良性前列腺增生并膀胱结石89例的微创治疗体会(1)
【摘要】 目的：总结同期微创手术治疗良性前列腺增生合并膀胱结石的经验。方法：自2005年3月-2010年11月有选择的对89例良性前列腺增生并膀胱结石患者进行了耻骨上经皮膀胱穿刺造瘘、膀胱结石气压弹道碎石取石、经尿道前列腺气化电切术。结果：所有患者均一期治愈，术中出血平均110 ml，结石平均手术时间为42 min，前列腺气化电切平均手术时间为65 min，平均切除前列腺重量41.69 g。术后2例出现血钠浓度下降，对症处理后恢复。无膀胱穿孔、结石残余、大出血，术后排尿均通畅。IPSS评分降至(0.5±2.5)分，MFR升至(19.1±2.3)ml/s。结论：耻骨上膀胱造瘘输尿管镜气压弹道碎石联合TURP治疗老年前列腺增生症合并膀胱结石是一种微创而有效的治疗方法。
【关键词】 前列腺增生； 膀胱结石； 汽化电切术； 气压弹道碎石
中图分类号 R697 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2013)1-0110-02
良性前列腺增生并膀胱结石传统的治疗方法为耻骨上经膀胱切开取石、前列腺摘除术，但此法存在创伤大、出血多、患者痛苦大、恢复慢、住院时间长等不足。随着科技水平的发展，腔内微创泌尿外科手术的发展与成熟，使其成为治疗前列腺增生并膀胱结石的又一有效途径，且相对传统手术方法，其具有创伤小、更安全、痛苦小、恢复快等优点。笔者所在医院自2005年3月-2010年11月有选择的对89例良性前列腺增生并膀胱结石患者进行了耻骨上经皮膀胱穿刺造瘘、膀胱结石气压弹道碎石取石、经尿道前列腺气化电切术，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组89例，年龄61～78岁，平均68.9岁，平均病程7.6年，均有典型的前列腺增生及膀胱结石的临床表现。前列腺大小为44.2～78.0 g，平均58.2 g，IPSS为(29.2±3.0)分，MFR为(6.8±3.1)ml/s。尿潴留33例，残余尿量89～582 ml，平均176 ml。合并冠心病31例，高血压69例，糖尿病15例，腹股沟斜疝8例，肾功能不全8例(BUN 8.81～11.50 mmol/L，Cr 131.0～323.0 μmol/L)，脑梗死后遗症者10例。经B超及腹部平片检查均明确伴有膀胱结石，直径≤3.0 cm 67例，>3.0 cm 22例，单发49例，多发40例，膀胱结石术后复发者12例，所有患者均无前列腺手术史及尿道外伤狭窄病史。
1.2 治疗方法
术前完善相关检查，如血、尿、大便常规、凝血酶原测定、肝功能、肾功能、电解质、二氧化碳结合率、血糖、前列腺特异性抗原等；完善心、肺、脑等重要脏器检查及功能评定；尿潴留、肾功能不全患者予以保留导尿，引流并积极行膀胱功能锻炼，并予以护肾治疗至肾功能恢复或接近正常；停用阿司匹林等抗凝药物；控制血压、血糖至合适水平；抗感染及对症支持治疗，改善心、肺、脑、肾等功能，使患者能够耐受麻醉与手术，术前常规行尿道膀胱镜检；所有患者碎石时灌洗液为0.9%氯化钠液，电切冲洗液为5%葡萄糖液或5%甘露醇液(糖尿病患者使用)。灌洗液温度均为室温，麻醉均采用连续硬膜外麻醉及腰麻。
手术方法：患者取截石位，手术野常规络合碘消毒，铺无菌巾，下腹部贴切口保护膜，使之周边稍隆起，向阴茎根部处形成沟状以利于排水。F8/9.8输尿管镜观察进镜至膀胱内，了解尿道、膀胱、前列腺增生情况及结石大小、数目，明确有无其他病变[1]，以0.9%氯化钠液充盈膀胱并保持，于下腹正中耻骨联合上缘2横指处做一约1.0～1.5 cm大小横行切口，穿刺针(经皮肾穿刺针或16号注射针头)垂直穿刺入膀胱腔内，自针鞘内置入直径0.32 mm斑马导丝入膀胱腔内，沿导丝用筋膜扩张器扩张通道至F18，并置入相应的开皮鞘。输尿管镜退出膀胱尿道，再置入F16气囊导尿管入膀胱腔内，气囊注水5 ml以固定。灌注泵将灌注液自导尿管内灌入膀胱腔内，输尿管镜再自开皮鞘进入膀胱腔内，自操作腔内置入直径1 mm的EMS气压弹道碎石探针抵住结石，末端通过手柄连接空气压缩机，以连续模式碎石。击碎的结石全部自开皮鞘内清洗出体外，检查膀胱腔内有无残留结石及膀胱穿孔等。再顺利置入F18蕈形管行膀胱造瘘，保持引流通畅。随之拔除尿道内导尿管，更换冲洗液。更换德国Wolf电切镜入膀胱腔内，直视下调整蕈型管位置，使其成高位造瘘，并予以丝线缝合皮肤切口及固定造瘘管。行前列腺气化电切术，以深度达到外科包膜，远端不超过精阜近端为准。术毕创面予电凝止血，清洗膀胱腔内前列腺组织及凝血块，留置F18～F20双腔气囊导尿管，0.9%氯化钠液持续膀胱冲洗，手术时间超过60 min时术中常规使用速尿20 mg(血压稳定正常者)，术后急查血常规以及电解质，估计失血量及了解血钠浓度，并予以相应处理。
2 结果
所有患者均一期治愈，无膀胱穿孔、结石残余。术中出血约60～150 ml，平均110 ml。结石手术时间为30～60 min，平均42 min。前列腺气化电切时间控制在40～90 min，平均65 min。平均切除前列腺重量41.69 g(20～63 g)。术后2例出现血钠浓度下降，分别为128 mmol/L及129 mmol/L，予以10%氯化钠液30～40 ml输入并利尿后恢复。11例术后8～48 h冲洗液由淡红转清，其余术后冲洗液均清亮，术后24～72 h停膀胱冲洗，术后平均4 d拔除膀胱造瘘管，8 d拔除导尿管，其中2例拔除导尿管后膀胱造瘘管口漏尿，再次保留导尿4～5 d后恢复。术后排尿均通畅，IPSS评分(0.5±2.5)分，MFR为(19.1±2.3)ml/s。
3 讨论
随着生活水平的提高，人们的保健意识增强，人的寿命越来越大，而前列腺增生的发病率越来越高，因为下尿路梗阻排尿不畅，残余尿量增多，无机成分沉淀及感染等，膀胱结石的发病率亦随之增加。此种情况下已不宜药物治疗，需要手术干预，同时解除膀胱结石及膀胱出口梗阻。传统的过程为开放手术行膀胱切开取石、前列腺摘除术。但随着各种腔内碎石器械的发展及前列腺电切术的成熟应用，腔内微创手术的优势日益明显，开放手术逐步被其所代替。膀胱结石的处理方法多种多样，有体外震波碎石、经尿道大力钳夹碎石、气压弹道、钬激光、超声碎石等，而前列腺增生的处理有前列腺电切、等离子电切、钬激光切除等，而经尿道前列腺电切更是成为治疗前列腺增生的金标准。, 百拇医药(吴富秋)
【关键词】 前列腺增生； 膀胱结石； 汽化电切术； 气压弹道碎石
中图分类号 R697 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2013)1-0110-02
良性前列腺增生并膀胱结石传统的治疗方法为耻骨上经膀胱切开取石、前列腺摘除术，但此法存在创伤大、出血多、患者痛苦大、恢复慢、住院时间长等不足。随着科技水平的发展，腔内微创泌尿外科手术的发展与成熟，使其成为治疗前列腺增生并膀胱结石的又一有效途径，且相对传统手术方法，其具有创伤小、更安全、痛苦小、恢复快等优点。笔者所在医院自2005年3月-2010年11月有选择的对89例良性前列腺增生并膀胱结石患者进行了耻骨上经皮膀胱穿刺造瘘、膀胱结石气压弹道碎石取石、经尿道前列腺气化电切术，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组89例，年龄61～78岁，平均68.9岁，平均病程7.6年，均有典型的前列腺增生及膀胱结石的临床表现。前列腺大小为44.2～78.0 g，平均58.2 g，IPSS为(29.2±3.0)分，MFR为(6.8±3.1)ml/s。尿潴留33例，残余尿量89～582 ml，平均176 ml。合并冠心病31例，高血压69例，糖尿病15例，腹股沟斜疝8例，肾功能不全8例(BUN 8.81～11.50 mmol/L，Cr 131.0～323.0 μmol/L)，脑梗死后遗症者10例。经B超及腹部平片检查均明确伴有膀胱结石，直径≤3.0 cm 67例，>3.0 cm 22例，单发49例，多发40例，膀胱结石术后复发者12例，所有患者均无前列腺手术史及尿道外伤狭窄病史。
1.2 治疗方法
术前完善相关检查，如血、尿、大便常规、凝血酶原测定、肝功能、肾功能、电解质、二氧化碳结合率、血糖、前列腺特异性抗原等；完善心、肺、脑等重要脏器检查及功能评定；尿潴留、肾功能不全患者予以保留导尿，引流并积极行膀胱功能锻炼，并予以护肾治疗至肾功能恢复或接近正常；停用阿司匹林等抗凝药物；控制血压、血糖至合适水平；抗感染及对症支持治疗，改善心、肺、脑、肾等功能，使患者能够耐受麻醉与手术，术前常规行尿道膀胱镜检；所有患者碎石时灌洗液为0.9%氯化钠液，电切冲洗液为5%葡萄糖液或5%甘露醇液(糖尿病患者使用)。灌洗液温度均为室温，麻醉均采用连续硬膜外麻醉及腰麻。
手术方法：患者取截石位，手术野常规络合碘消毒，铺无菌巾，下腹部贴切口保护膜，使之周边稍隆起，向阴茎根部处形成沟状以利于排水。F8/9.8输尿管镜观察进镜至膀胱内，了解尿道、膀胱、前列腺增生情况及结石大小、数目，明确有无其他病变[1]，以0.9%氯化钠液充盈膀胱并保持，于下腹正中耻骨联合上缘2横指处做一约1.0～1.5 cm大小横行切口，穿刺针(经皮肾穿刺针或16号注射针头)垂直穿刺入膀胱腔内，自针鞘内置入直径0.32 mm斑马导丝入膀胱腔内，沿导丝用筋膜扩张器扩张通道至F18，并置入相应的开皮鞘。输尿管镜退出膀胱尿道，再置入F16气囊导尿管入膀胱腔内，气囊注水5 ml以固定。灌注泵将灌注液自导尿管内灌入膀胱腔内，输尿管镜再自开皮鞘进入膀胱腔内，自操作腔内置入直径1 mm的EMS气压弹道碎石探针抵住结石，末端通过手柄连接空气压缩机，以连续模式碎石。击碎的结石全部自开皮鞘内清洗出体外，检查膀胱腔内有无残留结石及膀胱穿孔等。再顺利置入F18蕈形管行膀胱造瘘，保持引流通畅。随之拔除尿道内导尿管，更换冲洗液。更换德国Wolf电切镜入膀胱腔内，直视下调整蕈型管位置，使其成高位造瘘，并予以丝线缝合皮肤切口及固定造瘘管。行前列腺气化电切术，以深度达到外科包膜，远端不超过精阜近端为准。术毕创面予电凝止血，清洗膀胱腔内前列腺组织及凝血块，留置F18～F20双腔气囊导尿管，0.9%氯化钠液持续膀胱冲洗，手术时间超过60 min时术中常规使用速尿20 mg(血压稳定正常者)，术后急查血常规以及电解质，估计失血量及了解血钠浓度，并予以相应处理。
2 结果
所有患者均一期治愈，无膀胱穿孔、结石残余。术中出血约60～150 ml，平均110 ml。结石手术时间为30～60 min，平均42 min。前列腺气化电切时间控制在40～90 min，平均65 min。平均切除前列腺重量41.69 g(20～63 g)。术后2例出现血钠浓度下降，分别为128 mmol/L及129 mmol/L，予以10%氯化钠液30～40 ml输入并利尿后恢复。11例术后8～48 h冲洗液由淡红转清，其余术后冲洗液均清亮，术后24～72 h停膀胱冲洗，术后平均4 d拔除膀胱造瘘管，8 d拔除导尿管，其中2例拔除导尿管后膀胱造瘘管口漏尿，再次保留导尿4～5 d后恢复。术后排尿均通畅，IPSS评分(0.5±2.5)分，MFR为(19.1±2.3)ml/s。
3 讨论
随着生活水平的提高，人们的保健意识增强，人的寿命越来越大，而前列腺增生的发病率越来越高，因为下尿路梗阻排尿不畅，残余尿量增多，无机成分沉淀及感染等，膀胱结石的发病率亦随之增加。此种情况下已不宜药物治疗，需要手术干预，同时解除膀胱结石及膀胱出口梗阻。传统的过程为开放手术行膀胱切开取石、前列腺摘除术。但随着各种腔内碎石器械的发展及前列腺电切术的成熟应用，腔内微创手术的优势日益明显，开放手术逐步被其所代替。膀胱结石的处理方法多种多样，有体外震波碎石、经尿道大力钳夹碎石、气压弹道、钬激光、超声碎石等，而前列腺增生的处理有前列腺电切、等离子电切、钬激光切除等，而经尿道前列腺电切更是成为治疗前列腺增生的金标准。, 百拇医药(吴富秋)