刘胜利主任医师辨治糖尿病性脑卒中经验(1)
【关键词】 糖尿病； 脑卒中
中图分类号 R743.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0134-02
糖尿病性脑卒中是糖尿病严重并发症之一，是患者致残、致死重要原因。糖尿病性脑卒中属中医的“消渴并发中风”范畴。由于患者长期血糖升高，以及有高血脂、高血压、高粘血症、微循环障碍、动脉硬化等病理变化长期存在，在各种诱因(如精神紧张、血压升高、气候突变、用力过猛、血糖过低等)刺激下，造成脑血管堵塞或破裂而形成脑卒中。由于糖尿病患者的血液易呈高粘、高滞、高凝倾向，血液粘黏稠增高，局部血流相对缓慢，故脑卒中以脑梗死居多，脑出血较少。由于目前CT检查较为普及，缺血性与出血性脑卒中较易鉴别诊断。中医认为消渴病机主要是禀赋不足，阴津亏损，燥热偏胜。消渴日久，一是阴虚燥热炼液为痰；二是病久入络，血脉瘀滞，使血行不畅，致使痰淤互结，痹阻脑络，蒙蔽脑窍，神机不利，发为中风。亦可因阴虚燥热，久致肝肾阴虚，阴虚阳亢，暴怒伤肝，肝阳暴张，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑，发为中风。消渴并发中风，有的患者则以中风为首发病，后才发现有消渴。中医治则常以滋阴、化痰、活血、通腑、通络、平肝、熄风、醒神开窍等法。临床急性期多以中药结合胰岛素等西药进行抢救，恢复期以中药、针灸理疗、功能锻炼等综合康复疗法为主。并注意控制血糖、血压等，如有中风先兆，须积极防治，以防复中。刘胜利主任医师是笔者所在医院老中医，从事中医临床工作几十年，临床经验丰富，笔者跟师临证学习，颇有收获，现将老师辨治糖尿病性脑卒中经验介绍如下。
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1 气阴两虚，痰淤阻络证
患者，男，59岁，2006年10月29日入院。有糖尿病史12年，不规则服用二甲双胍、消渴丸等降糖药治疗，血糖控制不佳。近月来，口干、多尿、多饮。自己增加服药剂量。前日清晨起床时发现口舌歪斜，语言不利，左侧肢体乏力，经当地卫生院治疗2 d，病情加重而来诊。入院时证见：口舌歪斜，舌强言蹇，左半身不遂伴麻木，口干，多饮，乏力，舌质红降有淤点，苔白稍腻，脉弦细。左侧上下肢肌力3级，巴氏征阳性。血压150/94 mm Hg，查随机血糖20.1 mmol/L，空腹血糖14 mmol/L，CT检查示：右侧脑梗死。诊断：2型糖尿病并脑梗死，证属气阴两虚，痰淤阻络。治疗以胰岛素控制血糖，用参麦注射液和脉络宁注射液各20 ml，分别加入0.9%氯化钠溶液250～500 ml，静滴，1次/d，适量脱水、保持水电解质平衡等支持疗法。中药以益气养阴、化痰通络为法，方用生脉散合化痰通络汤加减：人参15 g，麦冬15 g，五味子12 g，葛根、花粉各15 g，法夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、丹参、桃仁、大黄各10 g，水蛭、全蝎各6 g，甘草5 g。水煎，1剂/d，分2次服。治疗半月，病情明显好转，血糖7～10 mmol/L，餐后2 h血糖9～14 mmol/L，口舌歪斜明显好转，语言流利，左侧肌力4级。继随证加减配合针灸康复治疗1个月，诸症悉除，带药出院以善其后，嘱其糖尿病饮食，监测、控制血糖。
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按：糖尿病血糖长期控制不佳，病久致气阴两虚，影响气血正常运行，使血行瘀滞；且阴虚内热，耗津灼液，炼液为痰，痰淤痹阻脑络，上蒙清窍，致脑髓神机受损而发脑卒中。该病是气阴两虚为本，痰淤痹阻脑络为标，治宜标本兼治。一要益气养阴，以固其本；二要化痰淤，通脑络，恢复脑髓神机功能。参麦注射液由中药人参、麦冬经提炼而成，能益气固脱、养阴生津[1]；脉络宁注射液系川牛膝、石斛、玄参、红花、炮山甲等中药，经提取制成的注射液。能补益肝肾、养阴清热、活血化瘀，正适于糖尿病性脑梗死病变。方中红花、川牛膝活血化瘀、通经脉而引血下行；炮山甲等破瘀通络，走窜力强，既能旁达四肢，又能直达脑部病所，起到活血、溶栓、化瘀通塞的作用，从而逐步恢复偏瘫肢体的功能。中药用生脉散益气生津，化痰通络汤活血化瘀，化痰通络，诸药合用，切中病机。治疗半月，偏瘫失语明显好转，血糖控制理想，血压正常。遂随证加减配合针灸康复治疗，诸症渐除，带药出院以巩疗效，嘱其控制血糖，并糖尿病饮食，增强康复锻炼，以善其后。
2 津亏腑实，痰淤闭窍证
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患者，女，67岁。2007年3月19入院，有糖尿病史15年。3年前因左侧轻度偏瘫在外院住院，经CT诊断为右侧腔隙性脑梗死，治疗半月痊愈出院。4 d前清晨出现口舌歪斜，语言不利，右侧上下肢偏瘫，经当地医院治疗无效。入院证见：口舌歪斜，语言不利，右侧肢体偏瘫麻木，口渴欲饮，间有眩晕，咯痰色黄，平素大便干，腹胀6 d未大便，查体：右巴氏征阳性，肌力3级。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。查空腹血糖16.4 mmol/L，早餐后2 h血糖19.6 mmol/L，高血脂，CT提示：左侧脑梗死。诊断：2型糖尿病并脑梗死。证属燥热津亏、痰热腑实、脑络痹阻。治以滋阴润燥、化痰通腑、熄风降逆为法。治疗以胰岛素控制血糖，用生脉注射液和清开灵注射液各20 ml，分别加入0.9%氯化钠溶液250～500 ml静脉滴注，1次/d。适量脱水、对症支持疗法。中药方用星蒌承气汤加味：全栝蒌、太子参、生地各15 g，胆南星、丹参、玄参、山栀子、天竺黄、大黄、天麻、钩藤、麦冬各10 g，芒硝(后下)、甘草各5 g。水煎，1剂/d，分2次服。 治疗1 d后，大便通下，精神好转，遂去芒硝。治疗10 d，诸症好转，语言、瘫痪肢体恢复明显。遂随证加减，结合针炙、康复功能锻炼32 d后出院。
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按：糖尿病日久，病情控制不佳，阴虚燥热，伤及津液，大肠津亏液少。燥热熏灼肠道，传导失司，腑气不通，则腹胀便秘，数日未行。痰热互结而生风，风痰淤血痹阻脑窍而出现中风诸症。该证以舌苔黄腻、脉弦滑、便秘为特征，临床多以通腑泻下法治之。该法具有通导大便、排出积滞、荡涤实热、攻补兼施等作用。既可预防“血菀于上”，又可使“上走之气血”复返。据“脏病以腑为出路”的原则，采用大黄、芒硝等通腑泻下，太子参、生地、玄参、麦冬滋阴润燥，全栝蒌、胆南星、天竺黄清热涤痰开窍，天麻、钩藤平肝熄风降逆。生脉注射液功具益气滋阴复脉，清开灵注射液是由安宫牛黄丸改制而成的中药针剂，具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍之功能。属痰热内郁，痰淤阻络，清窍闭塞所致中风疗效显著。二者为静脉滴注药物，为急性脑卒中及时给药创造了条件。胰岛素控制血糖。诸药合用，加上结合针灸、康复功能锻炼，切中病机，使风痰淤血闭窍得解，脑髓神机功能恢复而取效。, http://www.100md.com(吴进良 刘胜利)
中图分类号 R743.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0134-02
糖尿病性脑卒中是糖尿病严重并发症之一，是患者致残、致死重要原因。糖尿病性脑卒中属中医的“消渴并发中风”范畴。由于患者长期血糖升高，以及有高血脂、高血压、高粘血症、微循环障碍、动脉硬化等病理变化长期存在，在各种诱因(如精神紧张、血压升高、气候突变、用力过猛、血糖过低等)刺激下，造成脑血管堵塞或破裂而形成脑卒中。由于糖尿病患者的血液易呈高粘、高滞、高凝倾向，血液粘黏稠增高，局部血流相对缓慢，故脑卒中以脑梗死居多，脑出血较少。由于目前CT检查较为普及，缺血性与出血性脑卒中较易鉴别诊断。中医认为消渴病机主要是禀赋不足，阴津亏损，燥热偏胜。消渴日久，一是阴虚燥热炼液为痰；二是病久入络，血脉瘀滞，使血行不畅，致使痰淤互结，痹阻脑络，蒙蔽脑窍，神机不利，发为中风。亦可因阴虚燥热，久致肝肾阴虚，阴虚阳亢，暴怒伤肝，肝阳暴张，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑，发为中风。消渴并发中风，有的患者则以中风为首发病，后才发现有消渴。中医治则常以滋阴、化痰、活血、通腑、通络、平肝、熄风、醒神开窍等法。临床急性期多以中药结合胰岛素等西药进行抢救，恢复期以中药、针灸理疗、功能锻炼等综合康复疗法为主。并注意控制血糖、血压等，如有中风先兆，须积极防治，以防复中。刘胜利主任医师是笔者所在医院老中医，从事中医临床工作几十年，临床经验丰富，笔者跟师临证学习，颇有收获，现将老师辨治糖尿病性脑卒中经验介绍如下。
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1 气阴两虚，痰淤阻络证
患者，男，59岁，2006年10月29日入院。有糖尿病史12年，不规则服用二甲双胍、消渴丸等降糖药治疗，血糖控制不佳。近月来，口干、多尿、多饮。自己增加服药剂量。前日清晨起床时发现口舌歪斜，语言不利，左侧肢体乏力，经当地卫生院治疗2 d，病情加重而来诊。入院时证见：口舌歪斜，舌强言蹇，左半身不遂伴麻木，口干，多饮，乏力，舌质红降有淤点，苔白稍腻，脉弦细。左侧上下肢肌力3级，巴氏征阳性。血压150/94 mm Hg，查随机血糖20.1 mmol/L，空腹血糖14 mmol/L，CT检查示：右侧脑梗死。诊断：2型糖尿病并脑梗死，证属气阴两虚，痰淤阻络。治疗以胰岛素控制血糖，用参麦注射液和脉络宁注射液各20 ml，分别加入0.9%氯化钠溶液250～500 ml，静滴，1次/d，适量脱水、保持水电解质平衡等支持疗法。中药以益气养阴、化痰通络为法，方用生脉散合化痰通络汤加减：人参15 g，麦冬15 g，五味子12 g，葛根、花粉各15 g，法夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、丹参、桃仁、大黄各10 g，水蛭、全蝎各6 g，甘草5 g。水煎，1剂/d，分2次服。治疗半月，病情明显好转，血糖7～10 mmol/L，餐后2 h血糖9～14 mmol/L，口舌歪斜明显好转，语言流利，左侧肌力4级。继随证加减配合针灸康复治疗1个月，诸症悉除，带药出院以善其后，嘱其糖尿病饮食，监测、控制血糖。
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按：糖尿病血糖长期控制不佳，病久致气阴两虚，影响气血正常运行，使血行瘀滞；且阴虚内热，耗津灼液，炼液为痰，痰淤痹阻脑络，上蒙清窍，致脑髓神机受损而发脑卒中。该病是气阴两虚为本，痰淤痹阻脑络为标，治宜标本兼治。一要益气养阴，以固其本；二要化痰淤，通脑络，恢复脑髓神机功能。参麦注射液由中药人参、麦冬经提炼而成，能益气固脱、养阴生津[1]；脉络宁注射液系川牛膝、石斛、玄参、红花、炮山甲等中药，经提取制成的注射液。能补益肝肾、养阴清热、活血化瘀，正适于糖尿病性脑梗死病变。方中红花、川牛膝活血化瘀、通经脉而引血下行；炮山甲等破瘀通络，走窜力强，既能旁达四肢，又能直达脑部病所，起到活血、溶栓、化瘀通塞的作用，从而逐步恢复偏瘫肢体的功能。中药用生脉散益气生津，化痰通络汤活血化瘀，化痰通络，诸药合用，切中病机。治疗半月，偏瘫失语明显好转，血糖控制理想，血压正常。遂随证加减配合针灸康复治疗，诸症渐除，带药出院以巩疗效，嘱其控制血糖，并糖尿病饮食，增强康复锻炼，以善其后。
2 津亏腑实，痰淤闭窍证
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患者，女，67岁。2007年3月19入院，有糖尿病史15年。3年前因左侧轻度偏瘫在外院住院，经CT诊断为右侧腔隙性脑梗死，治疗半月痊愈出院。4 d前清晨出现口舌歪斜，语言不利，右侧上下肢偏瘫，经当地医院治疗无效。入院证见：口舌歪斜，语言不利，右侧肢体偏瘫麻木，口渴欲饮，间有眩晕，咯痰色黄，平素大便干，腹胀6 d未大便，查体：右巴氏征阳性，肌力3级。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。查空腹血糖16.4 mmol/L，早餐后2 h血糖19.6 mmol/L，高血脂，CT提示：左侧脑梗死。诊断：2型糖尿病并脑梗死。证属燥热津亏、痰热腑实、脑络痹阻。治以滋阴润燥、化痰通腑、熄风降逆为法。治疗以胰岛素控制血糖，用生脉注射液和清开灵注射液各20 ml，分别加入0.9%氯化钠溶液250～500 ml静脉滴注，1次/d。适量脱水、对症支持疗法。中药方用星蒌承气汤加味：全栝蒌、太子参、生地各15 g，胆南星、丹参、玄参、山栀子、天竺黄、大黄、天麻、钩藤、麦冬各10 g，芒硝(后下)、甘草各5 g。水煎，1剂/d，分2次服。 治疗1 d后，大便通下，精神好转，遂去芒硝。治疗10 d，诸症好转，语言、瘫痪肢体恢复明显。遂随证加减，结合针炙、康复功能锻炼32 d后出院。
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按：糖尿病日久，病情控制不佳，阴虚燥热，伤及津液，大肠津亏液少。燥热熏灼肠道，传导失司，腑气不通，则腹胀便秘，数日未行。痰热互结而生风，风痰淤血痹阻脑窍而出现中风诸症。该证以舌苔黄腻、脉弦滑、便秘为特征，临床多以通腑泻下法治之。该法具有通导大便、排出积滞、荡涤实热、攻补兼施等作用。既可预防“血菀于上”，又可使“上走之气血”复返。据“脏病以腑为出路”的原则，采用大黄、芒硝等通腑泻下，太子参、生地、玄参、麦冬滋阴润燥，全栝蒌、胆南星、天竺黄清热涤痰开窍，天麻、钩藤平肝熄风降逆。生脉注射液功具益气滋阴复脉，清开灵注射液是由安宫牛黄丸改制而成的中药针剂，具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍之功能。属痰热内郁，痰淤阻络，清窍闭塞所致中风疗效显著。二者为静脉滴注药物，为急性脑卒中及时给药创造了条件。胰岛素控制血糖。诸药合用，加上结合针灸、康复功能锻炼，切中病机，使风痰淤血闭窍得解，脑髓神机功能恢复而取效。, http://www.100md.com(吴进良 刘胜利)