孕34周前胎膜早破合并胎位异常24例临床分析
【关键词】 胎膜早破； 胎位异常； 早产
中图分类号 R711.74文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0111-01
孕34周前发生胎膜早破( PROM)，因远离足月，容易造成围生儿发病及死亡，如合并胎位异常，则对母儿的危害更大。为此，本文对2004年5月-2012年5月笔者所在医院收治的24例孕34周前胎膜早破合并胎位异常患者的资料进行回顾性分析，以探讨其围生期的风险及分娩处理。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年5月-2012年5月笔者所在医院收治的孕34周前胎膜早破合并胎位异常孕妇24例，年龄23～38岁，孕周26+6～33+5周，初产妇21例，经产妇3例，均为单胎，其中臀位18例，横位6例，24例中试管婴儿12例。发生破膜时间：孕26+6～27+6周4例，孕28～33+5周20例。患者均主诉阴道流液，检查会阴纸垫湿润，pH试纸检查提示≥6.5。
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1.2 方法
入院后保胎治疗：(1)绝对卧床休息，抬高臀部，保持外阴清洁，保持足够的液体摄入；(2)硫酸镁静滴，硫酸特步他林口服安胎；(3)地塞米松促肺成熟，6 mg，12 h肌注一次，连用2 d；
(4)抗生素预防感染；(5)定期B超检查，了解羊水有无减少及胎儿发育情况。保胎期间监测体温、羊水性状、胎心率，定期检测血常规及C-反应蛋白(CRP)，了解白细胞、中性粒细胞及CRP有无升高现象。每日行胎心监护1～2次，发现羊水过少、胎儿窘迫、宫内感染征象或其他终止妊娠指征者应立即终止妊娠。
2 结果
住院保胎时间：2 d～3+4周，分娩孕周：28+5～34周。新生儿体重1150～2050 g。阴道分娩5例，其中经产妇2例，初产妇3例，所有新生儿均记录1 min Apgar评分，3例新生儿1 min Apgar评分8分，1例评分6分，1例评分1分。剖宫产19例，剖宫产指征：除外胎位异常及羊水过少，还有胎儿窘迫、珍贵儿、可疑宫内感染、脐带脱垂等。19例剖宫产中，6例取子宫下段横切口顺利娩出胎儿，新生儿评分6～10分；8例取子宫下段横切口娩胎儿困难，向两端延伸切口或行倒“T”切口后娩出胎儿，结果3例新生儿评分8～10分，3例评分4～7分，2例评分1～3分；5例产妇直接取子宫前壁纵切口顺利娩出胎儿，评分均>7分。24例早产儿均转入新生儿监护病房，有3例家属放弃抢救，21例新生儿随访两个月均存活。24例产妇均预后良好出院，无一例发生产褥。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 孕34周前胎膜早破合并胎位异常的风险
胎位异常发生胎膜早破时，由于胎先露无法堵塞胎膜破口，导致羊水流出过多，相对于头位胎儿更容易发生继发羊水过少、胎儿窘迫、脐带脱垂等风险。本研究22例产妇发生继发羊水过少，其中5例羊水指数5～8 cm，12例羊水指数<5 cm，5例羊水指数为0。羊水过少易引发脐带因素，导致胎儿窘迫发生几率高，本研究7例羊水过少合并胎儿窘迫。另外，1例臀位发生脐带脱垂，1例臀位发生单足脱入阴道。孕34周前发生胎膜早破，由于远离足月，围生儿发病率及死亡率高，主张保胎治疗[1]，尽量延长孕周。而合并胎位异常，保胎过程容易出现各种并发症，导致保胎时间相对短。本研究保胎时间：2 d～3+4周，其中12例保胎时间小于1周。
3.2 孕34周前胎膜早破合并胎位异常的分娩处理
孕34周前发生胎膜早破，如为横位，主张剖宫产。本研究6例横位，均行剖宫产。如为臀位，其分娩方式尚存在一定争议。本研究18例臀位，13例剖宫产，5例阴道分娩。对于孕34周前胎膜早破合并臀位，笔者的体会是如果为单臀或混合臀先露，可以阴道试产，但要有熟练掌握臀位阴道助产技术的医生在场，尽量采取“堵”的方式，让宫颈和软产道充分扩张，尽量避免臀位牵引。本研究有1例因分娩过程处理不当，导致后出头困难，新生儿评1分。孕34周前发生胎膜早破，无论横位或臀位，剖宫产手术难度都是很大的。因为孕34周前，子宫下段形成差，子宫下段横切口的长度不够[2]，再加上破膜后羊水少，宫壁紧箍住胎儿，胎儿缺乏羊水的润滑作用，臀位或横位均容易发生娩胎儿困难，而且横位还会发生内倒转困难。本研究19例剖宫产，只有6例取子宫下段横切口时顺利娩出胎儿，8例娩胎儿困难，向切口两端延伸切口或行倒“T”切口后才娩出胎儿，导致2例新生儿重度窒息。本研究有1例产妇，孕29+6周，横位，羊水指数为0，子宫下段形成差，下段前后壁紧贴，切开子宫时未发现羊膜囊和胎体，误把子宫下段前后壁同时切开，后改行倒“T”切口后才娩出胎儿。所以笔者的体会是如果术中发现子宫下段横切口长度短于5 cm，并且胎儿珍贵，为降低胎儿娩出困难导致窒息的风险，建议直接取子宫前壁纵切口，甚至腹部亦采取纵切口。本研究5例直接取子宫前壁纵切口，胎儿均顺利娩出，评分均>7分。虽然直接取子宫前壁纵切口增加了下次妊娠发生子宫破裂的风险，但降低了此次妊娠胎儿娩出困难的风险，减少了新生儿的患病率，提高了新生儿的存活质量。但我们的资料尚少，且经验有限，如何减少未足月胎膜早破合并胎位异常围产儿的发病率，还需今后进一步探讨。
参考文献
[1]赵青云，杨请元.孕34周前胎膜早破79例妊娠结局分析[J].广东医学，2005，26(5)：677.
[2]张建平，吴晓霞.未足月胎膜早破分娩方式的选择及分娩注意事项[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22(6)：420.
(收稿日期：2012-08-17) (编辑：程旭然), 百拇医药(王远流)
中图分类号 R711.74文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0111-01
孕34周前发生胎膜早破( PROM)，因远离足月，容易造成围生儿发病及死亡，如合并胎位异常，则对母儿的危害更大。为此，本文对2004年5月-2012年5月笔者所在医院收治的24例孕34周前胎膜早破合并胎位异常患者的资料进行回顾性分析，以探讨其围生期的风险及分娩处理。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年5月-2012年5月笔者所在医院收治的孕34周前胎膜早破合并胎位异常孕妇24例，年龄23～38岁，孕周26+6～33+5周，初产妇21例，经产妇3例，均为单胎，其中臀位18例，横位6例，24例中试管婴儿12例。发生破膜时间：孕26+6～27+6周4例，孕28～33+5周20例。患者均主诉阴道流液，检查会阴纸垫湿润，pH试纸检查提示≥6.5。
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1.2 方法
入院后保胎治疗：(1)绝对卧床休息，抬高臀部，保持外阴清洁，保持足够的液体摄入；(2)硫酸镁静滴，硫酸特步他林口服安胎；(3)地塞米松促肺成熟，6 mg，12 h肌注一次，连用2 d；
(4)抗生素预防感染；(5)定期B超检查，了解羊水有无减少及胎儿发育情况。保胎期间监测体温、羊水性状、胎心率，定期检测血常规及C-反应蛋白(CRP)，了解白细胞、中性粒细胞及CRP有无升高现象。每日行胎心监护1～2次，发现羊水过少、胎儿窘迫、宫内感染征象或其他终止妊娠指征者应立即终止妊娠。
2 结果
住院保胎时间：2 d～3+4周，分娩孕周：28+5～34周。新生儿体重1150～2050 g。阴道分娩5例，其中经产妇2例，初产妇3例，所有新生儿均记录1 min Apgar评分，3例新生儿1 min Apgar评分8分，1例评分6分，1例评分1分。剖宫产19例，剖宫产指征：除外胎位异常及羊水过少，还有胎儿窘迫、珍贵儿、可疑宫内感染、脐带脱垂等。19例剖宫产中，6例取子宫下段横切口顺利娩出胎儿，新生儿评分6～10分；8例取子宫下段横切口娩胎儿困难，向两端延伸切口或行倒“T”切口后娩出胎儿，结果3例新生儿评分8～10分，3例评分4～7分，2例评分1～3分；5例产妇直接取子宫前壁纵切口顺利娩出胎儿，评分均>7分。24例早产儿均转入新生儿监护病房，有3例家属放弃抢救，21例新生儿随访两个月均存活。24例产妇均预后良好出院，无一例发生产褥。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 孕34周前胎膜早破合并胎位异常的风险
胎位异常发生胎膜早破时，由于胎先露无法堵塞胎膜破口，导致羊水流出过多，相对于头位胎儿更容易发生继发羊水过少、胎儿窘迫、脐带脱垂等风险。本研究22例产妇发生继发羊水过少，其中5例羊水指数5～8 cm，12例羊水指数<5 cm，5例羊水指数为0。羊水过少易引发脐带因素，导致胎儿窘迫发生几率高，本研究7例羊水过少合并胎儿窘迫。另外，1例臀位发生脐带脱垂，1例臀位发生单足脱入阴道。孕34周前发生胎膜早破，由于远离足月，围生儿发病率及死亡率高，主张保胎治疗[1]，尽量延长孕周。而合并胎位异常，保胎过程容易出现各种并发症，导致保胎时间相对短。本研究保胎时间：2 d～3+4周，其中12例保胎时间小于1周。
3.2 孕34周前胎膜早破合并胎位异常的分娩处理
孕34周前发生胎膜早破，如为横位，主张剖宫产。本研究6例横位，均行剖宫产。如为臀位，其分娩方式尚存在一定争议。本研究18例臀位，13例剖宫产，5例阴道分娩。对于孕34周前胎膜早破合并臀位，笔者的体会是如果为单臀或混合臀先露，可以阴道试产，但要有熟练掌握臀位阴道助产技术的医生在场，尽量采取“堵”的方式，让宫颈和软产道充分扩张，尽量避免臀位牵引。本研究有1例因分娩过程处理不当，导致后出头困难，新生儿评1分。孕34周前发生胎膜早破，无论横位或臀位，剖宫产手术难度都是很大的。因为孕34周前，子宫下段形成差，子宫下段横切口的长度不够[2]，再加上破膜后羊水少，宫壁紧箍住胎儿，胎儿缺乏羊水的润滑作用，臀位或横位均容易发生娩胎儿困难，而且横位还会发生内倒转困难。本研究19例剖宫产，只有6例取子宫下段横切口时顺利娩出胎儿，8例娩胎儿困难，向切口两端延伸切口或行倒“T”切口后才娩出胎儿，导致2例新生儿重度窒息。本研究有1例产妇，孕29+6周，横位，羊水指数为0，子宫下段形成差，下段前后壁紧贴，切开子宫时未发现羊膜囊和胎体，误把子宫下段前后壁同时切开，后改行倒“T”切口后才娩出胎儿。所以笔者的体会是如果术中发现子宫下段横切口长度短于5 cm，并且胎儿珍贵，为降低胎儿娩出困难导致窒息的风险，建议直接取子宫前壁纵切口，甚至腹部亦采取纵切口。本研究5例直接取子宫前壁纵切口，胎儿均顺利娩出，评分均>7分。虽然直接取子宫前壁纵切口增加了下次妊娠发生子宫破裂的风险，但降低了此次妊娠胎儿娩出困难的风险，减少了新生儿的患病率，提高了新生儿的存活质量。但我们的资料尚少，且经验有限，如何减少未足月胎膜早破合并胎位异常围产儿的发病率，还需今后进一步探讨。
参考文献
[1]赵青云，杨请元.孕34周前胎膜早破79例妊娠结局分析[J].广东医学，2005，26(5)：677.
[2]张建平，吴晓霞.未足月胎膜早破分娩方式的选择及分娩注意事项[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22(6)：420.
(收稿日期：2012-08-17) (编辑：程旭然), 百拇医药(王远流)
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