重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的预防措施及护理对策
【摘要】 本文以2007年1月-2012年6月的90例使用机械通气的重型颅脑损伤患者为例子，通过(1)气管插管途径；(2)呼吸机通气管道的更换频率；(3)气管吸痰；(4)体位性措施；(5)手部清洁；(6)鼻胃管肠内喂饲；(7)加强口腔护理等七个正确的操作方法及护理对策，有效地的预防重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的发病率。
【关键词】 重型颅脑损伤； 呼吸机相关性肺炎
中图分类号 R651.1文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)30-0081-01
呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气的主要并发症之一，是气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后新发生的肺部感染[1]。发生呼吸机相关性肺炎的基础危险因素有：慢性阻塞性肺疾病、烧伤、神经外科疾病、急性呼吸窘迫综合征、误吸综合征、再次插管和接受麻痹性药物或肠道营养治疗。患者一旦发生VAP，死亡率明显增高，住院时间明显延长，医疗费用明显增加。因此预防VAP可以降低并发症率、死亡率和减轻患者费用。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月-2012年6月行机械通气的重型颅脑损伤患者180例。年龄最大93岁，最小5岁。气管插管通气42例，气切通气138例，入院时间最长为40 d，最短10 d。通气时间最长为34 d，最短6 d，平均20 d。随机分为干预组和对照组，各90例，两组患者采取不同护理方法护理。
1.2 方法
对照组采取常规机械通气护理方法护理；干预组采取针对性预防措施及护理对策进行护理，具体如下。
1.2.1 气管插管途径 首选经口途径的气管插管；经鼻气管插管有许多的禁忌证：如鼻窦炎鼻息肉、颅底骨折等，感染性鼻窦炎是VAP的一个危险因素，患者在诊断为鼻窦炎后数天最容易发生肺部感染。
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1.2.2 呼吸机通气管道的更换频率 呼吸机通气管道的更换频率不影响VAP的发生率(加拿大危重患者临床试验组专家以循证医学为依据的指南)。较少更换呼吸机通气管道并不与患病相关，而较多更换与患者的费用增加相关。因此笔者采取的措施是每天更换湿热交换器(人工鼻)使用人工鼻后应密切观察其工作效率。
1.2.3 气管吸痰 如操作不当将造成病原菌的直接种植，痰液吸引是清理呼吸道分泌物的有效手段。开放式吸痰的正确实施：(1)操作时洗手、戴口罩；(2)严格无菌操作；(3)抽吸时间延长会降低患者肺残气量，每次吸痰时间不应超过15秒；(4)痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入3～5 ml蒸馏水或0.46%盐水，然后用呼吸囊通气3～4次再行吸引；(5)不必要的频繁吸痰会造成气管壁损伤和出血，因此只在必要时吸痰；(6)吸引前给予纯氧吸入；(7)吸引前用无菌生理盐水浸湿润滑吸痰管。
1.2.4 体位性措施 (1)转动治疗：借助叩击、翻身持续转动患者体位，可使附着在气道壁上的黏稠痰液松动，配合体位引流，使痰液向大气道移动。及时清除呼吸道分泌物，防止肺不张，减少VAP发生。胸部叩击的正确实施：护士将手掌微屈成杯状，手腕放松，肘关节发力，两手均匀交替地在吸气和呼气相叩击胸壁，叩击频率为5次/秒，沿支气管大致走向由上往下、由外周向中心叩击，每次治疗持续1～5 min。(2)半卧位：半卧位可减少胃内容物反流和误吸，与水平面成45°的半卧位为一种低费用的VAP预防可行措施。
, http://www.100md.com
1.2.5 手部清洁 手部清洁是预防医院获得性感染最简单有效的措施。在给患者进行各种操作前后，严格按照卫生部规定的七步洗手法，必要时佩带手套能有效预防感染特定的病菌。
1.2.6 鼻胃管肠内喂饲 19例VAP患者都有置鼻胃管，鼻胃管可能增加口咽部细菌，因为VAP病原菌分布特点以革兰阴性杆菌为主，其中以铜绿假单胞菌最为多见，表明呼吸机相关性肺炎感染因素以内源性感染为主[1]；胃肠营养可能造成患者饱胃，进而增加胃内容物，使分泌物反流，引起口咽分泌物潴留和误吸的机会，因而采取的护理对策：(1)将肠管下至小肠(大约80～90 cm，螺旋型鼻肠管)；(2)按医嘱给予增加胃动力的药物；(3)及时清除口咽部分泌物。
1.2.7 加强口腔护理 口腔清洁可减少分泌物淤积及病原微生物种殖，对机械通气插管12 h以上的患者，每4 h进行一次口腔护理，用1.5%碳酸氢钠液清洁口腔对预防口腔感染效果明显强于生理盐水。
, 百拇医药
2 结果
按照肺部感染临床诊断标准，对照组VAP的发生率为50.0%，在机械通气后5 d内有20例发生VAP，5～10 d有15例，10 d以后有10例；干预组VAP的发生率为21.1%，在机械通气后5 d内有9例发生VAP，5～10 d有6例，10 d以后有4例。
3 讨论
重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎与患者的年龄、颅脑损伤程度、药物应用、气管插管或气管切开、长期卧床患者机体抵抗力降低、呼吸道自然防御功能受抑制和破坏有密切关系。加强护理水平包括加强鼻饲护理、体位性措施、气管吸痰等在防治VAP中起着重要作用。
临床研究表明：未采用VAP预防措施护理，仅采用普通护理，VAP的发生率为50.0%，采用VAP预防措施及护理，VAP的发生率为21.1%。采取VAP预防措施及护理对策可明显减轻VAP发生率。
参考文献
[1]李华茵，何礼贤，胡必杰，等.呼吸机相关肺炎内源性感染途径的分子流行病学研究[J].中华医院感染学杂志，2004，14(2)：121-125.
(收稿日期：2012-08-20) (编辑：何玉勤), 百拇医药(方亿琼 陈晃英)
【关键词】 重型颅脑损伤； 呼吸机相关性肺炎
中图分类号 R651.1文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)30-0081-01
呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气的主要并发症之一，是气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后新发生的肺部感染[1]。发生呼吸机相关性肺炎的基础危险因素有：慢性阻塞性肺疾病、烧伤、神经外科疾病、急性呼吸窘迫综合征、误吸综合征、再次插管和接受麻痹性药物或肠道营养治疗。患者一旦发生VAP，死亡率明显增高，住院时间明显延长，医疗费用明显增加。因此预防VAP可以降低并发症率、死亡率和减轻患者费用。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月-2012年6月行机械通气的重型颅脑损伤患者180例。年龄最大93岁，最小5岁。气管插管通气42例，气切通气138例，入院时间最长为40 d，最短10 d。通气时间最长为34 d，最短6 d，平均20 d。随机分为干预组和对照组，各90例，两组患者采取不同护理方法护理。
1.2 方法
对照组采取常规机械通气护理方法护理；干预组采取针对性预防措施及护理对策进行护理，具体如下。
1.2.1 气管插管途径 首选经口途径的气管插管；经鼻气管插管有许多的禁忌证：如鼻窦炎鼻息肉、颅底骨折等，感染性鼻窦炎是VAP的一个危险因素，患者在诊断为鼻窦炎后数天最容易发生肺部感染。
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1.2.2 呼吸机通气管道的更换频率 呼吸机通气管道的更换频率不影响VAP的发生率(加拿大危重患者临床试验组专家以循证医学为依据的指南)。较少更换呼吸机通气管道并不与患病相关，而较多更换与患者的费用增加相关。因此笔者采取的措施是每天更换湿热交换器(人工鼻)使用人工鼻后应密切观察其工作效率。
1.2.3 气管吸痰 如操作不当将造成病原菌的直接种植，痰液吸引是清理呼吸道分泌物的有效手段。开放式吸痰的正确实施：(1)操作时洗手、戴口罩；(2)严格无菌操作；(3)抽吸时间延长会降低患者肺残气量，每次吸痰时间不应超过15秒；(4)痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入3～5 ml蒸馏水或0.46%盐水，然后用呼吸囊通气3～4次再行吸引；(5)不必要的频繁吸痰会造成气管壁损伤和出血，因此只在必要时吸痰；(6)吸引前给予纯氧吸入；(7)吸引前用无菌生理盐水浸湿润滑吸痰管。
1.2.4 体位性措施 (1)转动治疗：借助叩击、翻身持续转动患者体位，可使附着在气道壁上的黏稠痰液松动，配合体位引流，使痰液向大气道移动。及时清除呼吸道分泌物，防止肺不张，减少VAP发生。胸部叩击的正确实施：护士将手掌微屈成杯状，手腕放松，肘关节发力，两手均匀交替地在吸气和呼气相叩击胸壁，叩击频率为5次/秒，沿支气管大致走向由上往下、由外周向中心叩击，每次治疗持续1～5 min。(2)半卧位：半卧位可减少胃内容物反流和误吸，与水平面成45°的半卧位为一种低费用的VAP预防可行措施。
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1.2.5 手部清洁 手部清洁是预防医院获得性感染最简单有效的措施。在给患者进行各种操作前后，严格按照卫生部规定的七步洗手法，必要时佩带手套能有效预防感染特定的病菌。
1.2.6 鼻胃管肠内喂饲 19例VAP患者都有置鼻胃管，鼻胃管可能增加口咽部细菌，因为VAP病原菌分布特点以革兰阴性杆菌为主，其中以铜绿假单胞菌最为多见，表明呼吸机相关性肺炎感染因素以内源性感染为主[1]；胃肠营养可能造成患者饱胃，进而增加胃内容物，使分泌物反流，引起口咽分泌物潴留和误吸的机会，因而采取的护理对策：(1)将肠管下至小肠(大约80～90 cm，螺旋型鼻肠管)；(2)按医嘱给予增加胃动力的药物；(3)及时清除口咽部分泌物。
1.2.7 加强口腔护理 口腔清洁可减少分泌物淤积及病原微生物种殖，对机械通气插管12 h以上的患者，每4 h进行一次口腔护理，用1.5%碳酸氢钠液清洁口腔对预防口腔感染效果明显强于生理盐水。
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2 结果
按照肺部感染临床诊断标准，对照组VAP的发生率为50.0%，在机械通气后5 d内有20例发生VAP，5～10 d有15例，10 d以后有10例；干预组VAP的发生率为21.1%，在机械通气后5 d内有9例发生VAP，5～10 d有6例，10 d以后有4例。
3 讨论
重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎与患者的年龄、颅脑损伤程度、药物应用、气管插管或气管切开、长期卧床患者机体抵抗力降低、呼吸道自然防御功能受抑制和破坏有密切关系。加强护理水平包括加强鼻饲护理、体位性措施、气管吸痰等在防治VAP中起着重要作用。
临床研究表明：未采用VAP预防措施护理，仅采用普通护理，VAP的发生率为50.0%，采用VAP预防措施及护理，VAP的发生率为21.1%。采取VAP预防措施及护理对策可明显减轻VAP发生率。
参考文献
[1]李华茵，何礼贤，胡必杰，等.呼吸机相关肺炎内源性感染途径的分子流行病学研究[J].中华医院感染学杂志，2004，14(2)：121-125.
(收稿日期：2012-08-20) (编辑：何玉勤), 百拇医药(方亿琼 陈晃英)
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