急性心肌梗死合并心律失常临床分析
【摘要】 目的：研究急性心肌梗死合并心律失常的临床特点及防治措施。方法：对2010年2月-2012年2月笔者对所在医院收治的52例急性心肌梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果：5例死亡，2例死于急性泵衰竭；1例死于Ⅲ度房室传导阻滞；1例死于心衰合并室颤；1例死于心源性休克。其余好转出院。结论：根据不同情况采取针对性的措施，减少心肌梗死急性期的死亡率，改善预后。
【关键词】 急性心肌梗死； 心律失常
中图分类号 R542.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0125-02
急性心肌梗死(AMI)在心血管疾病中属于危重病症，且往往伴发各种心律失常，成为引起患者猝死的重要因素之一[1]。笔者对2010年2月-2012年2月收治的52例急性心肌梗死的病例资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
选择2010年2月-2012年2月笔者所在医院收治的急性心肌梗死患者52例，其中男36例，女16例，最小年龄40岁，最大75岁。发病部位：广泛前壁20例，广泛前壁+高侧壁4例，前间壁7例，高侧壁6例，下壁10例，右室+下壁4例，右室+正后壁1例。合并心律失常40例，室性早搏14例，阵发性室性心动过速4例，心室颤动4例，窦性心动过缓5例，窦性心动过速4例，房室传导阻滞4例，心房纤颤2例，房性早搏3例。所有患者均符合WHO制定的诊断标准：在临床上出现心肌缺血的症状；存在心电图的动态变化；心肌生化指标有所升高。
1.2 治疗方法
患者在住院后常规吸氧、镇痛，同时实施心电监护，给予氯吡格雷、肠溶阿司匹林、低分子肝素及尿激酶等药物常规治疗。根据心律失常类型选择抗心律失常药物，对于有血流动力学改变的缓慢心律失常患者给予阿托品0.5 mg静脉注射或异丙肾上腺素1 mg+10%葡萄糖液500 ml静脉滴注；窦性心动过速、房性早搏患者应用酒石酸美托洛尔12.5～50 mg，2次/d，口服；频发室性早搏、阵发性室性心动过速患者应用利多卡因50～100 mg，静脉滴注，继以利多卡因2～4 mg/min维持；之后改为胺碘酮200 mg，3次/d，口服；影响血流动力学的室性心动过速、心室颤动，立即给予同步或非同步直流电复律。
, 百拇医药
2 结果
5例死亡，2例死于急性泵衰竭；1例死于Ⅲ度房室传导阻滞；1例死于心衰合并室颤；1例死于心源性休克。其余好转出院。
3 讨论
心律失常是AMI的严重并发症，无论是快速型还是缓慢型心律失常，均见于起病后24 h以内，室性早搏常导致室性心动过速或心室颤动而致死，缓慢型心律失常也是急性心肌梗死死亡的重要原因。即使是室上性心律失常也可引起心排血量和冠脉灌注量减少，并增加心肌耗氧量。因此，急性心肌梗死并发心律失常，除需积极纠正诱发心律失常的因素外，应及时应用药物疗法来对抗心律失常。
心律失常的发生往往和心肌梗死的位置有一定的相关性。缓慢型心律失常的心肌梗死部位一般发生在下壁，这与右冠状动脉受累，引起下壁、后壁、室间隔后1/3部、右心室的心肌梗死有关。由于左冠回旋支以及右冠状动脉对窦房结、房室结及左束支后分支等供血，因此，常合并各种程度的心脏阻滞，如窦性心动过缓、窦房传导阻滞、交界心律、房室传导阻滞，甚至阿斯综合征。缓慢型心律失常如心室率不低于40次/min，使得舒张期变长，也增加了心室舒张充盈的时间，增加了回心血量，也增加了每搏输出量，患者的血流动力学一般不会发生改变，在临床上一般不用作处理，心律失常可随病情好转而缓解。而对于心室率小于40次/min，有血流动力学改变的缓慢型心律失常患者，要注意提高心率，在临床上一般使用阿托品或异丙肾上腺素，在效果不佳的情况下还要进行起搏治疗。急性心肌梗死并房室传导阻滞为一过性，多能恢复，故多不需要永久起搏器治疗。
, 百拇医药
快速型心律失常可区分为室上性心律失常和室性心律失常。急性心肌梗死时常见的室上性心动过速是心房纤颤、心房扑动、房性心动过速和窦性心动过速。窦性心动过速多见于左心衰竭或休克，也可能与剧烈疼痛、焦虑有关，应根据不同病因进行相应处理。如找不到原因，小剂量β受体阻滞剂能有效地减慢窦率。对伴有心室率快速的房颤、房扑或房速，应用胺碘酮、β受体阻滞剂和钙拮抗剂均可有效，必要时也可用电复律。室性心律失常是在急性心肌梗死中发生率最高，程度也最严重，其主要是由于左冠状动脉闭塞而引起，一般在急性心肌梗死发生后的4 h内发作[1]。急性心肌梗死使心肌缺血，梗死区的QTc间期延长，而QTc在非缺血、非梗死区相对缩短，造成心肌复极的不协调，而产生折返激动，导致恶性心室性心律失常。QTc间期的延长在心肌梗死发病初期最显著，因此，在心肌梗死的早期最容易引起室性心律失常，且易造成心源性猝死。在临床治疗中，针对急性心肌梗死早期及进行灌注治疗以后，要进行连续性心电监护，为了避免猝死及其他意外的发生，随时准备除颤仪，以便于在发生病情时及时除颤，频发室早或短阵室速患者，在临床上一般应用利多卡因或胺碘酮来对抗心律失常，也用于预防室颤。为了改善患者的心肌缺血，同时也为了调理紊乱的自主神经状态，可以使用β受体阻滞剂，该类药物能提高颤阈值，降低因心肌缺血诱发室颤的发生率，还能预防发生交感电风暴。快速心律失常能缩短心室舒张期时间，降低每搏输出量，反射性地增快了心率，心率的加速又使心肌的耗氧量增加，心肌的氧供应不足，进而加重了原来的病变心肌，最终造成严重的心功能不全，血流动力学情况也会迅速恶化。因此，在快速心律失常患者的治疗中，一定要注意采取积极果断的措施，绝不能因为观察药物疗效而耽误了病情治疗的最佳时机[2]。
参考文献
[1]黎沾良.现代危重病学[M].合肥：安徽科学技术出版社，1998：262-263.
[2]翟亚东，田福星.首发症状不典型的急性心肌梗死误诊分析[J].临床荟萃，2003，18(15)：878-879.
(收稿日期：2012-10-10) (编辑：王曼), 百拇医药(潘红梅)
【关键词】 急性心肌梗死； 心律失常
中图分类号 R542.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0125-02
急性心肌梗死(AMI)在心血管疾病中属于危重病症，且往往伴发各种心律失常，成为引起患者猝死的重要因素之一[1]。笔者对2010年2月-2012年2月收治的52例急性心肌梗死的病例资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
选择2010年2月-2012年2月笔者所在医院收治的急性心肌梗死患者52例，其中男36例，女16例，最小年龄40岁，最大75岁。发病部位：广泛前壁20例，广泛前壁+高侧壁4例，前间壁7例，高侧壁6例，下壁10例，右室+下壁4例，右室+正后壁1例。合并心律失常40例，室性早搏14例，阵发性室性心动过速4例，心室颤动4例，窦性心动过缓5例，窦性心动过速4例，房室传导阻滞4例，心房纤颤2例，房性早搏3例。所有患者均符合WHO制定的诊断标准：在临床上出现心肌缺血的症状；存在心电图的动态变化；心肌生化指标有所升高。
1.2 治疗方法
患者在住院后常规吸氧、镇痛，同时实施心电监护，给予氯吡格雷、肠溶阿司匹林、低分子肝素及尿激酶等药物常规治疗。根据心律失常类型选择抗心律失常药物，对于有血流动力学改变的缓慢心律失常患者给予阿托品0.5 mg静脉注射或异丙肾上腺素1 mg+10%葡萄糖液500 ml静脉滴注；窦性心动过速、房性早搏患者应用酒石酸美托洛尔12.5～50 mg，2次/d，口服；频发室性早搏、阵发性室性心动过速患者应用利多卡因50～100 mg，静脉滴注，继以利多卡因2～4 mg/min维持；之后改为胺碘酮200 mg，3次/d，口服；影响血流动力学的室性心动过速、心室颤动，立即给予同步或非同步直流电复律。
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2 结果
5例死亡，2例死于急性泵衰竭；1例死于Ⅲ度房室传导阻滞；1例死于心衰合并室颤；1例死于心源性休克。其余好转出院。
3 讨论
心律失常是AMI的严重并发症，无论是快速型还是缓慢型心律失常，均见于起病后24 h以内，室性早搏常导致室性心动过速或心室颤动而致死，缓慢型心律失常也是急性心肌梗死死亡的重要原因。即使是室上性心律失常也可引起心排血量和冠脉灌注量减少，并增加心肌耗氧量。因此，急性心肌梗死并发心律失常，除需积极纠正诱发心律失常的因素外，应及时应用药物疗法来对抗心律失常。
心律失常的发生往往和心肌梗死的位置有一定的相关性。缓慢型心律失常的心肌梗死部位一般发生在下壁，这与右冠状动脉受累，引起下壁、后壁、室间隔后1/3部、右心室的心肌梗死有关。由于左冠回旋支以及右冠状动脉对窦房结、房室结及左束支后分支等供血，因此，常合并各种程度的心脏阻滞，如窦性心动过缓、窦房传导阻滞、交界心律、房室传导阻滞，甚至阿斯综合征。缓慢型心律失常如心室率不低于40次/min，使得舒张期变长，也增加了心室舒张充盈的时间，增加了回心血量，也增加了每搏输出量，患者的血流动力学一般不会发生改变，在临床上一般不用作处理，心律失常可随病情好转而缓解。而对于心室率小于40次/min，有血流动力学改变的缓慢型心律失常患者，要注意提高心率，在临床上一般使用阿托品或异丙肾上腺素，在效果不佳的情况下还要进行起搏治疗。急性心肌梗死并房室传导阻滞为一过性，多能恢复，故多不需要永久起搏器治疗。
, 百拇医药
快速型心律失常可区分为室上性心律失常和室性心律失常。急性心肌梗死时常见的室上性心动过速是心房纤颤、心房扑动、房性心动过速和窦性心动过速。窦性心动过速多见于左心衰竭或休克，也可能与剧烈疼痛、焦虑有关，应根据不同病因进行相应处理。如找不到原因，小剂量β受体阻滞剂能有效地减慢窦率。对伴有心室率快速的房颤、房扑或房速，应用胺碘酮、β受体阻滞剂和钙拮抗剂均可有效，必要时也可用电复律。室性心律失常是在急性心肌梗死中发生率最高，程度也最严重，其主要是由于左冠状动脉闭塞而引起，一般在急性心肌梗死发生后的4 h内发作[1]。急性心肌梗死使心肌缺血，梗死区的QTc间期延长，而QTc在非缺血、非梗死区相对缩短，造成心肌复极的不协调，而产生折返激动，导致恶性心室性心律失常。QTc间期的延长在心肌梗死发病初期最显著，因此，在心肌梗死的早期最容易引起室性心律失常，且易造成心源性猝死。在临床治疗中，针对急性心肌梗死早期及进行灌注治疗以后，要进行连续性心电监护，为了避免猝死及其他意外的发生，随时准备除颤仪，以便于在发生病情时及时除颤，频发室早或短阵室速患者，在临床上一般应用利多卡因或胺碘酮来对抗心律失常，也用于预防室颤。为了改善患者的心肌缺血，同时也为了调理紊乱的自主神经状态，可以使用β受体阻滞剂，该类药物能提高颤阈值，降低因心肌缺血诱发室颤的发生率，还能预防发生交感电风暴。快速心律失常能缩短心室舒张期时间，降低每搏输出量，反射性地增快了心率，心率的加速又使心肌的耗氧量增加，心肌的氧供应不足，进而加重了原来的病变心肌，最终造成严重的心功能不全，血流动力学情况也会迅速恶化。因此，在快速心律失常患者的治疗中，一定要注意采取积极果断的措施，绝不能因为观察药物疗效而耽误了病情治疗的最佳时机[2]。
参考文献
[1]黎沾良.现代危重病学[M].合肥：安徽科学技术出版社，1998：262-263.
[2]翟亚东，田福星.首发症状不典型的急性心肌梗死误诊分析[J].临床荟萃，2003，18(15)：878-879.
(收稿日期：2012-10-10) (编辑：王曼), 百拇医药(潘红梅)
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