子宫瘢痕妊娠12例临床分析
【摘要】 目的：探讨子宫瘢痕妊娠的病因、临床表现、诊断及治疗方法。方法：收集笔者所在医院2005年10月-2012年12月收治的12例子宫瘢痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。结果：12例子宫瘢痕妊娠均经B超确诊，10例经米非司酮联合甲氨蝶呤治疗成功，2例失败(1例行子宫切口妊娠病灶切除术+子宫切口修补术，1例行超声监测下宫腔镜病灶切除术)。结论：对有子宫瘢痕妊娠患者应早期诊断采取合适的治疗方案，可获满意疗效。
【关键词】 子宫瘢痕妊娠； 诊断； 治疗
中图分类号 R711 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)17-0031-02
近年来随着剖宫产比例上升，子宫瘢痕妊娠的发病率也呈上升趋势。本文中笔者对本院收治的12例子宫瘢痕妊娠的临床资料进行回顾性分析，对子宫瘢痕妊娠的病因、早期诊断以及如何治疗进行了探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年10月-2012年12月笔者所在医院收治12例子宫瘢痕妊娠患者的临床资料，患者年龄25～42岁，平均31.4岁。孕次2～5次。产次1～2次，其中有2次剖宫产史7例，1次剖宫产史5例。手术方式均为子宫下段剖宫产。上次剖宫产到本次瘢痕妊娠时间为6个月～-7年，平均2.5年。
1.2 临床表现
12例均有停经史，最长70 d。11例有不规则阴道流血，其中2例伴有轻度腹痛。1例仅有腹痛。
1.3 诊断
妇科检查：宫颈口有凝血，子宫有不同程度增大，子宫峡部膨大，附件区未触及包块。血清β-hCG1730～5260 IU/L。超声检查12例子宫内均未见妊娠囊，11例子宫峡部前壁肌层可以见到孕囊，1例宫颈管内见低回声不均质光团误诊为不全流产。
1.4 治疗
12例患者均采用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗10例成功。1例误诊为不全流产行清宫术，术中大出血，经缩宫素静脉推注，阴道填塞纱布压迫止血，效果不佳，即行子宫切口妊娠病灶切除术+子宫切口修补术。1例药物治疗过程中β-hCG下降不理想行超声监测下宫腔镜病灶切除术。
2 结果
药物治疗患者在治疗结束时复查B超团块周围无血流或血流明显减少并在用药后38～112 d血清β-hCG降至正常。手术患者在手术后11～14 d血清β-hCG降至正常。
3 讨论
3.1 病因
子宫瘢痕妊娠是妊娠物植于子宫的瘢痕部位，妊娠物周围被纤维瘢痕组织及子宫肌层所包绕，和宫腔完全隔离，这种妊娠方式是少见而危险的异位妊娠，是剖宫产的远期合并症之一[1]。目前，我国剖宫产率在不断地提高，子宫瘢痕妊娠的发生率也有明显增高。目前，子宫瘢痕妊娠的发病机理还不十分明确，可能为受精卵通过剖宫产瘢痕间和子宫内膜的微小腔道着床于瘢痕中，瘢痕组织的肌层和纤维组织将胚囊包绕而形成[2]。瘢痕子宫的胚囊可继续发育，生长，但有自然破裂而引起致命性出血的潜在危险。除剖宫产手术外，其他子宫手术也能形成手术瘢痕和子宫内膜的微小腔道，如肌瘤剔除术，刮宫术及子宫镜手术等。
3.2 诊断
子宫瘢痕妊娠的诊断标准需根据停经史，不规则阴道流血史，血清β-hCG上升超声诊断及相关手术史。超声诊断子宫瘢痕妊娠的标准[3]。(1)妊娠包块或妊娠囊位于子宫前壁峡部或以前剖宫产瘢痕处；(2)妊娠囊不在宫腔及宫颈内；(3)妊娠包块或妊娠囊与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或不具有连续性；(4)彩色多普勒血流成像检查发现，在妊娠包块或妊娠囊周边呈明显环状血流信号；脉冲多普勒检查显示，高速低阻血流图，其中的峰值流速>20 cm/s，搏动指数<1，与正常早期妊娠血流图相似；(5)还可在附件区发现包块，在子宫直肠陷凹处没有游离液波，但子宫瘢痕妊娠破裂者要除外。影响学研究发现，MRI能呈现出多维图像，因此，可以把子宫腔、剖宫产术后瘢痕及妊娠囊的关系更清晰地分辨出来，可以对子宫瘢痕妊娠作出早期诊断并能有效地进行检测[4]。邵华江等[5]研究了52例子宫瘢痕妊娠患者，其中阴道B超确诊者46例，MRI确诊者6例。还有研究认为，阴道B超检查可以作为诊断子宫瘢痕妊娠的首选诊断方式，MRI只能对其进行辅助诊断。
3.3 治疗
目前的治疗方案主要包括药物治疗、子宫动脉栓塞及手术治疗。
3.3.1 药物治疗 主要包括甲氨蝶呤MTX、天花粉、米非司酮、5-氟尿嘧啶等，使用最多的药物是甲氨蝶呤联合米非司酮治疗。第1、3、5天肌内注射甲氨蝶呤1 mg/kg，第2、4、6天内注射四氢叶酸0.1 mg/kg，联合米非司酮50 mg口服，1次/12 h，连服3 d。还有单纯MTX治疗，包块局部注射MTX50 mg。用药观察要严密检测阴道出血或腹痛情况，需要时急诊手术。
3.3.2 子宫动脉栓塞 1972年Rosch等[6]第一次报道了应用超选择性动脉栓塞技术可以成功治疗胃肠道出血，之后，栓塞材料、技术及设备的不断地更新，超选择性动脉栓塞技术能够治疗各种原因所致的出血，并已经成为了主要的治疗手段。子宫动脉栓塞术可以分为不同类别，如单纯栓塞、联合栓塞，局部或者全身氨甲喋呤、全身氨甲喋呤+病灶切除、刮宫术。
3.3.3 手术治疗 刮宫术：对子宫瘢痕妊娠患者进行刮宫术一定要谨慎，因为一旦刮宫不当回造成大出血、子宫穿孔等严重的并发症。有文献报道称，子宫瘢痕妊娠患者通过药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后，妊娠物≤3 cm、距浆膜层≥2 mm及血β-hCG下降至<100 IU/L，这种情况下可以进行刮宫术[7]。宫腔腹腔镜手术在腔镜的监视下进行，在手术时可以清楚地观察到胎囊的位置，并将其从子宫壁分离，还可以彻底清楚瘢痕处的其他病灶，手术微创，局部创伤恢复也快。用超声进行监视还能清晰地看到病灶的血运情况，能够有效地避免发生子宫穿孔。对未发生子宫破裂的病例还可以用腹腔镜治疗。朱鸿辉等[8]报道在全身麻醉下用腹腔镜成功切除了剖宫产切口处受孕部位组织，从而保留了患者生育功能。对于子宫瘢痕妊娠病灶生长突向腹腔和膀胱的患者，适合选择宫腹腔镜联合手术。开腹手术是为了把妊娠物彻底取出，或对子宫瘢痕进行修补，要经腹子宫进行切开，在手术中要尽量保留子宫。但对于无法控制的阴道大出血患者，或进行保守治疗失败，不再有生育要求者，也可以进行子宫切除。
综上所述，超声检查是早期诊断子宫瘢痕妊娠的简便而有效的方法，对子宫瘢痕妊娠患者结合具体情况用药物和手术治疗可获得良好的治疗效果。
参考文献
[1]Rotas M A，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopicpregnencies[J].Obstet Gynecol，2006，107(6)：1373-1381.
[2]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：76.
[3] Ash A，Smith A，Maxwell D.CaesareanXII pregnancy[J].BJOG，2007，14(2)：253-263.
[4]Ko H S，Lee Y，Lee H J，et al.Sonographic and MR findings in 2 cases of intramural pregnancy treated conservatively[J].J Clin U1trasound，2006，34(3)：356-360.
[5]邵华江，马建婷，杨秀儿.剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨[J].中华医学杂志，2010，90(37)：2616-2619.
[6] Rosch J，Dotter C T，Buown M J.Selective arterial embolization：a new method forcontrolo facutegastro intestinal bleeding[J].Radiology，1972，102(3)：303-306.
[7]闻喆，刘晓瑗.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展[J].生殖与避孕，2008，28(4)：236-239.
[8]朱鸿辉，王伟民，龙雯静.子宫下段剖宫产切口处早期胚胎着床的治疗[J].中华妇产科杂志，2003，4(38)：235-237.
(收稿日期：2013-02-19) (编辑：王春芸), http://www.100md.com(周立红 沙吾列提 巴合提汗)
【关键词】 子宫瘢痕妊娠； 诊断； 治疗
中图分类号 R711 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)17-0031-02
近年来随着剖宫产比例上升，子宫瘢痕妊娠的发病率也呈上升趋势。本文中笔者对本院收治的12例子宫瘢痕妊娠的临床资料进行回顾性分析，对子宫瘢痕妊娠的病因、早期诊断以及如何治疗进行了探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年10月-2012年12月笔者所在医院收治12例子宫瘢痕妊娠患者的临床资料，患者年龄25～42岁，平均31.4岁。孕次2～5次。产次1～2次，其中有2次剖宫产史7例，1次剖宫产史5例。手术方式均为子宫下段剖宫产。上次剖宫产到本次瘢痕妊娠时间为6个月～-7年，平均2.5年。
1.2 临床表现
12例均有停经史，最长70 d。11例有不规则阴道流血，其中2例伴有轻度腹痛。1例仅有腹痛。
1.3 诊断
妇科检查：宫颈口有凝血，子宫有不同程度增大，子宫峡部膨大，附件区未触及包块。血清β-hCG1730～5260 IU/L。超声检查12例子宫内均未见妊娠囊，11例子宫峡部前壁肌层可以见到孕囊，1例宫颈管内见低回声不均质光团误诊为不全流产。
1.4 治疗
12例患者均采用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗10例成功。1例误诊为不全流产行清宫术，术中大出血，经缩宫素静脉推注，阴道填塞纱布压迫止血，效果不佳，即行子宫切口妊娠病灶切除术+子宫切口修补术。1例药物治疗过程中β-hCG下降不理想行超声监测下宫腔镜病灶切除术。
2 结果
药物治疗患者在治疗结束时复查B超团块周围无血流或血流明显减少并在用药后38～112 d血清β-hCG降至正常。手术患者在手术后11～14 d血清β-hCG降至正常。
3 讨论
3.1 病因
子宫瘢痕妊娠是妊娠物植于子宫的瘢痕部位，妊娠物周围被纤维瘢痕组织及子宫肌层所包绕，和宫腔完全隔离，这种妊娠方式是少见而危险的异位妊娠，是剖宫产的远期合并症之一[1]。目前，我国剖宫产率在不断地提高，子宫瘢痕妊娠的发生率也有明显增高。目前，子宫瘢痕妊娠的发病机理还不十分明确，可能为受精卵通过剖宫产瘢痕间和子宫内膜的微小腔道着床于瘢痕中，瘢痕组织的肌层和纤维组织将胚囊包绕而形成[2]。瘢痕子宫的胚囊可继续发育，生长，但有自然破裂而引起致命性出血的潜在危险。除剖宫产手术外，其他子宫手术也能形成手术瘢痕和子宫内膜的微小腔道，如肌瘤剔除术，刮宫术及子宫镜手术等。
3.2 诊断
子宫瘢痕妊娠的诊断标准需根据停经史，不规则阴道流血史，血清β-hCG上升超声诊断及相关手术史。超声诊断子宫瘢痕妊娠的标准[3]。(1)妊娠包块或妊娠囊位于子宫前壁峡部或以前剖宫产瘢痕处；(2)妊娠囊不在宫腔及宫颈内；(3)妊娠包块或妊娠囊与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或不具有连续性；(4)彩色多普勒血流成像检查发现，在妊娠包块或妊娠囊周边呈明显环状血流信号；脉冲多普勒检查显示，高速低阻血流图，其中的峰值流速>20 cm/s，搏动指数<1，与正常早期妊娠血流图相似；(5)还可在附件区发现包块，在子宫直肠陷凹处没有游离液波，但子宫瘢痕妊娠破裂者要除外。影响学研究发现，MRI能呈现出多维图像，因此，可以把子宫腔、剖宫产术后瘢痕及妊娠囊的关系更清晰地分辨出来，可以对子宫瘢痕妊娠作出早期诊断并能有效地进行检测[4]。邵华江等[5]研究了52例子宫瘢痕妊娠患者，其中阴道B超确诊者46例，MRI确诊者6例。还有研究认为，阴道B超检查可以作为诊断子宫瘢痕妊娠的首选诊断方式，MRI只能对其进行辅助诊断。
3.3 治疗
目前的治疗方案主要包括药物治疗、子宫动脉栓塞及手术治疗。
3.3.1 药物治疗 主要包括甲氨蝶呤MTX、天花粉、米非司酮、5-氟尿嘧啶等，使用最多的药物是甲氨蝶呤联合米非司酮治疗。第1、3、5天肌内注射甲氨蝶呤1 mg/kg，第2、4、6天内注射四氢叶酸0.1 mg/kg，联合米非司酮50 mg口服，1次/12 h，连服3 d。还有单纯MTX治疗，包块局部注射MTX50 mg。用药观察要严密检测阴道出血或腹痛情况，需要时急诊手术。
3.3.2 子宫动脉栓塞 1972年Rosch等[6]第一次报道了应用超选择性动脉栓塞技术可以成功治疗胃肠道出血，之后，栓塞材料、技术及设备的不断地更新，超选择性动脉栓塞技术能够治疗各种原因所致的出血，并已经成为了主要的治疗手段。子宫动脉栓塞术可以分为不同类别，如单纯栓塞、联合栓塞，局部或者全身氨甲喋呤、全身氨甲喋呤+病灶切除、刮宫术。
3.3.3 手术治疗 刮宫术：对子宫瘢痕妊娠患者进行刮宫术一定要谨慎，因为一旦刮宫不当回造成大出血、子宫穿孔等严重的并发症。有文献报道称，子宫瘢痕妊娠患者通过药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后，妊娠物≤3 cm、距浆膜层≥2 mm及血β-hCG下降至<100 IU/L，这种情况下可以进行刮宫术[7]。宫腔腹腔镜手术在腔镜的监视下进行，在手术时可以清楚地观察到胎囊的位置，并将其从子宫壁分离，还可以彻底清楚瘢痕处的其他病灶，手术微创，局部创伤恢复也快。用超声进行监视还能清晰地看到病灶的血运情况，能够有效地避免发生子宫穿孔。对未发生子宫破裂的病例还可以用腹腔镜治疗。朱鸿辉等[8]报道在全身麻醉下用腹腔镜成功切除了剖宫产切口处受孕部位组织，从而保留了患者生育功能。对于子宫瘢痕妊娠病灶生长突向腹腔和膀胱的患者，适合选择宫腹腔镜联合手术。开腹手术是为了把妊娠物彻底取出，或对子宫瘢痕进行修补，要经腹子宫进行切开，在手术中要尽量保留子宫。但对于无法控制的阴道大出血患者，或进行保守治疗失败，不再有生育要求者，也可以进行子宫切除。
综上所述，超声检查是早期诊断子宫瘢痕妊娠的简便而有效的方法，对子宫瘢痕妊娠患者结合具体情况用药物和手术治疗可获得良好的治疗效果。
参考文献
[1]Rotas M A，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopicpregnencies[J].Obstet Gynecol，2006，107(6)：1373-1381.
[2]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：76.
[3] Ash A，Smith A，Maxwell D.CaesareanXII pregnancy[J].BJOG，2007，14(2)：253-263.
[4]Ko H S，Lee Y，Lee H J，et al.Sonographic and MR findings in 2 cases of intramural pregnancy treated conservatively[J].J Clin U1trasound，2006，34(3)：356-360.
[5]邵华江，马建婷，杨秀儿.剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨[J].中华医学杂志，2010，90(37)：2616-2619.
[6] Rosch J，Dotter C T，Buown M J.Selective arterial embolization：a new method forcontrolo facutegastro intestinal bleeding[J].Radiology，1972，102(3)：303-306.
[7]闻喆，刘晓瑗.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展[J].生殖与避孕，2008，28(4)：236-239.
[8]朱鸿辉，王伟民，龙雯静.子宫下段剖宫产切口处早期胚胎着床的治疗[J].中华妇产科杂志，2003，4(38)：235-237.
(收稿日期：2013-02-19) (编辑：王春芸), http://www.100md.com(周立红 沙吾列提 巴合提汗)
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