重型颅脑损伤73例死亡原因分析(1)
【摘要】 目的：探讨重型颅脑损伤的死亡原因，以便吸取经验教训。方法：回顾分析2009年1月-2012年6月笔者所在医院73例重型颅脑损伤死亡患者的临床资料。结果：死亡时间：入院后1 d内死亡29例，1～3 d 15例，超过3 d 29例，最短1 h，最长53 d；死亡原因：脑挫裂伤伴脑肿胀35例，继发颅内血肿16例，原发脑干伤5例，弥漫性轴索损伤2例，合并伤伴休克9例，肺部感染5例，肺栓塞1例。结论：多发脑挫裂伤伴脑肿胀、颅内血肿所致的高颅压是重型颅脑损伤死亡的主要原因，合并伤伴失血性休克、原发脑干损伤、肺部感染等也可造成患者死亡。早期有效降低颅内压，处理合并伤和防治并发症是降低重型颅脑损伤患者死亡率的关键。
【关键词】 重型颅脑损伤； 死亡原因
中图分类号 R651.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)34-0121-02
重型颅脑损伤是神经外科的常见病，死亡率高达30%～50%[1]，依据患者入院时GCS≤8分并结合CT和临床表现可明确诊断。2009年1月-2012年6月笔者所在科共收治重型颅脑损伤患者158例，死亡73例，死亡率46.20%。本文就死亡病例进行回顾性分析，以便吸取教训，总结经验。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组73例重型颅脑损伤死亡病例，其中在院死亡46例，自动出院死亡22例，转院死亡5例；男59例，女14例；年龄19～90岁，平均54.22岁。致伤原因：交通事故伤46例，坠落伤12例，摔伤8例，挤压伤1例，原因不详6例。伤后就诊时间：0.5～1 h 61例，1～3 h 10例，4 h 1例，20 h 1例。
1.2 GCS评分及瞳孔变化
入院时GCS评分3～5分43例，6～8分20例；入院时GCS评分9～15分，6 h内降低至3～8分8例，3 d内降低至3～8分2例。入院时双侧瞳孔散大32例；一侧瞳孔散大16例；双侧瞳孔稍大或无变者23例，双瞳缩小者2例。
1.3 CT表现
, 百拇医药
患者入院后均查头部CT，脑挫裂伤44例，其中多发脑挫裂伤30例；急性硬膜下血肿42例，其中双侧硬膜下血肿6例；外伤性蛛网膜下腔出血45例，弥漫性脑肿胀34例，原发性脑干损伤7例，弥漫性轴突损伤6例，急性硬膜外血肿9例，小脑出血1例，颅骨骨折49例。挫裂伤伴硬膜下血肿17例，挫裂伤伴脑内血肿17例，挫裂伤伴硬膜外血肿5例，硬膜外血肿合并硬膜下血肿3例。
1.4 合并伤及并发症
合并胸部损伤25例，腹部损伤1例，失血性休克9例，四肢骨折9例，脊椎骨折6例，骨盆骨折3例，吸入性肺炎10例；并发肺部感染16例，消化道出血3例，脑积水2例，肺栓塞1例。
1.5 治疗方法
开颅血肿清除去骨瓣减压术32例，其中双侧开颅血肿清除去骨瓣减压术7例；非手术治疗41例。本组所有病例均在心电监护下予以补液、脱水、激素、抗感染、抗癫痫、预防应激性溃疡出血、神经营养药物等治疗。
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2 结果
本组73例死亡原因：多发脑挫裂伤、脑肿胀死亡35例，急性硬膜下血肿死亡14例，急性硬膜外血肿2例，原发脑干伤死亡5例，弥漫性轴索损伤死亡2例，合并伤伴休克死亡9例，肺部感染死亡5例，肺栓塞死亡1例。死亡时间：1～6 h 13例，6～24 h 16例，1～3 d 15例，3～7 d 15例，7～14 d 9例，14～21 d 2例，21 d以上3例，最短1 h，最长53 d。
3 讨论
本组158例重型颅脑损伤患者死亡率高达46.20%，73例中包括自动出院和转院死亡的27例，因此死亡率较文献报道稍高。交通事故伤占63.01%(46/73)，表明车祸是重型颅脑损伤的首要因素。车祸性颅脑损伤机制复杂，往往发生广泛脑挫裂伤，甚至脑干、颈髓上段的损伤，且常伴有合并伤，伤情重，发展快，短期内可致死亡。重型颅脑损伤中脑挫伤、急性硬膜下血肿最多见，硬膜外血肿、外伤性蛛网膜下腔出血常合并存在。本组重型颅脑损伤患者于24 h内死亡29例，占39.73%，72 h内死亡44例，占60.27%。主要死因有：多发脑挫裂伤伴脑肿胀、继发颅内血肿、原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤、合并伤伴休克。通过以上分析，本组死亡原因的特点如下：(1)多发脑挫裂伤、脑肿胀所致的高颅压是造成重型颅脑损伤死亡的最主要原因，本组多发脑挫裂伤、脑肿胀死亡35例，急性硬膜下血肿死亡14例，急性硬膜外血肿死亡2例，总共占69.86%，抢救成功与否取决于能否有效控制颅高压。广泛的脑挫裂伤，使脑组织出现不同程度的出血、缺血、水肿和变性，继而出现脑肿胀及继发性颅内血肿，导致脑干受压，继而脑功能衰竭。重型颅脑损伤后由于休克、舌后坠、呕吐误吸使呼吸道不畅，发生不同程度的气道阻塞和呼吸困难，机体缺氧而致低氧血症，持续时间长者，引起不可逆的缺氧缺血性脑损害，从而加重脑水肿，增加颅内压，增加死亡率。(2)原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤是重型颅脑损伤死亡的常见原因，原发脑干损伤病死率高达44.4%～71.1%，其发生率占颅脑损伤的3%～5%，而病死率却占颅脑损伤的1/3[2]。本组原发脑干损伤、弥漫性轴突损伤共13例，其中直接导致死亡7例；原发性颅脑损伤过重早期致死的原因主要为原发性或继发性脑干损伤，脑干是人体生命中枢的最重要组成部分，其轻微损伤即可引起严重后果，临床上如出现双侧瞳孔扩大并固定，常表明有不可逆的脑干损伤，此类患者多数会在短期内因中枢性衰竭而死亡[3]。弥漫性轴突损伤是导致颅脑损伤患者死亡、植物生存或严重功能障碍的最主要原因，纵然抢救措施得力且及时也难以治愈。(3)重型颅脑损伤患者伴发的合并伤及全身并发症也是导致死亡的重要原因，常见的合并伤主要有：血气胸、腹腔脏器损伤、多发性骨折等引起的失血性休克，往往因脑损伤严重，常常还来不及处理，患者已死亡。胸腹合并伤伴休克是常见的死亡原因，本组9例发生休克，占12.33%，胸部合并伤占1/3左右。本组有16例并发肺部感染，伤后误吸导致吸入性肺炎11例，最终因严重肺部感染死亡5例。此外，肾功能衰竭、消化道出血、水盐代谢紊乱、中枢性肺水肿、肺栓塞等也可致死。, 百拇医药(刘丰年等)
【关键词】 重型颅脑损伤； 死亡原因
中图分类号 R651.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)34-0121-02
重型颅脑损伤是神经外科的常见病，死亡率高达30%～50%[1]，依据患者入院时GCS≤8分并结合CT和临床表现可明确诊断。2009年1月-2012年6月笔者所在科共收治重型颅脑损伤患者158例，死亡73例，死亡率46.20%。本文就死亡病例进行回顾性分析，以便吸取教训，总结经验。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组73例重型颅脑损伤死亡病例，其中在院死亡46例，自动出院死亡22例，转院死亡5例；男59例，女14例；年龄19～90岁，平均54.22岁。致伤原因：交通事故伤46例，坠落伤12例，摔伤8例，挤压伤1例，原因不详6例。伤后就诊时间：0.5～1 h 61例，1～3 h 10例，4 h 1例，20 h 1例。
1.2 GCS评分及瞳孔变化
入院时GCS评分3～5分43例，6～8分20例；入院时GCS评分9～15分，6 h内降低至3～8分8例，3 d内降低至3～8分2例。入院时双侧瞳孔散大32例；一侧瞳孔散大16例；双侧瞳孔稍大或无变者23例，双瞳缩小者2例。
1.3 CT表现
, 百拇医药
患者入院后均查头部CT，脑挫裂伤44例，其中多发脑挫裂伤30例；急性硬膜下血肿42例，其中双侧硬膜下血肿6例；外伤性蛛网膜下腔出血45例，弥漫性脑肿胀34例，原发性脑干损伤7例，弥漫性轴突损伤6例，急性硬膜外血肿9例，小脑出血1例，颅骨骨折49例。挫裂伤伴硬膜下血肿17例，挫裂伤伴脑内血肿17例，挫裂伤伴硬膜外血肿5例，硬膜外血肿合并硬膜下血肿3例。
1.4 合并伤及并发症
合并胸部损伤25例，腹部损伤1例，失血性休克9例，四肢骨折9例，脊椎骨折6例，骨盆骨折3例，吸入性肺炎10例；并发肺部感染16例，消化道出血3例，脑积水2例，肺栓塞1例。
1.5 治疗方法
开颅血肿清除去骨瓣减压术32例，其中双侧开颅血肿清除去骨瓣减压术7例；非手术治疗41例。本组所有病例均在心电监护下予以补液、脱水、激素、抗感染、抗癫痫、预防应激性溃疡出血、神经营养药物等治疗。
, http://www.100md.com
2 结果
本组73例死亡原因：多发脑挫裂伤、脑肿胀死亡35例，急性硬膜下血肿死亡14例，急性硬膜外血肿2例，原发脑干伤死亡5例，弥漫性轴索损伤死亡2例，合并伤伴休克死亡9例，肺部感染死亡5例，肺栓塞死亡1例。死亡时间：1～6 h 13例，6～24 h 16例，1～3 d 15例，3～7 d 15例，7～14 d 9例，14～21 d 2例，21 d以上3例，最短1 h，最长53 d。
3 讨论
本组158例重型颅脑损伤患者死亡率高达46.20%，73例中包括自动出院和转院死亡的27例，因此死亡率较文献报道稍高。交通事故伤占63.01%(46/73)，表明车祸是重型颅脑损伤的首要因素。车祸性颅脑损伤机制复杂，往往发生广泛脑挫裂伤，甚至脑干、颈髓上段的损伤，且常伴有合并伤，伤情重，发展快，短期内可致死亡。重型颅脑损伤中脑挫伤、急性硬膜下血肿最多见，硬膜外血肿、外伤性蛛网膜下腔出血常合并存在。本组重型颅脑损伤患者于24 h内死亡29例，占39.73%，72 h内死亡44例，占60.27%。主要死因有：多发脑挫裂伤伴脑肿胀、继发颅内血肿、原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤、合并伤伴休克。通过以上分析，本组死亡原因的特点如下：(1)多发脑挫裂伤、脑肿胀所致的高颅压是造成重型颅脑损伤死亡的最主要原因，本组多发脑挫裂伤、脑肿胀死亡35例，急性硬膜下血肿死亡14例，急性硬膜外血肿死亡2例，总共占69.86%，抢救成功与否取决于能否有效控制颅高压。广泛的脑挫裂伤，使脑组织出现不同程度的出血、缺血、水肿和变性，继而出现脑肿胀及继发性颅内血肿，导致脑干受压，继而脑功能衰竭。重型颅脑损伤后由于休克、舌后坠、呕吐误吸使呼吸道不畅，发生不同程度的气道阻塞和呼吸困难，机体缺氧而致低氧血症，持续时间长者，引起不可逆的缺氧缺血性脑损害，从而加重脑水肿，增加颅内压，增加死亡率。(2)原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤是重型颅脑损伤死亡的常见原因，原发脑干损伤病死率高达44.4%～71.1%，其发生率占颅脑损伤的3%～5%，而病死率却占颅脑损伤的1/3[2]。本组原发脑干损伤、弥漫性轴突损伤共13例，其中直接导致死亡7例；原发性颅脑损伤过重早期致死的原因主要为原发性或继发性脑干损伤，脑干是人体生命中枢的最重要组成部分，其轻微损伤即可引起严重后果，临床上如出现双侧瞳孔扩大并固定，常表明有不可逆的脑干损伤，此类患者多数会在短期内因中枢性衰竭而死亡[3]。弥漫性轴突损伤是导致颅脑损伤患者死亡、植物生存或严重功能障碍的最主要原因，纵然抢救措施得力且及时也难以治愈。(3)重型颅脑损伤患者伴发的合并伤及全身并发症也是导致死亡的重要原因，常见的合并伤主要有：血气胸、腹腔脏器损伤、多发性骨折等引起的失血性休克，往往因脑损伤严重，常常还来不及处理，患者已死亡。胸腹合并伤伴休克是常见的死亡原因，本组9例发生休克，占12.33%，胸部合并伤占1/3左右。本组有16例并发肺部感染，伤后误吸导致吸入性肺炎11例，最终因严重肺部感染死亡5例。此外，肾功能衰竭、消化道出血、水盐代谢紊乱、中枢性肺水肿、肺栓塞等也可致死。, 百拇医药(刘丰年等)
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