肌筋膜痛综合征的研究进展与体会(2)
7 病史和检查
在询问病史和临床检查时，我们应当注意肌筋膜痛的产生原因和维持因素，同时要排除因骨折、神经损伤、肿瘤或感染等因素导致的肌肉疼痛，也要排除心理因素作用的慢性疼痛综合症。检查过程中，我们要注意患者姿势是否协调对称，主动及被动活动范围是否正常。
触诊是诊断肌筋膜痛的基本方法，为了准确的触及和定位绷紧的肌纤维，检查前充分地放松肌肉十分重要，可以通过手法和各种放松活动来放松肌肉，触诊的方法有浅触诊：用指腹触诊浅表压痛和判断肌张力。指尖触诊：用指尖寻找浅表肌肉的触发点或脆弱点。拿捏触诊：用手指拿捏肌肉，像胸锁乳突肌，斜方肌等判断肌肉的软硬度和病变范围。
8 影像学研究
肌筋膜痛的病变肌肉，触发点，脆弱点及绷紧的肌纤维不能被影像学发现，但诊断为肌筋膜痛的患者常有异常的影像学表现，像骨关节退变，椎间盘突出等。它们不是导致肌筋膜痛的必要因素[18-19]，也就是说有上述影像学表现的患者并不一定患有肌筋膜痛，但影像学检查可以帮助鉴别诊断。
, http://www.100md.com
9 治疗
肌筋膜痛的治疗方法众多，短期目标是缓解临床症状，长期目标是恢复肌肉弹性，消除致发和维持因素，降低复发率。
9.1 理疗
理疗可以缓解疼痛和肌肉痉挛。热疗是其中最常用的方法，它能促进血液流动，使组织膨胀，缓解肌肉痉挛和疼痛。普通热疗的穿透力有限，热力仅能到达浅表的肌肉组织。超声的穿透力强，能达到较深的部位。禁忌证是局部肿瘤和炎症，皮肤损害。电疗是另一种常用的物理疗法，他可以促进血液循环，消除炎症介质，缓解肌肉痉挛和水肿，但不能用于患有肿瘤，感染和安装心脏起搏器的患者，孕妇慎用。
9.2 药物
包括非甾体抗炎药、镇痛剂、肌肉松弛剂、抗抑郁药物及皮质类固醇激素。扑热息痛和肌松剂有缓解肌肉疼痛和痉挛的作用，如果无效，可以使用非类固醇类抗炎药或COX-2选择性抑制剂，尤其适用于局部有炎症的患者。严重的肌筋膜痛，必要时可以使用麻醉镇痛药。睡眠有利于肌肉放松，对于有睡眠障碍和失眠的患者，可以加用安眠药。
, 百拇医药
9.3 针刺
针刺可使触发点消失[1]。针刺通过调节神经传导通路，激活扩散的神经介质，释放内啡肽来缓解疼痛。对于有出血素质，凝血障碍，局部或全身感染，晕针的患者禁用。不宜和肌肉注射同时使用。
9.4 肌肉注射
常用的注射液有：0.25%利多卡因、0.5%普鲁卡因、双氯芬酸、肉毒素A和皮质醇激素。其中前两者最常用，皮质醇激素仅用于严重病例[20]。Kamanli等[21]观察了针刺、利多卡因注射及肉毒索注射治疗肌筋膜痛的疗效，发现利多卡因注射更实用、效果更快，比针刺不良反应少，比肉毒素注射更经济，是治疗肌筋膜痛较好的选择，而肉毒素注射可用于常规治疗效果不佳的患者。另外，王建国等[22]使用低浓度医用臭氧治疗腰部肌筋膜痛与传统麻醉药加激素阻滞封闭治疗相比较认为两者同样有效，而且医用臭氧止痛效果更好、优良率更高，并可避免激素相关不良反应。
, 百拇医药
9.5 其他治疗
有学者报道使用小针刀治疗颈肩部或项背部肌筋膜痛取得了一定疗效[23-24]。传统中药熏蒸治疗腰背部肌筋膜痛亦取得了良好效果[25]。另外，有国外学者报道使用激光治疗肌筋膜痛也取得了一定效果[16，26]。
9.6 功能锻炼
肌筋膜痛患者不宜进行剧烈活动或过度运动，尤其是大量的伸展运动，可能加重肌肉痉挛，导致疼痛加重。治疗后适度的锻炼可以巩固治疗效果，促进肌肉恢复正常的长度和弹性，肌肉的恢复是一个渐进的过程，不能急于求成。无论是医生还是患者，对肌筋膜痛的治疗要有耐心。
综上所述，肌筋膜痛作为一种复杂的慢性病症，可发生于人体的众多部位，但是限于诊断手段的局限性及疼痛的慢性性质，临床的漏诊率较高，另外，肌筋膜痛的致病机制并没有得到很好的阐明，仍需要进一步研究和分析。目前，肌筋膜疼痛的治疗方法多种多样，这说明没有一种治疗方法能起到非常显著的疗效，治疗上倾向于综合治疗，而综合治疗在一定程度上给患者增加了负担，无论是身体上还是精神上。无论哪种治疗方法，其疗效的好坏都取决于治疗的同时是否解除了致病因素。早期的诊断和治疗是减少肌筋膜痛转为慢性甚至迁延性的关键。要使患者意识到早期治疗和预防的重要作用，临床上对于患者的健康宣教主要包括让患者了解认识本病，改正不良姿势和习惯，对疲劳的自我调节以及疼痛的适当处理。治疗后的功能锻炼是巩固疗效和恢复机体功能的重要手段。
, 百拇医药
参考文献
[1]Travel J G，Simons D G.Myofascial pain and dysfunction：The trigger point manual vol 1 and 2[M].Baltimore：Williams & Wilkins，1999：88.
[2] Bennett R.Myofascial pain syndromes and their evaluation[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2007，21(3)：427-445.
[3]黄强民，张雄文，王俊.腰臀肌筋膜触发点疼痛和其下肢牵涉痛的诊断与治疗[J].中国康复医学杂志，2005，20(3)：193-194.
[4]崔阳，张晓.纤维肌痛综合征的研究进展[J].中华风湿病学杂志，2006，10(2)：114-116.
[5]中华医学会风湿病学分会.风湿性多肌痛诊治指南(草案) [J].中华风湿病学杂志，2004，8 (8)：506-507.
[6] Friction J R，Kroening R，Haley D，et al.Myofascial pain syndrome of the head and neck： a review of clinical characteristics of 164 patients[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1985，60(8)：615-623., 百拇医药(张飞雄 李义凯 任海滨 黄慧敏 叶海英 凌丽花)
在询问病史和临床检查时，我们应当注意肌筋膜痛的产生原因和维持因素，同时要排除因骨折、神经损伤、肿瘤或感染等因素导致的肌肉疼痛，也要排除心理因素作用的慢性疼痛综合症。检查过程中，我们要注意患者姿势是否协调对称，主动及被动活动范围是否正常。
触诊是诊断肌筋膜痛的基本方法，为了准确的触及和定位绷紧的肌纤维，检查前充分地放松肌肉十分重要，可以通过手法和各种放松活动来放松肌肉，触诊的方法有浅触诊：用指腹触诊浅表压痛和判断肌张力。指尖触诊：用指尖寻找浅表肌肉的触发点或脆弱点。拿捏触诊：用手指拿捏肌肉，像胸锁乳突肌，斜方肌等判断肌肉的软硬度和病变范围。
8 影像学研究
肌筋膜痛的病变肌肉，触发点，脆弱点及绷紧的肌纤维不能被影像学发现，但诊断为肌筋膜痛的患者常有异常的影像学表现，像骨关节退变，椎间盘突出等。它们不是导致肌筋膜痛的必要因素[18-19]，也就是说有上述影像学表现的患者并不一定患有肌筋膜痛，但影像学检查可以帮助鉴别诊断。
, http://www.100md.com
9 治疗
肌筋膜痛的治疗方法众多，短期目标是缓解临床症状，长期目标是恢复肌肉弹性，消除致发和维持因素，降低复发率。
9.1 理疗
理疗可以缓解疼痛和肌肉痉挛。热疗是其中最常用的方法，它能促进血液流动，使组织膨胀，缓解肌肉痉挛和疼痛。普通热疗的穿透力有限，热力仅能到达浅表的肌肉组织。超声的穿透力强，能达到较深的部位。禁忌证是局部肿瘤和炎症，皮肤损害。电疗是另一种常用的物理疗法，他可以促进血液循环，消除炎症介质，缓解肌肉痉挛和水肿，但不能用于患有肿瘤，感染和安装心脏起搏器的患者，孕妇慎用。
9.2 药物
包括非甾体抗炎药、镇痛剂、肌肉松弛剂、抗抑郁药物及皮质类固醇激素。扑热息痛和肌松剂有缓解肌肉疼痛和痉挛的作用，如果无效，可以使用非类固醇类抗炎药或COX-2选择性抑制剂，尤其适用于局部有炎症的患者。严重的肌筋膜痛，必要时可以使用麻醉镇痛药。睡眠有利于肌肉放松，对于有睡眠障碍和失眠的患者，可以加用安眠药。
, 百拇医药
9.3 针刺
针刺可使触发点消失[1]。针刺通过调节神经传导通路，激活扩散的神经介质，释放内啡肽来缓解疼痛。对于有出血素质，凝血障碍，局部或全身感染，晕针的患者禁用。不宜和肌肉注射同时使用。
9.4 肌肉注射
常用的注射液有：0.25%利多卡因、0.5%普鲁卡因、双氯芬酸、肉毒素A和皮质醇激素。其中前两者最常用，皮质醇激素仅用于严重病例[20]。Kamanli等[21]观察了针刺、利多卡因注射及肉毒索注射治疗肌筋膜痛的疗效，发现利多卡因注射更实用、效果更快，比针刺不良反应少，比肉毒素注射更经济，是治疗肌筋膜痛较好的选择，而肉毒素注射可用于常规治疗效果不佳的患者。另外，王建国等[22]使用低浓度医用臭氧治疗腰部肌筋膜痛与传统麻醉药加激素阻滞封闭治疗相比较认为两者同样有效，而且医用臭氧止痛效果更好、优良率更高，并可避免激素相关不良反应。
, 百拇医药
9.5 其他治疗
有学者报道使用小针刀治疗颈肩部或项背部肌筋膜痛取得了一定疗效[23-24]。传统中药熏蒸治疗腰背部肌筋膜痛亦取得了良好效果[25]。另外，有国外学者报道使用激光治疗肌筋膜痛也取得了一定效果[16，26]。
9.6 功能锻炼
肌筋膜痛患者不宜进行剧烈活动或过度运动，尤其是大量的伸展运动，可能加重肌肉痉挛，导致疼痛加重。治疗后适度的锻炼可以巩固治疗效果，促进肌肉恢复正常的长度和弹性，肌肉的恢复是一个渐进的过程，不能急于求成。无论是医生还是患者，对肌筋膜痛的治疗要有耐心。
综上所述，肌筋膜痛作为一种复杂的慢性病症，可发生于人体的众多部位，但是限于诊断手段的局限性及疼痛的慢性性质，临床的漏诊率较高，另外，肌筋膜痛的致病机制并没有得到很好的阐明，仍需要进一步研究和分析。目前，肌筋膜疼痛的治疗方法多种多样，这说明没有一种治疗方法能起到非常显著的疗效，治疗上倾向于综合治疗，而综合治疗在一定程度上给患者增加了负担，无论是身体上还是精神上。无论哪种治疗方法，其疗效的好坏都取决于治疗的同时是否解除了致病因素。早期的诊断和治疗是减少肌筋膜痛转为慢性甚至迁延性的关键。要使患者意识到早期治疗和预防的重要作用，临床上对于患者的健康宣教主要包括让患者了解认识本病，改正不良姿势和习惯，对疲劳的自我调节以及疼痛的适当处理。治疗后的功能锻炼是巩固疗效和恢复机体功能的重要手段。
, 百拇医药
参考文献
[1]Travel J G，Simons D G.Myofascial pain and dysfunction：The trigger point manual vol 1 and 2[M].Baltimore：Williams & Wilkins，1999：88.
[2] Bennett R.Myofascial pain syndromes and their evaluation[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2007，21(3)：427-445.
[3]黄强民，张雄文，王俊.腰臀肌筋膜触发点疼痛和其下肢牵涉痛的诊断与治疗[J].中国康复医学杂志，2005，20(3)：193-194.
[4]崔阳，张晓.纤维肌痛综合征的研究进展[J].中华风湿病学杂志，2006，10(2)：114-116.
[5]中华医学会风湿病学分会.风湿性多肌痛诊治指南(草案) [J].中华风湿病学杂志，2004，8 (8)：506-507.
[6] Friction J R，Kroening R，Haley D，et al.Myofascial pain syndrome of the head and neck： a review of clinical characteristics of 164 patients[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1985，60(8)：615-623., 百拇医药(张飞雄 李义凯 任海滨 黄慧敏 叶海英 凌丽花)