临床护理记录缺陷分析及对策
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【摘要】 目的：分析临床护理记录中存在的缺陷，探讨如何提高护理记录的书写质量，减少医疗纠纷，确保医疗护理质量和医疗安全。方法：随机抽取2010年、2011年护理记录各300份，对存在的缺陷进行分析，提出整改措施与防范对策。结果：抽取的600份临床护理记录中存在不同程度的问题与缺陷。结论：通过随机抽取的护理记录存在缺陷说明对护士加强法律法规知识培训、加强职业道德教育、加强“三基”训练和学历再教育的重要性，强化规范护理记录书写标准，强化护理记录的质量考核与管理，实行弹性排班，合理利用人力资源，只有这样才能切实有效地提高护理记录的书写质量，减少因护理记录缺陷引起的医疗纠纷。
【关键词】 护理记录； 缺陷分析； 对策
中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)2-0102-02
护理记录是病案中不可缺少的重要组成部分，同时也是重要的法律文书。它记录了患者治疗、护理以及病情变化的过程。随着法制建设的逐步完善和全民法律意识的提高，特别是《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等法律法规的实施，护理记录在医疗纠纷或医疗事故鉴定中起着至关重要的作用。因此，要求护士真实、客观、及时、准确、规范、完整地书写护理记录。现将随机抽取的笔者所在医院2010年、2011年各300份临床护理记录中存在的主要问题进行分析，提出整改措施与防范对策，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取笔者所在医院2010年和2011年内、外、妇、儿等病区的住院临床护理记录各300份，1.2 方法
依据卫生部2010年版《病历书写基本规范》、《四川省住院病历评审标准》和绵阳市人民医院《护理记录书写基本规范》为标准，进行质量评价和缺陷原因分析。
3 缺陷原因分析
3.1 楣栏缺项，修改不规范
护理记录单楣栏缺项如未填页码、住院号、床号；护理记录修改不规范如字迹潦草、涂改、未按要求修改等，护理记录任意涂改、重抄；反映出护士缺乏责任心和法律意识，忽视护理记录的法律作用，一旦发生医疗纠纷，将会导致严重后果。
3.2 护理记录描述不准确，术语欠规范
部分年轻护士理论知识缺乏，如12 h尿量400 ml记录为尿少；体温38 ......
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