肛门内括约肌切断术预防痔瘘病复发的临床效果观察
【摘要】 目的：探讨内括约肌切断术预防痔瘘病术后复发的临床疗效。方法：回顾性分析笔者所在医院2000年2月-2007年2月采用传统术式基础上加内括约肌切断术治疗混合痔及肛瘘患者，并与同期传统术式做对照。结果：加内括约肌切断术组后即治疗组5年内混合痔344例，复发8例，复发率2.32%；肛瘘286例，复发2例，复发率0.69%；对照组5年内混合痔338例，复发68例，复发率20.11%，肛瘘281例20例复发，复发率7.15%。两组比较差异有统计学意义。结论：内括约肌切断术能有效预防痔瘘病复发，值得临床推广应用。
【关键词】 内括约肌切断术； 痔瘘病； 复发
中图分类号 R657.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)35-0141-02
痔瘘病复发是肛肠外科非常棘手问题，临床上发现，肛裂及嵌顿混合痔行内括约肌切断术者几乎无痔瘘发生，于是，笔者推测，内括约肌痉挛是痔瘘病的重要复发原因，内括约肌切断可有效预防痔疮及肛瘘的术后复发。为验证上述推测，笔者选取2000年2月-2007年2月青壮年混合痔及肛瘘患者行内括约肌切断术与对照组未行内括约肌切断术作对比，每个患者至少随访5年，观察术后复发率，同时观察术后肛门括约肌功能。结果发现，肛门内括约肌切断术的确明显降低了痔瘘病的复发率，肛门括约肌功能正常。先报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
所选病例均为混合痔及肛瘘，符合2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔的诊断暂行标准》[1]。选取2000年2月-2007年2月青壮年混合痔及肛瘘患者1249例为研究对象，随机分为治疗组与对照组，治疗组630例，其中混合痔344例，肛瘘286例，对照组619例，其中混合痔338例，肛瘘281例。两组患者年龄均在50岁及以下。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
治疗组对于混合痔先行内扎外剥，肛瘘根据瘘管位置行再行瘘管切开或挂线，然后在截石位5或7点用直血管钳于手术创口内分离内外括约肌，挑出部分内括约肌切断，切断长度不大于1 cm，厚度不超过0.5 cm，切断线不超过齿状线以上0.2 cm，切断程度至肛管内可容纳3～4指为度。术毕，用凡士林纱条填塞肛内，丁字绷带加压固定，对照组除不作内括约肌切断术外，混合痔及肛瘘手术方法均同治疗组。全部患者随访5年。
, 百拇医药
1.3 统计学处理
收集到的所有数据经过PEMS 3.1统计软件处理，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
随访时发现，治疗组混合痔344例，复发8例，复发率2.32%；肛瘘286例，复发2例，复发率0.69%。对照组混合痔338例，复发68例，复发率20.11%；肛瘘281例，20例复发，复发率为7.15%，两组混合痔复发率及肛瘘复发率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
肛门内括约肌系直肠内括约肌下段的增厚部分，止于肛管的肌间沟，包括肛管上2/3，长2.5～3.5 cm，厚4～7 mm，为平滑肌，受内脏神经支配，其生理功能是协助排便，内括约肌有高度张力，与其他肌肉一起维持直肠的张力。近年来，随着对肛门内括约肌解剖生理认识的逐步深入，内括约肌切断术在肛肠科的应用范围有所扩大，尤其在出口梗阻型便秘和肛裂手术及一些混合痔手术可减轻术后水肿，切口疼痛，预防术后肛门狭窄，促进伤口愈合，获得令人满意的效果，达到了治疗的目的。但预防痔瘘病复发方面尚无报道。
, http://www.100md.com
周旺伟[1]通过对常见肛肠疾病的肛管直肠压力测定分析：环状嵌顿痔、肛裂、肛周脓肿术前肛管静息压、直肠静息压明显高于正常人，肛管舒张压低于正常人，说明由于炎症、水肿等因素刺激使肛门内括约肌持续痉挛或组成肛管直肠诸肌强直收缩，手术后肛门内括约肌及肛管直肠诸肌痉挛解除，肛管直肠压力恢复正常。笔者认为，肛门内括约肌先天及后天因素使其痉挛或不能有效松弛，一方面可引起肛内压静息压升高，使肛垫内血管持续升高，血管扩张迂曲淤血，形成内痔及混合痔，使肛窦内肛腺容易外伤及感染，感染后分泌物不易及时及有效排出，形成肛周脓肿及肛瘘。另一方面，即使不引起肛内压静息压升高，排便时亦引起肛内压一过性升高，长期以往，同样引起上述病理变化，导致内痔及混合痔及肛周脓肿及肛瘘发生。可以说，高肛压，即无痔漏病。因此，常规手术，内痔或混合痔行内扎外剥，肛瘘行瘘管切开或挂线，只是治标不治本，内括约肌痉挛或不能有效松弛，仍可导致术后复发。相反，切断由于先天及后天因素痉挛或排便时不能有效松弛的内括约肌，内括约肌所致静息压或排便时亦引起肛内压不再升高，能有效预防痔瘘病复发。
, 百拇医药
本研究病例较早，PPH技术尚无广泛开展，故无PPH对照病例，但笔者认为PPH技术由于不涉及病理性内括约肌的处理，仍不能有效预防痔及肛瘘的复发，这些，在临床实践中已得到证实，只是不在本研究范围之内。肛门内括约肌切断最大担心是术后肛门失禁，事实上，肛门内括约肌为肠壁环形肌增厚形成，属平滑肌，仅协助排便，无括约肛门功能[2]，只要保留了外括约肌浅、深部和耻骨直肠肌不被切断，就保持了肛门功能的完整，就不会出现肛门失禁。
Philips指出，切除部分或全部内括约肌，肛管内的压力降低，但仍能抵抗腹内压的升高，维持肛门自制，不会导致排便失禁[1]，笔者治疗组仅有两例术后3 d出现暂时肛门括约功能不全，4天后功能即恢复正常，初步考虑为亚甲蓝加局部麻醉药物有关，并非内括约肌切断切断所致。当然，笔者在手术时注意两点，一是内括约肌切断在左或右后，不能超过截石位3点或9点，按解剖学特点在前面有会阴浅横肌和内括约肌连在一起，容易损伤和疼痛，在后侧只是括约肌；二是切断长度不大于1 cm，厚度不超过0.5 cm，切断线不超过齿状线以上0.2 cm以免引起齿状线上方静脉出血；部分患者切断肛门内括约肌后，仍感肛门松弛功能不够，可同时切开外括约肌皮下部，后者切断后不会影响肛门括约功能。
总之，笔者认为，肛门内括约肌切断术能有效预防痔瘘病复发，且可减轻术后水肿及切口疼痛，预防术后肛门狭窄，促进伤口愈合，可常规使用。
参考文献
[1]周旺伟.常见肛肠疾病的肛管直肠压力测定分析[J].广西中医学院学报，2004，7(1)：10-12.
[2]李广千.局部解剖学[M].北京：科学技术出版社，2003：190.
(收稿日期：2012-08-20) (编辑：王曼), 百拇医药(蔚玉明等)
【关键词】 内括约肌切断术； 痔瘘病； 复发
中图分类号 R657.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)35-0141-02
痔瘘病复发是肛肠外科非常棘手问题，临床上发现，肛裂及嵌顿混合痔行内括约肌切断术者几乎无痔瘘发生，于是，笔者推测，内括约肌痉挛是痔瘘病的重要复发原因，内括约肌切断可有效预防痔疮及肛瘘的术后复发。为验证上述推测，笔者选取2000年2月-2007年2月青壮年混合痔及肛瘘患者行内括约肌切断术与对照组未行内括约肌切断术作对比，每个患者至少随访5年，观察术后复发率，同时观察术后肛门括约肌功能。结果发现，肛门内括约肌切断术的确明显降低了痔瘘病的复发率，肛门括约肌功能正常。先报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
所选病例均为混合痔及肛瘘，符合2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔的诊断暂行标准》[1]。选取2000年2月-2007年2月青壮年混合痔及肛瘘患者1249例为研究对象，随机分为治疗组与对照组，治疗组630例，其中混合痔344例，肛瘘286例，对照组619例，其中混合痔338例，肛瘘281例。两组患者年龄均在50岁及以下。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
治疗组对于混合痔先行内扎外剥，肛瘘根据瘘管位置行再行瘘管切开或挂线，然后在截石位5或7点用直血管钳于手术创口内分离内外括约肌，挑出部分内括约肌切断，切断长度不大于1 cm，厚度不超过0.5 cm，切断线不超过齿状线以上0.2 cm，切断程度至肛管内可容纳3～4指为度。术毕，用凡士林纱条填塞肛内，丁字绷带加压固定，对照组除不作内括约肌切断术外，混合痔及肛瘘手术方法均同治疗组。全部患者随访5年。
, 百拇医药
1.3 统计学处理
收集到的所有数据经过PEMS 3.1统计软件处理，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
随访时发现，治疗组混合痔344例，复发8例，复发率2.32%；肛瘘286例，复发2例，复发率0.69%。对照组混合痔338例，复发68例，复发率20.11%；肛瘘281例，20例复发，复发率为7.15%，两组混合痔复发率及肛瘘复发率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
肛门内括约肌系直肠内括约肌下段的增厚部分，止于肛管的肌间沟，包括肛管上2/3，长2.5～3.5 cm，厚4～7 mm，为平滑肌，受内脏神经支配，其生理功能是协助排便，内括约肌有高度张力，与其他肌肉一起维持直肠的张力。近年来，随着对肛门内括约肌解剖生理认识的逐步深入，内括约肌切断术在肛肠科的应用范围有所扩大，尤其在出口梗阻型便秘和肛裂手术及一些混合痔手术可减轻术后水肿，切口疼痛，预防术后肛门狭窄，促进伤口愈合，获得令人满意的效果，达到了治疗的目的。但预防痔瘘病复发方面尚无报道。
, http://www.100md.com
周旺伟[1]通过对常见肛肠疾病的肛管直肠压力测定分析：环状嵌顿痔、肛裂、肛周脓肿术前肛管静息压、直肠静息压明显高于正常人，肛管舒张压低于正常人，说明由于炎症、水肿等因素刺激使肛门内括约肌持续痉挛或组成肛管直肠诸肌强直收缩，手术后肛门内括约肌及肛管直肠诸肌痉挛解除，肛管直肠压力恢复正常。笔者认为，肛门内括约肌先天及后天因素使其痉挛或不能有效松弛，一方面可引起肛内压静息压升高，使肛垫内血管持续升高，血管扩张迂曲淤血，形成内痔及混合痔，使肛窦内肛腺容易外伤及感染，感染后分泌物不易及时及有效排出，形成肛周脓肿及肛瘘。另一方面，即使不引起肛内压静息压升高，排便时亦引起肛内压一过性升高，长期以往，同样引起上述病理变化，导致内痔及混合痔及肛周脓肿及肛瘘发生。可以说，高肛压，即无痔漏病。因此，常规手术，内痔或混合痔行内扎外剥，肛瘘行瘘管切开或挂线，只是治标不治本，内括约肌痉挛或不能有效松弛，仍可导致术后复发。相反，切断由于先天及后天因素痉挛或排便时不能有效松弛的内括约肌，内括约肌所致静息压或排便时亦引起肛内压不再升高，能有效预防痔瘘病复发。
, 百拇医药
本研究病例较早，PPH技术尚无广泛开展，故无PPH对照病例，但笔者认为PPH技术由于不涉及病理性内括约肌的处理，仍不能有效预防痔及肛瘘的复发，这些，在临床实践中已得到证实，只是不在本研究范围之内。肛门内括约肌切断最大担心是术后肛门失禁，事实上，肛门内括约肌为肠壁环形肌增厚形成，属平滑肌，仅协助排便，无括约肛门功能[2]，只要保留了外括约肌浅、深部和耻骨直肠肌不被切断，就保持了肛门功能的完整，就不会出现肛门失禁。
Philips指出，切除部分或全部内括约肌，肛管内的压力降低，但仍能抵抗腹内压的升高，维持肛门自制，不会导致排便失禁[1]，笔者治疗组仅有两例术后3 d出现暂时肛门括约功能不全，4天后功能即恢复正常，初步考虑为亚甲蓝加局部麻醉药物有关，并非内括约肌切断切断所致。当然，笔者在手术时注意两点，一是内括约肌切断在左或右后，不能超过截石位3点或9点，按解剖学特点在前面有会阴浅横肌和内括约肌连在一起，容易损伤和疼痛，在后侧只是括约肌；二是切断长度不大于1 cm，厚度不超过0.5 cm，切断线不超过齿状线以上0.2 cm以免引起齿状线上方静脉出血；部分患者切断肛门内括约肌后，仍感肛门松弛功能不够，可同时切开外括约肌皮下部，后者切断后不会影响肛门括约功能。
总之，笔者认为，肛门内括约肌切断术能有效预防痔瘘病复发，且可减轻术后水肿及切口疼痛，预防术后肛门狭窄，促进伤口愈合，可常规使用。
参考文献
[1]周旺伟.常见肛肠疾病的肛管直肠压力测定分析[J].广西中医学院学报，2004，7(1)：10-12.
[2]李广千.局部解剖学[M].北京：科学技术出版社，2003：190.
(收稿日期：2012-08-20) (编辑：王曼), 百拇医药(蔚玉明等)