弥漫性轴索损伤的观察与护理(2)
3.5 药物治疗的护理
制定输液计划，合理安排脱水剂与抗生素的应用时间，确保患者按时按量完成治疗。使用脱水剂时，注意输液速度；局部有无渗出、肿胀；准确记录24 h出入量或24 h尿量。使用尼莫地平时，注意避光，对酒精过敏者慎用，专用一条静脉通路持续泵入，注意监测血压，如血压下降明显，低于100/60 mm Hg时，应暂停使用。对尿崩者，根据尿量的变化及时调整去氨加压素的剂量。同时注意观察药物的疗效及反应，防止水电解质紊乱。
3.6 康复疗法与护理
高压氧治疗，可以使脑细胞损伤后处于缺氧状态但尚未死亡的脑细胞得到氧供，有利于组织生理功能的恢复，同时使椎-基底动脉系统血液量增加，刺激上行网状激活系统兴奋性，恢复脑干功能[2]。因此提倡早期行高压氧治疗。伴有颅底骨折，脑脊液漏的禁忌做高压氧。本组36例中，5例较轻者未做高压氧，另3例因病情原因，行高压氧治疗较晚，预后差。行高压氧治疗前应对患者的病情进行全面评估，防止出现禁忌证，并向家属交待入舱注意事项。应用脱水剂者在入舱前1 h使用，气管切开及痰多者，在进舱前30 min给予雾化吸入、拍背吸痰。另外应早期进行智能训练，每天利用查房、交接班、观察及护理操作时间，多与患者交流，指导家属在患者耳边反复讲述一些患者熟悉的人和事；给患者听一些患病前喜爱的音乐；给予痛觉、冷、暖刺激；肢体保持功能位；每天做被动运动；循序渐进，逐步训练抬肢-坐起-站立-平衡-移步等功能。
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3.7 加强基础护理，预防并发症
做好口腔、皮肤、大小便的护理及各种管道的护理，预防压疮、肺部感染、肢体挛缩及废用综合征。眼部酌情用红霉素眼膏，防治角膜炎及溃疡。躁动者，可适当使用约束带保护，加床栏，防坠床及意外损伤。必要时遵医嘱给镇静剂，注意判断躁动的原因，如冷、热、饿、潮湿、疼痛、排便等不适，及时解除躁动的因素。使用加了海绵衬垫的约束带，一般不会造成患者肢体损伤。多发伤患者，做好相关疾病的护理。
3.8 心理护理及健康教育
DAI患者病情危重，恢复慢，预后不良，加之高额的医疗费用，患者家属心理上难以承受，护理人员应以高度的同情心和责任心、熟练的护理技术做好各项工作，多与家属沟通，了解其心理状态，多向家属讲解疾病有关的医学护理知识，帮助树立战胜疾病的信心。长期昏迷者，出院前指导家属如何管饲，翻身拍背及肢体的康复运动。条件好的，建议到康复中心去治疗。
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4 讨论
由于CT和MRI不能直接显示轴索损伤的程度，有时CT示颅内未见异常，颅内压正常，但临床状况差，体征与临床表现不吻合，这给病情的诊治带来一定的难度。临床迄今为止无治疗DAI的有效药物或措施。近年来，影像学技术迅速发展，DAI的早期诊断已成为可能性。相信不久的将来，随着各种检查方法的不断完善和细胞分子生物学技术的临床应用，DAI的诊治水平将会有所突破[6]，相应的，在护理上难度也会越来越小。在护理本组病例过程中，存在以下护理疑难问题。
4.1 误吸
误吸是昏迷患者较严重的并发症之一。本组4例发生吸入性肺炎。原因可能是食物返流，吸入气道，由于患者胃肠功能低下蠕动缓慢，致胃潴留或突然增加输入速度引起腹胀，发生呕吐所致。防治措施：(1)鼻饲前抬高床头20°～30°，检查胃管确在胃内方可鼻饲。(2)匀速注入，温度适宜。(3)鼻饲后30～60 min放平床头，病情允许时可行半卧位。(4)当胃潴留量>150 ml时应暂停注入。(5)胃管出口作一标记，防止脱出。(6)发生误吸、呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流造成严重后果。(7)对持续食物返流者，应胃肠减压并将气管导管气囊冲气3～4 ml，4 h放气一次，15 min后再冲气。(8)对需翻身拍背的患者，应给予翻身拍背后再鼻饲，或鼻饲30分钟后再翻身拍背[7]。(9)用能全力时，可使用复尔凯胃肠内营养泵(冬季加用输液加温器)，恒温恒速地持续泵入，减少患者胃部的不适。
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4.2 感染的预防
DAI患者因病情重，置入导管多，带管时间长，增加感染的几率。在病房内的操作，可以通过各种措施加强防范，但比较难的是带着套管做高压氧的患者，在从科室到高压氧舱这段路上，气管切开伤口易被污染，进而造成肺部感染。目前笔者采取的措施是途中伤口覆盖双层无菌纱布，并防止被风吹走，进氧舱时换掉接吸氧管，出舱后仍盖2层，返致病房再更换一次。或在气管套管外接呼吸过滤器，进舱时取下，出舱再接上，但对于痰液过多者不宜用呼吸过滤器，否则可能影响呼吸致血氧饱和度下降。
4.3 血管的保护
由于大量脱水剂的应用，血管脆性、通透性增加，局部易渗出、肿胀，患者躁动针头易脱出，留置针封针后因血管内压力高，针头易堵塞，反复穿刺增加对血管的损害。在护理过程中，加强巡视，发现局部异常及时更换输液部位，必要时给硫酸镁外敷；有计划地使用血管；适当制动；妥善固定；提高封针技术，防止堵塞。使用BD留置针，或深静脉置管。目前，深静脉置管作为临床上一种有效的治疗手段，具有保护血管，减轻患者痛苦，便于抢救和用药，减轻护士工作量等优势，在临床上的应用越来越广泛[7]。
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4.4 功能锻炼
由于病程太久，康复遥遥无期，早、中期的被动运动与功能锻炼效果不明显，患者家属及护理人员均易丧失信心，因此必须积极的调动护理人员及患者家属的能动性，坚持不懈，持之以恒，才能更好地促进患者早日康复，回归家庭与社会[8]。
参考文献
[1]吴南，陈志.神经外科疾病分册[M].北京：中国医药科技出版社，2006：107.
[2]周立红.急性弥漫性轴损伤患者早期高压氧治疗效果观察及护理[J].中外医疗，2001，7(10)：169.
[3]朱艳伟，李增玉.颅脑损伤合并尿崩症的护理干预[J].中国误诊学，2011，16(2)：417.
[4]承小平，张国霞，谭丽萍，等.弥漫性轴索损伤患者急性期的护理体会[J].实用临床医药杂志(护理版)，2008，4(5)：20.
, http://www.100md.com
[5]杨俊华.重度弥漫性轴索损伤的观察及护理[J].当代护士(学术版)，2008，12(3)：18-19.
[6]张洪涛.弥漫性轴索损伤的诊疗进展[J].包头医学院学报，2009，25(4)：111-113.
[7]牛艳.脑弥漫性轴索损伤患者的护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31(2)：3835-3836.
[8]盛罗平，陈仁辉，陆林其，等.脑弥漫性轴索损伤64例临床分析[J].中国医学创新，2010，7(27)：98-100.
(收稿日期：2012-08-04) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(许彩云)
制定输液计划，合理安排脱水剂与抗生素的应用时间，确保患者按时按量完成治疗。使用脱水剂时，注意输液速度；局部有无渗出、肿胀；准确记录24 h出入量或24 h尿量。使用尼莫地平时，注意避光，对酒精过敏者慎用，专用一条静脉通路持续泵入，注意监测血压，如血压下降明显，低于100/60 mm Hg时，应暂停使用。对尿崩者，根据尿量的变化及时调整去氨加压素的剂量。同时注意观察药物的疗效及反应，防止水电解质紊乱。
3.6 康复疗法与护理
高压氧治疗，可以使脑细胞损伤后处于缺氧状态但尚未死亡的脑细胞得到氧供，有利于组织生理功能的恢复，同时使椎-基底动脉系统血液量增加，刺激上行网状激活系统兴奋性，恢复脑干功能[2]。因此提倡早期行高压氧治疗。伴有颅底骨折，脑脊液漏的禁忌做高压氧。本组36例中，5例较轻者未做高压氧，另3例因病情原因，行高压氧治疗较晚，预后差。行高压氧治疗前应对患者的病情进行全面评估，防止出现禁忌证，并向家属交待入舱注意事项。应用脱水剂者在入舱前1 h使用，气管切开及痰多者，在进舱前30 min给予雾化吸入、拍背吸痰。另外应早期进行智能训练，每天利用查房、交接班、观察及护理操作时间，多与患者交流，指导家属在患者耳边反复讲述一些患者熟悉的人和事；给患者听一些患病前喜爱的音乐；给予痛觉、冷、暖刺激；肢体保持功能位；每天做被动运动；循序渐进，逐步训练抬肢-坐起-站立-平衡-移步等功能。
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3.7 加强基础护理，预防并发症
做好口腔、皮肤、大小便的护理及各种管道的护理，预防压疮、肺部感染、肢体挛缩及废用综合征。眼部酌情用红霉素眼膏，防治角膜炎及溃疡。躁动者，可适当使用约束带保护，加床栏，防坠床及意外损伤。必要时遵医嘱给镇静剂，注意判断躁动的原因，如冷、热、饿、潮湿、疼痛、排便等不适，及时解除躁动的因素。使用加了海绵衬垫的约束带，一般不会造成患者肢体损伤。多发伤患者，做好相关疾病的护理。
3.8 心理护理及健康教育
DAI患者病情危重，恢复慢，预后不良，加之高额的医疗费用，患者家属心理上难以承受，护理人员应以高度的同情心和责任心、熟练的护理技术做好各项工作，多与家属沟通，了解其心理状态，多向家属讲解疾病有关的医学护理知识，帮助树立战胜疾病的信心。长期昏迷者，出院前指导家属如何管饲，翻身拍背及肢体的康复运动。条件好的，建议到康复中心去治疗。
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4 讨论
由于CT和MRI不能直接显示轴索损伤的程度，有时CT示颅内未见异常，颅内压正常，但临床状况差，体征与临床表现不吻合，这给病情的诊治带来一定的难度。临床迄今为止无治疗DAI的有效药物或措施。近年来，影像学技术迅速发展，DAI的早期诊断已成为可能性。相信不久的将来，随着各种检查方法的不断完善和细胞分子生物学技术的临床应用，DAI的诊治水平将会有所突破[6]，相应的，在护理上难度也会越来越小。在护理本组病例过程中，存在以下护理疑难问题。
4.1 误吸
误吸是昏迷患者较严重的并发症之一。本组4例发生吸入性肺炎。原因可能是食物返流，吸入气道，由于患者胃肠功能低下蠕动缓慢，致胃潴留或突然增加输入速度引起腹胀，发生呕吐所致。防治措施：(1)鼻饲前抬高床头20°～30°，检查胃管确在胃内方可鼻饲。(2)匀速注入，温度适宜。(3)鼻饲后30～60 min放平床头，病情允许时可行半卧位。(4)当胃潴留量>150 ml时应暂停注入。(5)胃管出口作一标记，防止脱出。(6)发生误吸、呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流造成严重后果。(7)对持续食物返流者，应胃肠减压并将气管导管气囊冲气3～4 ml，4 h放气一次，15 min后再冲气。(8)对需翻身拍背的患者，应给予翻身拍背后再鼻饲，或鼻饲30分钟后再翻身拍背[7]。(9)用能全力时，可使用复尔凯胃肠内营养泵(冬季加用输液加温器)，恒温恒速地持续泵入，减少患者胃部的不适。
, 百拇医药
4.2 感染的预防
DAI患者因病情重，置入导管多，带管时间长，增加感染的几率。在病房内的操作，可以通过各种措施加强防范，但比较难的是带着套管做高压氧的患者，在从科室到高压氧舱这段路上，气管切开伤口易被污染，进而造成肺部感染。目前笔者采取的措施是途中伤口覆盖双层无菌纱布，并防止被风吹走，进氧舱时换掉接吸氧管，出舱后仍盖2层，返致病房再更换一次。或在气管套管外接呼吸过滤器，进舱时取下，出舱再接上，但对于痰液过多者不宜用呼吸过滤器，否则可能影响呼吸致血氧饱和度下降。
4.3 血管的保护
由于大量脱水剂的应用，血管脆性、通透性增加，局部易渗出、肿胀，患者躁动针头易脱出，留置针封针后因血管内压力高，针头易堵塞，反复穿刺增加对血管的损害。在护理过程中，加强巡视，发现局部异常及时更换输液部位，必要时给硫酸镁外敷；有计划地使用血管；适当制动；妥善固定；提高封针技术，防止堵塞。使用BD留置针，或深静脉置管。目前，深静脉置管作为临床上一种有效的治疗手段，具有保护血管，减轻患者痛苦，便于抢救和用药，减轻护士工作量等优势，在临床上的应用越来越广泛[7]。
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4.4 功能锻炼
由于病程太久，康复遥遥无期，早、中期的被动运动与功能锻炼效果不明显，患者家属及护理人员均易丧失信心，因此必须积极的调动护理人员及患者家属的能动性，坚持不懈，持之以恒，才能更好地促进患者早日康复，回归家庭与社会[8]。
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(收稿日期：2012-08-04) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(许彩云)