宫颈癌前病变筛查及诊治的探讨
【摘要】 目的：对宫颈癌前病变进行大规模的筛查，了解五峰县CIN及宫颈癌的发病情况，并制定防治对策。方法：采用妇科检查细胞学刮片，TCT联合阴道镜异常图像区取活检及病理诊断。结果：参加检查者13797例，查出妇科疾病7686例，患病率为55.71%，病理报告宫颈癌前病变200例，占1.45%，病理报告确诊为宫颈癌15例，占0.11%。结论：对已婚妇女实行癌前病变筛查，给予及时和恰当的治疗，能阻断宫颈癌的发生发展，降低宫颈癌的发病率。
【关键词】 筛查； 癌前病变； 诊断； 治疗
中图分类号 R711文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)29-0112-02
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，也是唯一能早期发现并预防的妇科肿瘤，五峰县是子宫颈癌的高发地区，癌前病变筛查和诊治日益受到重视，人们的防范意识逐步增强，对患病的妇女基本上做到了早期发现、早期诊断、早期治疗。使宫颈癌的发病率和死亡率明显下降。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
参加妇科检查者均为五峰县当地已婚妇女，年龄21～70岁，平均年龄44.5岁，参加人数为13 797例。
1.2 检查方法
1.2.1 传统细胞学涂片 对肉眼未见宫颈病变的妇女直接刮片，细胞学刮片巴氏Ⅱ级以上进行阴道镜检查。
1.2.2 液基细胞学检查 液基细胞学即TCT检查，肉眼见宫颈有Ⅱ度糜烂、Ⅱ度肥大、有息肉的妇女行TCT检查，对液基细胞学提示意义不明确的鳞状细胞，低级别、高级别病变等进行阴道镜检查。
1.2.3 传统细胞学、TCT联合阴道镜检查 检查指征：细胞学刮片巴氏Ⅱ级以上；液基细胞学提示意义不明确的鳞状细胞，低级别、高级别病变等，长期按照宫颈炎治疗效果不好者；肉眼观察难以确定病变的细胞外型结构，需在阴道镜下放大数倍观察的病变。我国关于阴道镜诊断宫颈癌前病变的文献报告结果不一，如符合率28.26%～97.01%，特异性62.43%～73.03%，阳性预测率37.72%～50.09%[1]。TCT联合阴道镜检查可使宫颈癌筛查准确率达99%[2]。
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1.2.4 活体组织病理检查 在阴道镜指示下，经过5%醋酸溶液和5%碘液后，肉眼观察阳性者，从鳞柱上皮交界区可疑处作多点活检，至少取4点组织，每块分瓶标记送检。
1.3 治疗方法
治疗原则：遵循个体化原则，根据细胞学，阴道镜及宫颈活组织检查结果决定治疗方法，还要根据CIN的级别、病变范围、患者的年龄、生育愿望和高危HPV检测结果及医院医疗条件和技术水平等因素综合分项后确定。近年来认为CINⅠ级是一种不稳定状态，20%病例的病变持续不变，65%的逆转，仅15%的进展，可采取随诊观察，不予治疗[3]。也有认为与HPV16、HPV18等高危型病毒有关的CINⅠ级，或阴道镜检查不满意CINⅠ级其宫颈管内存在隐匿的严重病变者[4]，病变范围大，无随诊条件或拒绝观察者，应给予积极治疗[5]。对这些病例，笔者采用的LEEP术，因LEEP刀能够保留组织标本作病理检查，病检不会漏掉CIN升级或未发现的宫颈原位癌。CINⅡ级病变根据临床表现和患者的要求，采用物理治疗或者LEEP治疗。CINⅢ级治疗原则是尽可能切除病灶而又最大限度的减少对年轻患者将来生育功能的影响。患者年龄小，有生育要求的选择冷刀锥切，不须保留生育功能者，年龄大于45岁以上者，宫颈形态好，能行锥切者，尽量行锥切，不能锥切者，用leep术先进行诊断行诊断性锥切，子宫颈萎缩不能行诊断性锥切者，选择全子宫切除。
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1.4 病理分级
子宫颈上皮内瘤变是子宫颈癌前病变的通称，即CIN，其病变局限于上皮，分三级。(1)CINⅠ级：子宫轻度非典型增生，增生的异型细胞局限于上皮层下部1/3。(2)CINⅡ级：子宫中度非典型增生，增生的异型细胞占据上皮层下部1/3～2/3范围。(3)CINⅢ级：增生的异型细胞超过上皮下部2/3，有时甚至达全层。
2 结果
通过以上筛查方法，病理报告宫颈癌前病变200例，占筛查人数的1.45%，确诊宫颈癌15例，占筛查人数的0.11%，查出妇科疾病7686例，患病率为55.71%。
CINⅠ级78例，占癌前病变的39.00%，CINⅡ级86例，占癌前病变的43.00%，CINⅢ级36例，占癌前病变的18.00%。
CINⅠ级中有8例病变范围比较大，由于居住相对偏远，不易随访，其中3例行LEEP术，5人行物理治疗，其余CINⅠ级患者进入下一年随访；对CINⅡ级86例患者，根据病变范围、年龄，采取LEEP术、冷刀锥切、物理治疗等方法，有81例接受治疗，治疗率达94.19%；CINⅢ级36例，35例采取冷刀锥切或全子宫切除术等，治疗率达97.22%。癌症15例，有5例分期较重，年龄在65以上，采取放化疗，有2例放弃治疗，其余8例分别接受广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，治疗率达86.67%。通过以上不同治疗方法，及时阻断癌前病变向癌症发展，并提高了晚期癌症的生存质量。
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3 讨论
从癌前病变发展为宫颈癌，是一个缓慢而渐进的过程，通常需要8～10年，因此宫颈癌是可预防可治疗的，在筛查过程中，关键是及早发现癌前病变，宫颈上皮内瘤变(CIN)就是宫颈癌前病变。CIN并不一定发展成为癌，只要早期积极治疗，宫颈上皮内瘤变CINⅠ～CINⅡ级都可以消退，CINⅠ级须对症治疗，多数不用处理。CINⅡ级是可逆的，须配合临床治疗并定期复查，主张做LEEP或冷刀锥切，CINⅢ级根据患者年龄、宫颈状况、是否有生育要求决定行冷刀锥或全子宫切除，术后还须对宫颈仔细查找有无早期浸润癌。
3.1 宫颈癌前病变的鉴别诊断
对老龄妇女因宫颈上皮萎缩变薄，当出现核深染细胞质少等改变时，不要认为是癌前病变，诊断时要准确把握上皮到底够不够CIN的诊断标准；慢性宫颈炎伴宫颈糜烂，如果取材小、破碎、制片差、染色深时，容易发生误诊，建议临床取材复查。
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3.2 宫颈癌前病变的致病因素
流行病学调查发现CIN与性生活紊乱、慢性宫颈炎、性传播疾病密切相关，90%的CIN有HPV感染[6]。
3.3 宫颈癌前病变的防治
3.3.1 定期筛查 对已婚妇女或有3年以上性生活或21岁以上有性生活的妇女，每年进行一次巴氏涂片检查，连续3次细胞学检查阴性和HPV检查阴性者，可以每3年检查一次。
3.3.2 阴道脱落细胞学检查 是发现子宫颈上皮内瘤变有效的方法，如果细胞学标本收集恰当及标本判断准确，则细胞学准确率为90%以上，目前TCT的取材比较理想。
3.3.3 阴道镜的应用 是一种很有价值的辅助诊断方法，可对宫颈表面直接观察，能观察到肉眼不能发现的宫颈病变，并能定位、定性，在异常部位作定点活检，明确诊断，提高阳性检出率。
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3.3.4 定期随诊 任何级别的CIN经过治疗后均要求患者定期复查。确诊为CINⅠ级者，每3～6个月随访刮片检查，必要时再次活检，确诊为CINⅡ级者，术后3～6个月随访，确诊为CINⅢ级者，术后定期复查。
参考文献
[1] 杨永斯.阴道镜检查对宫颈上皮内瘤样病变的诊断价值[J].中国妇幼保健，2006，21(11)：1582-1583.
[2] 陈惠祯，蔡红兵，汪兰萍.简明妇科肿瘤学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2009：79-81.
[3]李倬珍.妇女保健重点专科技术常规[M].武汉：湖北科学技术出版社，2009：166.
[4]孙建衡.妇科恶性肿瘤继续教育教程[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：154-171.
[5] 乐杰，谢幸，丰有吉.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：12.
(收稿日期：2012-07-22) (编辑：王春芸), http://www.100md.com(向群英 尹良妮)
【关键词】 筛查； 癌前病变； 诊断； 治疗
中图分类号 R711文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)29-0112-02
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，也是唯一能早期发现并预防的妇科肿瘤，五峰县是子宫颈癌的高发地区，癌前病变筛查和诊治日益受到重视，人们的防范意识逐步增强，对患病的妇女基本上做到了早期发现、早期诊断、早期治疗。使宫颈癌的发病率和死亡率明显下降。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
参加妇科检查者均为五峰县当地已婚妇女，年龄21～70岁，平均年龄44.5岁，参加人数为13 797例。
1.2 检查方法
1.2.1 传统细胞学涂片 对肉眼未见宫颈病变的妇女直接刮片，细胞学刮片巴氏Ⅱ级以上进行阴道镜检查。
1.2.2 液基细胞学检查 液基细胞学即TCT检查，肉眼见宫颈有Ⅱ度糜烂、Ⅱ度肥大、有息肉的妇女行TCT检查，对液基细胞学提示意义不明确的鳞状细胞，低级别、高级别病变等进行阴道镜检查。
1.2.3 传统细胞学、TCT联合阴道镜检查 检查指征：细胞学刮片巴氏Ⅱ级以上；液基细胞学提示意义不明确的鳞状细胞，低级别、高级别病变等，长期按照宫颈炎治疗效果不好者；肉眼观察难以确定病变的细胞外型结构，需在阴道镜下放大数倍观察的病变。我国关于阴道镜诊断宫颈癌前病变的文献报告结果不一，如符合率28.26%～97.01%，特异性62.43%～73.03%，阳性预测率37.72%～50.09%[1]。TCT联合阴道镜检查可使宫颈癌筛查准确率达99%[2]。
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1.2.4 活体组织病理检查 在阴道镜指示下，经过5%醋酸溶液和5%碘液后，肉眼观察阳性者，从鳞柱上皮交界区可疑处作多点活检，至少取4点组织，每块分瓶标记送检。
1.3 治疗方法
治疗原则：遵循个体化原则，根据细胞学，阴道镜及宫颈活组织检查结果决定治疗方法，还要根据CIN的级别、病变范围、患者的年龄、生育愿望和高危HPV检测结果及医院医疗条件和技术水平等因素综合分项后确定。近年来认为CINⅠ级是一种不稳定状态，20%病例的病变持续不变，65%的逆转，仅15%的进展，可采取随诊观察，不予治疗[3]。也有认为与HPV16、HPV18等高危型病毒有关的CINⅠ级，或阴道镜检查不满意CINⅠ级其宫颈管内存在隐匿的严重病变者[4]，病变范围大，无随诊条件或拒绝观察者，应给予积极治疗[5]。对这些病例，笔者采用的LEEP术，因LEEP刀能够保留组织标本作病理检查，病检不会漏掉CIN升级或未发现的宫颈原位癌。CINⅡ级病变根据临床表现和患者的要求，采用物理治疗或者LEEP治疗。CINⅢ级治疗原则是尽可能切除病灶而又最大限度的减少对年轻患者将来生育功能的影响。患者年龄小，有生育要求的选择冷刀锥切，不须保留生育功能者，年龄大于45岁以上者，宫颈形态好，能行锥切者，尽量行锥切，不能锥切者，用leep术先进行诊断行诊断性锥切，子宫颈萎缩不能行诊断性锥切者，选择全子宫切除。
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1.4 病理分级
子宫颈上皮内瘤变是子宫颈癌前病变的通称，即CIN，其病变局限于上皮，分三级。(1)CINⅠ级：子宫轻度非典型增生，增生的异型细胞局限于上皮层下部1/3。(2)CINⅡ级：子宫中度非典型增生，增生的异型细胞占据上皮层下部1/3～2/3范围。(3)CINⅢ级：增生的异型细胞超过上皮下部2/3，有时甚至达全层。
2 结果
通过以上筛查方法，病理报告宫颈癌前病变200例，占筛查人数的1.45%，确诊宫颈癌15例，占筛查人数的0.11%，查出妇科疾病7686例，患病率为55.71%。
CINⅠ级78例，占癌前病变的39.00%，CINⅡ级86例，占癌前病变的43.00%，CINⅢ级36例，占癌前病变的18.00%。
CINⅠ级中有8例病变范围比较大，由于居住相对偏远，不易随访，其中3例行LEEP术，5人行物理治疗，其余CINⅠ级患者进入下一年随访；对CINⅡ级86例患者，根据病变范围、年龄，采取LEEP术、冷刀锥切、物理治疗等方法，有81例接受治疗，治疗率达94.19%；CINⅢ级36例，35例采取冷刀锥切或全子宫切除术等，治疗率达97.22%。癌症15例，有5例分期较重，年龄在65以上，采取放化疗，有2例放弃治疗，其余8例分别接受广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，治疗率达86.67%。通过以上不同治疗方法，及时阻断癌前病变向癌症发展，并提高了晚期癌症的生存质量。
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3 讨论
从癌前病变发展为宫颈癌，是一个缓慢而渐进的过程，通常需要8～10年，因此宫颈癌是可预防可治疗的，在筛查过程中，关键是及早发现癌前病变，宫颈上皮内瘤变(CIN)就是宫颈癌前病变。CIN并不一定发展成为癌，只要早期积极治疗，宫颈上皮内瘤变CINⅠ～CINⅡ级都可以消退，CINⅠ级须对症治疗，多数不用处理。CINⅡ级是可逆的，须配合临床治疗并定期复查，主张做LEEP或冷刀锥切，CINⅢ级根据患者年龄、宫颈状况、是否有生育要求决定行冷刀锥或全子宫切除，术后还须对宫颈仔细查找有无早期浸润癌。
3.1 宫颈癌前病变的鉴别诊断
对老龄妇女因宫颈上皮萎缩变薄，当出现核深染细胞质少等改变时，不要认为是癌前病变，诊断时要准确把握上皮到底够不够CIN的诊断标准；慢性宫颈炎伴宫颈糜烂，如果取材小、破碎、制片差、染色深时，容易发生误诊，建议临床取材复查。
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3.2 宫颈癌前病变的致病因素
流行病学调查发现CIN与性生活紊乱、慢性宫颈炎、性传播疾病密切相关，90%的CIN有HPV感染[6]。
3.3 宫颈癌前病变的防治
3.3.1 定期筛查 对已婚妇女或有3年以上性生活或21岁以上有性生活的妇女，每年进行一次巴氏涂片检查，连续3次细胞学检查阴性和HPV检查阴性者，可以每3年检查一次。
3.3.2 阴道脱落细胞学检查 是发现子宫颈上皮内瘤变有效的方法，如果细胞学标本收集恰当及标本判断准确，则细胞学准确率为90%以上，目前TCT的取材比较理想。
3.3.3 阴道镜的应用 是一种很有价值的辅助诊断方法，可对宫颈表面直接观察，能观察到肉眼不能发现的宫颈病变，并能定位、定性，在异常部位作定点活检，明确诊断，提高阳性检出率。
, http://www.100md.com
3.3.4 定期随诊 任何级别的CIN经过治疗后均要求患者定期复查。确诊为CINⅠ级者，每3～6个月随访刮片检查，必要时再次活检，确诊为CINⅡ级者，术后3～6个月随访，确诊为CINⅢ级者，术后定期复查。
参考文献
[1] 杨永斯.阴道镜检查对宫颈上皮内瘤样病变的诊断价值[J].中国妇幼保健，2006，21(11)：1582-1583.
[2] 陈惠祯，蔡红兵，汪兰萍.简明妇科肿瘤学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2009：79-81.
[3]李倬珍.妇女保健重点专科技术常规[M].武汉：湖北科学技术出版社，2009：166.
[4]孙建衡.妇科恶性肿瘤继续教育教程[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：154-171.
[5] 乐杰，谢幸，丰有吉.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：12.
(收稿日期：2012-07-22) (编辑：王春芸), http://www.100md.com(向群英 尹良妮)