漏斗胸合并先天性心脏病的外科治疗策略(1)
【摘要】 目的：探讨同期治疗漏斗胸合并先天性心脏病(先心)应用克氏针固定术的方法及可行性。总结漏斗胸合并先天性心脏病同期外科治疗的经验。方法：统计笔者所在医院2011年10月-2012年7月与先心相关的漏斗胸5例，其中男3例，女2例，年龄1岁6个月～5岁(3.0±1.4岁)。5例均在体外循环下行室间隔缺损修补术、房间隔缺损修补术及矫正漏斗胸。结果：5例患者均治愈出院，随访1～6个月效果良好。胸骨稳定性好，外观满意，心脏畸形矫正满意，心功能良好，均为Ⅰ级(NYHA)。无手术死亡、大出血及胸腔脏器损伤等并发症。结论：克氏针固定术用于治疗同期漏斗胸及心内畸形是一种安全可行的治疗方案，可有效避免二次手术或降低二次手术的难度及风险，降低治疗费用，同时可在一定程度上减少甚至避免分期手术以及施用麻醉的风险，缓解患者的痛苦。
【关键词】 漏斗胸； 先天性心脏病； 体外循环
中图分类号 R541.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)3-0114-02
漏斗胸合并先天性心脏病是一种较为罕见的疾病。有研究报道，该类患者在同期治疗先天性心脏病的患者中所占比例仅为0.17%[1]。笔者所在科2011年10月-2012年7月共收治该类患者5例，现将同期治疗的心得体会做如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
5例患者中，男3例，女2例；年龄1岁半～5岁，平均(3.0±1.4岁)；体重8.0～16.5 kg，平均(12.5±3.4)kg；其中合并室间隔缺损3例，房间隔缺损2例，均经心脏彩超确诊。漏斗胸均经过查体及胸部X线片检查并确诊，其漏斗指数(FI)为0.20～0.31，平均0.25±0.04。
1.2 手术方法
将5位患者进行全身麻醉，在体外循环下进行同期手术来矫正治疗漏斗胸和心脏畸形，取患者胸骨正中切口，在体外循环下修补缝闭室间隔缺损和房间隔缺损，该过程结束后，再游离胸骨两侧凹陷段，根据年龄和漏斗区域面积选用合适的克氏针，将克氏针横置于第7肋间，将克氏针的一段折成三角形，环形的克氏针从左至右横穿人胸骨体，以使这两端分置于肋骨的表面，左侧三角形或环形的底边横跨两根肋骨，使克氏针横置于第7肋间，将针的右侧过长的部分剪去，针的弧度依据胸骨的凹陷程度进行调整，然后用10#细线把针固定缝合在肋骨两侧。
1.3 术后处理
手术后将胸廓用胸带固定7 d，嘱咐患者采用平卧的方式，同时医生定期帮忙拍背，助其咳痰，如果患者痰较多却不易咳出，就使用鼻导管来吸痰并适当的降低疼痛。
2 结果
术后患者循环均稳定，均无肺不张、感染、出血、反常呼吸运动、手术死亡、大出血及胸腔脏器损伤等并发症。住院时间10～20 d，平均12.2 d，呼吸机的辅助通气时间为1.86～7.92 h，平均6.53 h；住ICU时间2～3 d，平均2.5 d。在随后1～6个月的回访中，胸骨稳定性都较好，外观效果满意，心脏畸形矫正也获得满意效果，没有残余分流，心功能良好，NYHA分级均为Ⅰ级。
3 讨论
由于漏斗胸合并先心病这种疾病较为少见[1]，在国内外的报道中，多采用的是Ravitch手术[2-3]进行治疗，Okay等[4]也支持这种方法，认为其具有安全性高、能降低二次手术风险的优点。Ravitch[2]主张采用全肋软骨切除方法，但是这种做法在手术后早期存在一定风险，即肋弓和胸骨的无骨连接支撑的稳定性并不理想，容易引发反常呼吸，并且复发概率高。固定胸骨上举的方法有三种：金属支撑架固定法、金属支杆横穿胸骨固定肋骨法和克氏针固定法。前两种方法有其局限性，远期来看支杠可能会滑动、产生疼痛以及穿破皮肤等并发症，以至于不得不在手术后2～3个月内拔出内置固定物，使得固定失败。第三种方法主要为Pircova等[3]所赞同，这种方法取材方便而且操作简单，同时患者对异物的反应较轻，手术后锻炼不受针限制，也可避免固定材料引发的并发症等问题；但是这种方法在手术后可能会由于克氏的滑动而刺伤心脏。1998年美国外科专家NUSS博士发明微创漏斗胸矫形系统(NUSS)手术，NUSS术与Ravitch手术相比而言，术程短、创伤小[5-6]，随着医学技术的不断革新和进步，它逐渐演变为漏斗胸治疗的首选方法。但是在现有情况下，将NUSS术用于先心相关的漏斗胸治疗并未得到广泛使用，仅见于个案报道。例如，徐冰等[7]曾经报道称可以同期进行NUSS术和心脏手术治疗先心合并漏斗胸，建议漏斗胸治疗前采用介入方法治疗心脏畸形，以利于NUSS术的进行。
与先心相关的漏斗胸手术适应证应以NUSS术的手术适应证为依据，即年龄4～6岁及以上。漏斗胸合并单纯的室间隔缺损、房间隔缺损，且生长发育良好的患儿，可于学龄前手术治疗。因此，该类患儿4～6岁阶段成为较好的手术时机，可同期行NUSS术和先心手术。3岁及以下漏斗胸合并先心病的患儿以先心的治疗为先，如果出现可进行先心医治的指征，可以先施行心脏手术，当年龄达到相应标准以后再进行NUSS术治疗。若手术后出现漏斗胸，此时手术时机的选择应当以进行漏斗胸NUSS术为标准。
综上所述，与先心相关的漏斗胸行同期或分期NUSS术均安全可行，能达到满意的手术效果，且随着手术技术不断的提高及更多临床经验的积累，可有效减少或避免术后并发症的发生。但本文不足之处是纳入研究的同期手术患者均为单纯的先天性心脏病，如小室间隔缺损、房间隔缺损等，均不合并心肺功能不全；且能够同期手术，漏斗胸为轻中度，显然，对于疑难、危重及重度漏斗胸病例，如行同期先心矫治及克氏针固定术，则达不到预期的效果，应行同期或分期NUSS术，围术期的管理及风险大大增加，笔者目前尚未行同期或分期NUSS术。但随着医疗技术的进步，也未尝不是一种积极的尝试，临床上尚需积累更多的病例以进行进一步的研究。, http://www.100md.com(龙雷王 高纪平 祝益民)
【关键词】 漏斗胸； 先天性心脏病； 体外循环
中图分类号 R541.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)3-0114-02
漏斗胸合并先天性心脏病是一种较为罕见的疾病。有研究报道，该类患者在同期治疗先天性心脏病的患者中所占比例仅为0.17%[1]。笔者所在科2011年10月-2012年7月共收治该类患者5例，现将同期治疗的心得体会做如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
5例患者中，男3例，女2例；年龄1岁半～5岁，平均(3.0±1.4岁)；体重8.0～16.5 kg，平均(12.5±3.4)kg；其中合并室间隔缺损3例，房间隔缺损2例，均经心脏彩超确诊。漏斗胸均经过查体及胸部X线片检查并确诊，其漏斗指数(FI)为0.20～0.31，平均0.25±0.04。
1.2 手术方法
将5位患者进行全身麻醉，在体外循环下进行同期手术来矫正治疗漏斗胸和心脏畸形，取患者胸骨正中切口，在体外循环下修补缝闭室间隔缺损和房间隔缺损，该过程结束后，再游离胸骨两侧凹陷段，根据年龄和漏斗区域面积选用合适的克氏针，将克氏针横置于第7肋间，将克氏针的一段折成三角形，环形的克氏针从左至右横穿人胸骨体，以使这两端分置于肋骨的表面，左侧三角形或环形的底边横跨两根肋骨，使克氏针横置于第7肋间，将针的右侧过长的部分剪去，针的弧度依据胸骨的凹陷程度进行调整，然后用10#细线把针固定缝合在肋骨两侧。
1.3 术后处理
手术后将胸廓用胸带固定7 d，嘱咐患者采用平卧的方式，同时医生定期帮忙拍背，助其咳痰，如果患者痰较多却不易咳出，就使用鼻导管来吸痰并适当的降低疼痛。
2 结果
术后患者循环均稳定，均无肺不张、感染、出血、反常呼吸运动、手术死亡、大出血及胸腔脏器损伤等并发症。住院时间10～20 d，平均12.2 d，呼吸机的辅助通气时间为1.86～7.92 h，平均6.53 h；住ICU时间2～3 d，平均2.5 d。在随后1～6个月的回访中，胸骨稳定性都较好，外观效果满意，心脏畸形矫正也获得满意效果，没有残余分流，心功能良好，NYHA分级均为Ⅰ级。
3 讨论
由于漏斗胸合并先心病这种疾病较为少见[1]，在国内外的报道中，多采用的是Ravitch手术[2-3]进行治疗，Okay等[4]也支持这种方法，认为其具有安全性高、能降低二次手术风险的优点。Ravitch[2]主张采用全肋软骨切除方法，但是这种做法在手术后早期存在一定风险，即肋弓和胸骨的无骨连接支撑的稳定性并不理想，容易引发反常呼吸，并且复发概率高。固定胸骨上举的方法有三种：金属支撑架固定法、金属支杆横穿胸骨固定肋骨法和克氏针固定法。前两种方法有其局限性，远期来看支杠可能会滑动、产生疼痛以及穿破皮肤等并发症，以至于不得不在手术后2～3个月内拔出内置固定物，使得固定失败。第三种方法主要为Pircova等[3]所赞同，这种方法取材方便而且操作简单，同时患者对异物的反应较轻，手术后锻炼不受针限制，也可避免固定材料引发的并发症等问题；但是这种方法在手术后可能会由于克氏的滑动而刺伤心脏。1998年美国外科专家NUSS博士发明微创漏斗胸矫形系统(NUSS)手术，NUSS术与Ravitch手术相比而言，术程短、创伤小[5-6]，随着医学技术的不断革新和进步，它逐渐演变为漏斗胸治疗的首选方法。但是在现有情况下，将NUSS术用于先心相关的漏斗胸治疗并未得到广泛使用，仅见于个案报道。例如，徐冰等[7]曾经报道称可以同期进行NUSS术和心脏手术治疗先心合并漏斗胸，建议漏斗胸治疗前采用介入方法治疗心脏畸形，以利于NUSS术的进行。
与先心相关的漏斗胸手术适应证应以NUSS术的手术适应证为依据，即年龄4～6岁及以上。漏斗胸合并单纯的室间隔缺损、房间隔缺损，且生长发育良好的患儿，可于学龄前手术治疗。因此，该类患儿4～6岁阶段成为较好的手术时机，可同期行NUSS术和先心手术。3岁及以下漏斗胸合并先心病的患儿以先心的治疗为先，如果出现可进行先心医治的指征，可以先施行心脏手术，当年龄达到相应标准以后再进行NUSS术治疗。若手术后出现漏斗胸，此时手术时机的选择应当以进行漏斗胸NUSS术为标准。
综上所述，与先心相关的漏斗胸行同期或分期NUSS术均安全可行，能达到满意的手术效果，且随着手术技术不断的提高及更多临床经验的积累，可有效减少或避免术后并发症的发生。但本文不足之处是纳入研究的同期手术患者均为单纯的先天性心脏病，如小室间隔缺损、房间隔缺损等，均不合并心肺功能不全；且能够同期手术，漏斗胸为轻中度，显然，对于疑难、危重及重度漏斗胸病例，如行同期先心矫治及克氏针固定术，则达不到预期的效果，应行同期或分期NUSS术，围术期的管理及风险大大增加，笔者目前尚未行同期或分期NUSS术。但随着医疗技术的进步，也未尝不是一种积极的尝试，临床上尚需积累更多的病例以进行进一步的研究。, http://www.100md.com(龙雷王 高纪平 祝益民)