等治疗。为保持局部干燥、清洁，防止尿液污染疮面，术后应用导尿管导尿10 d。后为预防长期放置导尿管所引起的泌尿系感染等并发症，撤除导尿管，排尿后由护理人员立即擦拭干净。两侧大阴唇间垫清洁干燥纱布，并以吹风机吹干患处。术后30 d，溃疡疮面基本结痂愈合，患者出院，共住院35 d。
, 百拇医药
2.2 病例2
男，40岁，以“高处坠落后右大腿疼痛、肿胀伴活动受限5 h”为主诉入院。诊断为右股骨干骨折及全身多处擦皮伤。入院后完善相关术前准备，2 d后于全麻下行“右股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术”。全麻生效后，患者平卧于连接好骨科牵引床的手术床上。双下肢分别以足固定带捆绑固定，会阴柱及足固定带处均各垫两层棉垫。因患者长期从事体力劳动，下肢肌肉发达，骨折断端间软组织崁插，造成复位困难。手术历时5.17 h。术后当日发现右侧阴囊处皮肤颜色变暗，第2天局部皮肤水疱形成，后水疱破裂，皮肤破溃。因患者拒绝脱去内裤，故以干燥纱布垫于受损皮肤与内裤之间，以汇涵术泰护创液局部外用治疗，疮面有所好转。术后14 d，术区拆线后患者要求出院，出院时疮面尚未愈合，且患者拒绝出院后随访。
2.3 病例3
女，62岁，以“右股骨颈骨折空心钉内固定术后右小腿麻木伴右足背伸无力7个月”为主诉入院。患者入院前7个月因“右股骨颈骨折”于当地医院行“右股骨颈骨折闭合复位经皮空心钉内固定术”。术后自觉右小腿外侧及右足背麻木，右踝关节及右足各趾背伸无力。自行热敷、按摩效果不佳，遂来笔者所在医院就诊。查体见右小腿肌肉萎缩，右腓骨颈外侧压痛，向右小腿外侧及右足趾放射。双侧大腿皮肤感觉未见异常，右小腿外侧、足背及右足各趾痛觉减退。右踝关节及右拇趾背伸肌力0级。右下肢肌电图示：右腓总神经支配肌神经源损害。诊断为右腓总神经损伤及右股骨颈骨折术后。择日于笔者所在医院行“右腓总神经探查术”。术中见腓总神经自腓骨头处开始以远包膜欠光滑，光泽度欠佳，呈失营养状态，病变区长约4 cm，未见明显神经卡压及神经挛缩表现。术中将神经周围组织充分剥离松解，术后给予针灸理疗、营养神经药物等治疗。术后第5天，患者感患肢麻木较前略有好转。术后第7天，患者自诉麻木症状好转30%。术后14 d，术区拆线后出院，出院时右踝关节及右拇趾背伸肌力仍为0级，现院外随访中。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 骨科牵引床相关并发症造成的问题
会阴部皮肤溃烂，给患者身体带来病痛。因溃烂部位特殊，医护人员及家属的医疗、护理、探视行为，给患者带来了极大的心理压力。再者，由于术后导尿管留置时间延长，致泌尿系感染概率增加。同时增大了护士及患者家属的护理工作量及难度，增加了住院时间，并相应的增加了住院费用。因患处摩擦疼痛，患者拒绝床上髋、膝关节活动等功能锻炼，影响术后恢复。并发症的发生导致医患关系紧张，患者对医生后续功能锻炼、定期复诊等医嘱的依从性降低。
3.2 回顾临床资料，总结教训
(1)术前未向患者交代骨科牵引床所致相关并发症，术后并发症发生时医生处于被动地位。(2)患者双侧肢体均固定于牵引床上，因空间有限，术中透视时C臂机摆放困难；助手因位置不佳，辅助操作困难，造成手术时间延长，压疮出现的概率增大。文献[1]报道采用单侧患肢牵引，健肢截石位的体位，可以有效解决这个问题。(3)仅在牵引床相关位置加衬棉垫，未给予易受损处皮肤充分保护。文献[2]报道对于女性患者，用安普贴斜位直接贴在会阴部，不留气泡，必要时裁剪使用，可有效降低会阴部压疮的发生率。对于男性患者，应注意将外生殖器牵向健侧，并用胶带等固定。(4)因各种情况造成手术困难时，手术医生应避免急躁情绪，避免大力粗暴牵引、复位。(5)医护人员对牵引床所致相关并发症认识不足，术中未注意控制手术时间及适时放松下肢牵引。对于第3例病例，因为外院手术所致并发症，难以获得当时手术情况。但在查阅相关文献后推断认为，右腓总神经损伤为术中使用牵引床复位时患肢过度外旋或内旋、牵拉过久、牵引力过大所致[3]。对于这种病例，笔者认为采用手术松解神经周围软组织有一定的疗效，但远期效果尚需长期随访。
, 百拇医药
3.3 其他可能造成的并发症
3.3.1 足踝部及骶尾部皮肤受损 足部置于牵引架上，在固定的过程中，如果足部皮肤保护不到位，易发生压伤、擦伤，包扎过紧会导致足部缺血性损伤。骶尾部软组织薄弱，牵拉过程中的剪力、手术时间较久、局部受压等均使骶尾部皮肤容易受损[4]。
3.3.2 患侧手臂皮肤灼伤危险 患侧手臂悬挂固定于头架上，若未予妥善保护，皮肤与金属头架直接接触，使用电刀时易发生局部皮肤灼伤[5]。
参考文献
[1] 李秀茹，刘勇，姚培坡.单腿截石位在股骨粗隆间骨折内固定术中的应用[J].护理学杂志(外科版)，2010，25(14)：67-68.
[2] 王晓丽.安普贴女性会阴部的临床应用[J].中外医疗，2010，8(18)：125.
[3] 唐翠明.手术体位致周围神经损伤的原因分析及预防[J].黑龙江医学，2008，32(10)：797.
[4] 徐淑娟，王桂娥.牵引床在手术使用中的常见问题与护理对策[J].现代护理，2006，12(2)：165.
[5] 孔芳芳，裴静波，潘建锋.牵引床复位内固定手术中的体位管理[J].中医正骨，2010，22(5)：67-68.
(收稿日期：2012-06-18) (编辑：王春芸), 百拇医药(杨晨辉 李靖年)