回顾分析行微创经皮肾镜取石术并发出血的原因及对策(1)
【摘要】 目的：总结笔者所在医院微创经皮肾镜取石术(MPCNL)并发出血的原因及对策。方法：2008年3月-2012年3月笔者所在医院行MPCNL70例，男42例，女28例，年龄19～70岁，平均47岁，其中输尿管上段结石5例，肾盂、肾盏结石27例，多发结石38例。结果：本组70例患者中36例有不同程度出血，穿刺及扩张皮肾通道时造成出血11例，经过压迫止血治愈；碎石过程中出血23例，给予压迫止血或在肾镜直视下自制电凝止血后治愈；术后迟发大出血2例，出血量均>600 ml，经绝对卧床休息、躯干部制动、夹闭肾造瘘管口、止血、补液、镇静等综合治疗治愈。结论：出血是MPCNL常见并发症，几乎所有的MPCNL患者术中、术后均会不同程度的出血，在基层医院，无介入动脉造影和选择性动脉栓塞的情况下选择合适的患者，充分的术前准备和正规的术后管理，可以预防和妥善处理这一并发症，尽可能避免严重的肾切除可能，使此项技术更好的应用于临床。
【关键词】 微通道经皮肾镜取石术； 出血； 输尿管结石
, 百拇医药
中图分类号 R691.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2012)36-0137-02
近几年，随着微创手术在大医院的广泛普及，微创经皮肾镜取石术(MPCNL)因对肾脏创伤小、出血少、并发症低、费用低、手术适应证广、疗效好、手术技巧易掌握等优点，正逐步成为上尿路结石及体外冲击波碎石(ESWL)效果不佳的首选治疗方法。本文就对笔者所在医院行MPCNL术后并发出血的发生原因及治疗措施进行总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者70例，男42例，女28例，年龄19～70岁，平均47岁。其中输尿管上段结石5例，肾盂、肾盏结石27例，多发结石38例。合并高血压、糖尿病的患者，均内科治疗后控制大致正常范围，无全身出血性疾病、心脏病、肺功能不全患者。服用抗凝药物的如“肠溶阿司匹林”、“头痛粉”者均给予停药10 d以上。术前均查凝血功能正常，肝功能、肾功能等在正常范围。术前均常规查CT、彩超、腹平片+静脉肾盂造影、血凝、血、尿常规、传染病等。
, 百拇医药
1.2 手术方法
应用WOLF 8.0/9.8F输尿管肾镜，国产气压弹道碎石机和灌注泵，连续硬膜外麻醉下，先取截石位，患侧置入斑马导丝，沿导丝输尿管镜逆行探查至肾盂，如结石推入肾盂，退出斑马导丝，置入F4输尿管导管直达肾盂，放置气囊导尿管并两管固定在一起，输尿管支架管外接生理盐水，建立人工肾积水，改体位为俯卧位，采用B超定位，扫描患侧肾脏，根据结石分布及积水情况，穿刺部位应选择在肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门的“无血管区”[1]、肾背面的朝向和腋后线一致，所以腋后线是确定皮肤穿刺点的标志之一[2]，B超引导下穿刺目标肾盏，拔出针芯见尿液流出，从针鞘置入导丝，撤离B超探头，沿导丝切开皮肤约0.8 cm，沿导丝依次插入筋膜扩张器及金属同轴扩张器和肾镜短鞘，并留置。建立好经皮通道后，在肾镜直视下探查肾盏、肾盂及结石，采用气压弹道碎石钳或冲出清石，检查无明显结石及残留后，退出输尿管支架管，肾镜下顺行放入斑马导丝，沿斑马导丝放置F5双“J”管于输尿管内，退出肾镜，沿肾镜鞘置入肾造瘘管，术后24 h后开放肾造瘘管。7～14 d拔除(拔除前夹闭24 d无异常)，双“J”管留置4周后膀胱镜拔出。
, http://www.100md.com
2 结果
穿刺及扩张皮肾通道时造成出血11例，经过压迫止血治愈，碎石过程中出血23例，给予压迫止血或在肾镜直视下自制电凝止血后治愈，术后迟发大出血2例，出血量>600 ml，均经绝对卧床休息、躯干部制动、夹闭肾造瘘管口、止血、补液、镇静等综合治疗治愈。
3 出血原因分析
MPCML并发症出血是难以预测的，可发生在肾脏穿刺、通道扩张、内窥镜探查及碎石、取石的每一个环节，甚至术后早期与术后晚期迟发出血。所以术前了解MPCML出血原因，可以积极预防和正确处理，对临床实际操作有指导意义。
首先麻醉的成功对预防术中、术后出血至关重要。麻醉效果差，在手术当中患者体位摆动也可能导致肾实质撕裂出血，结石周围炎性大、组织脆钳取时因体位摆动损伤结石周围炎性组织导致出血。
, http://www.100md.com
肾脏穿刺设计在肾脏外侧缘后1～2 cm经中盏或下盏，远离肾门的“无血管区”腋后线处，此处肾动脉前后分支无吻合支。穿刺成功后，首先测量出进针深度，在穿刺过程中掌握“宁浅勿深”的原则，防止损伤对侧血管，引起无法挽回的大出血。穿刺过程中动作要轻柔不可粗鲁。探查过程中应注意肾镜的摆动幅度不能太大，避免撕脱肾实质引起大出血，钳夹结石时接触结石后再张开钳取石并轻柔，避免损伤肾盏壁出血。
术后轻微的出血多是由引流管、双J管刺激与术中划伤黏膜所致。
术后咳嗽、体位改变不能绝对平卧位致肾脏摆动所致，1～2 d后可能停止，不需使用止血药物。
有2例术后大出血患者，出血量均大于600 ml，患者1为乙肝患者，肝功能正常、凝血四项正常，术后3 d胃肠功能刚恢复，因进食不当出现恶心、呕吐、呛咳后出现出血。患者2有慢性鼻炎病史，天冷，术后受凉鼻炎发作鼻塞、通气功能差，因术后绝对平卧位出现鼻塞加重，用口腔呼吸鼻腔不时发出“吭吭”声音，术后无法休息、入睡、心情烦躁不安、体位不停摆动，于术后第2 d出现少量出血，严密观察，术后第3 d突发大出血，术后14 d拔肾造瘘管时再次出血。
, http://www.100md.com
4 对策
为了应对术中、术后可能引起的出血，首先从术前预防。选择合适的患者，如术前发现合并有高血压、糖尿病、全身出血性疾病、心脏病、肺功能不全的患者，均需内科治疗控制在正常范围后再考虑手术。术前服用抗凝药物：如肠溶阿司匹林、解热镇痛类药物：如头痛粉的患者需停药10 d以上。术前服用活血化瘀药物的患者需停药7 d以上再行手术治疗。对于上呼吸道感染、感冒、咳嗽、打喷嚏、鼻炎的患者，均可能导致术中，术后突发肾脏摆动与肾造瘘管摩擦出现出血，均应内科治疗平稳后再行手术治疗。感染引起的出血也不可忽视，对所有适合行MPCNL的患者并发泌尿系感染的术前应给予抗生素治疗，待感染控制后再行手术治疗[3]。对脓肾并发结石患者，应先行肾造瘘引流，并使用抗生素治疗平稳后再行手术治疗。体外冲击波碎石后的患者需停2周以上再行手术治疗。, 百拇医药(李杰 张运祥)
【关键词】 微通道经皮肾镜取石术； 出血； 输尿管结石
, 百拇医药
中图分类号 R691.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2012)36-0137-02
近几年，随着微创手术在大医院的广泛普及，微创经皮肾镜取石术(MPCNL)因对肾脏创伤小、出血少、并发症低、费用低、手术适应证广、疗效好、手术技巧易掌握等优点，正逐步成为上尿路结石及体外冲击波碎石(ESWL)效果不佳的首选治疗方法。本文就对笔者所在医院行MPCNL术后并发出血的发生原因及治疗措施进行总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者70例，男42例，女28例，年龄19～70岁，平均47岁。其中输尿管上段结石5例，肾盂、肾盏结石27例，多发结石38例。合并高血压、糖尿病的患者，均内科治疗后控制大致正常范围，无全身出血性疾病、心脏病、肺功能不全患者。服用抗凝药物的如“肠溶阿司匹林”、“头痛粉”者均给予停药10 d以上。术前均查凝血功能正常，肝功能、肾功能等在正常范围。术前均常规查CT、彩超、腹平片+静脉肾盂造影、血凝、血、尿常规、传染病等。
, 百拇医药
1.2 手术方法
应用WOLF 8.0/9.8F输尿管肾镜，国产气压弹道碎石机和灌注泵，连续硬膜外麻醉下，先取截石位，患侧置入斑马导丝，沿导丝输尿管镜逆行探查至肾盂，如结石推入肾盂，退出斑马导丝，置入F4输尿管导管直达肾盂，放置气囊导尿管并两管固定在一起，输尿管支架管外接生理盐水，建立人工肾积水，改体位为俯卧位，采用B超定位，扫描患侧肾脏，根据结石分布及积水情况，穿刺部位应选择在肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门的“无血管区”[1]、肾背面的朝向和腋后线一致，所以腋后线是确定皮肤穿刺点的标志之一[2]，B超引导下穿刺目标肾盏，拔出针芯见尿液流出，从针鞘置入导丝，撤离B超探头，沿导丝切开皮肤约0.8 cm，沿导丝依次插入筋膜扩张器及金属同轴扩张器和肾镜短鞘，并留置。建立好经皮通道后，在肾镜直视下探查肾盏、肾盂及结石，采用气压弹道碎石钳或冲出清石，检查无明显结石及残留后，退出输尿管支架管，肾镜下顺行放入斑马导丝，沿斑马导丝放置F5双“J”管于输尿管内，退出肾镜，沿肾镜鞘置入肾造瘘管，术后24 h后开放肾造瘘管。7～14 d拔除(拔除前夹闭24 d无异常)，双“J”管留置4周后膀胱镜拔出。
, http://www.100md.com
2 结果
穿刺及扩张皮肾通道时造成出血11例，经过压迫止血治愈，碎石过程中出血23例，给予压迫止血或在肾镜直视下自制电凝止血后治愈，术后迟发大出血2例，出血量>600 ml，均经绝对卧床休息、躯干部制动、夹闭肾造瘘管口、止血、补液、镇静等综合治疗治愈。
3 出血原因分析
MPCML并发症出血是难以预测的，可发生在肾脏穿刺、通道扩张、内窥镜探查及碎石、取石的每一个环节，甚至术后早期与术后晚期迟发出血。所以术前了解MPCML出血原因，可以积极预防和正确处理，对临床实际操作有指导意义。
首先麻醉的成功对预防术中、术后出血至关重要。麻醉效果差，在手术当中患者体位摆动也可能导致肾实质撕裂出血，结石周围炎性大、组织脆钳取时因体位摆动损伤结石周围炎性组织导致出血。
, http://www.100md.com
肾脏穿刺设计在肾脏外侧缘后1～2 cm经中盏或下盏，远离肾门的“无血管区”腋后线处，此处肾动脉前后分支无吻合支。穿刺成功后，首先测量出进针深度，在穿刺过程中掌握“宁浅勿深”的原则，防止损伤对侧血管，引起无法挽回的大出血。穿刺过程中动作要轻柔不可粗鲁。探查过程中应注意肾镜的摆动幅度不能太大，避免撕脱肾实质引起大出血，钳夹结石时接触结石后再张开钳取石并轻柔，避免损伤肾盏壁出血。
术后轻微的出血多是由引流管、双J管刺激与术中划伤黏膜所致。
术后咳嗽、体位改变不能绝对平卧位致肾脏摆动所致，1～2 d后可能停止，不需使用止血药物。
有2例术后大出血患者，出血量均大于600 ml，患者1为乙肝患者，肝功能正常、凝血四项正常，术后3 d胃肠功能刚恢复，因进食不当出现恶心、呕吐、呛咳后出现出血。患者2有慢性鼻炎病史，天冷，术后受凉鼻炎发作鼻塞、通气功能差，因术后绝对平卧位出现鼻塞加重，用口腔呼吸鼻腔不时发出“吭吭”声音，术后无法休息、入睡、心情烦躁不安、体位不停摆动，于术后第2 d出现少量出血，严密观察，术后第3 d突发大出血，术后14 d拔肾造瘘管时再次出血。
, http://www.100md.com
4 对策
为了应对术中、术后可能引起的出血，首先从术前预防。选择合适的患者，如术前发现合并有高血压、糖尿病、全身出血性疾病、心脏病、肺功能不全的患者，均需内科治疗控制在正常范围后再考虑手术。术前服用抗凝药物：如肠溶阿司匹林、解热镇痛类药物：如头痛粉的患者需停药10 d以上。术前服用活血化瘀药物的患者需停药7 d以上再行手术治疗。对于上呼吸道感染、感冒、咳嗽、打喷嚏、鼻炎的患者，均可能导致术中，术后突发肾脏摆动与肾造瘘管摩擦出现出血，均应内科治疗平稳后再行手术治疗。感染引起的出血也不可忽视，对所有适合行MPCNL的患者并发泌尿系感染的术前应给予抗生素治疗，待感染控制后再行手术治疗[3]。对脓肾并发结石患者，应先行肾造瘘引流，并使用抗生素治疗平稳后再行手术治疗。体外冲击波碎石后的患者需停2周以上再行手术治疗。, 百拇医药(李杰 张运祥)