颅内动脉瘤早期手术的治疗体会(2)
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3.2 手术技巧体会
动脉瘤患者的术后预后差除了其固有的延迟性CVS、高龄、基础疾病等因素以外，术者应尽量减少医源性损害，如解剖脑裂时过多的浅静脉甚至侧裂大静脉的烧灼导致淤血性梗死，MCA、ICA、ACA等分支小动脉(供血前穿质、下丘脑、脑干等结构)的损伤，瘤周有无未知结构的损伤等。术者应谨记：脑压的下降、动脉瘤的显露、操作空间的获取不应通过大剂量应用甘露醇、速尿和长时间的过度换气和对脑叶的牵拉，而应通过脑裂、脑池的锐性解剖充分释放脑脊液。首先，开颅时磨除蝶骨棘要尽量低，充分扩大镜下锥形操作空间；其次，解剖侧裂池时注重对静脉的保护。尽可能的保留每一根皮质引流静脉，特别注意对侧裂静脉汇入蝶顶窦处的保护，防止其损伤。对细小出血用速即纱压迫即可，尽量减少双极电凝止血，切忌解剖脑池时对蛛网膜及其细小静脉烧灼以确保止血充分，导致术后静脉回流障碍产生淤血性脑水肿脑梗死。当SAH后侧裂粘连、脑压较高解剖侧裂困难时可术中不变换体位，于侧裂上1 cm额下回的岛盖部穿刺侧脑室的额角释放脑脊液来降低脑压[8]。脑压下降，操作空间的获取是手术成功的关键，切不可通过牵拉脑叶甚至切除脑组织获取操作空间。本组经验说明只要充分解剖了侧裂池及其末端前穿质跨过MCA.M1起始段到颞叶内侧和跨过ACA.A1起始段到视神经背侧的蛛网膜束带以及第一、二、三间隙，就可获取足够的操作间隙。如果此时脑压还高可进一步打开Liliequist膜释放脚间池的脑脊液。这时自动牵开器脑压板的作用是对脑叶的遮挡，避免因重力作用掉入手术野而牵拉力量很小。本组病例无一例术后发生淤血性脑梗死和因脑压板牵拉导致脑挫裂伤。
术中动脉瘤破裂是早期手术的另一难点。造成其术中破裂的常见原因有动脉瘤破裂早期瘤周粘连，解剖不清，瘤顶的不成熟，动脉瘤夹闭后需重新调整动脉瘤夹以及不适牵拉。破裂的时间多发生在动脉瘤瘤周结构的解剖中 ......
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