腹腔镜胆囊切除术712例临床观察探讨
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗的临床应用效果。方法：选取笔者所在医院近期内收治的712例胆囊良性疾病患者，并对其实施腹腔镜胆囊切除术，观察探讨患者治疗后的临床疗效。结果：行腹腔镜胆囊切除术712例患者中，效果满意者为700例(98.3%)，中转开腹者12例(1.7%)。平均出血(40.3±6.9)ml，平均手术时间(53.2±10.3)min。结论：腹腔镜胆囊切除术手术视野好，创伤小，治疗效果显著，值得推广。但是在手术过程中，需要注意胆囊三角的解剖学位置，以免损伤血管及胆管引起出血与胆漏，转开腹治疗。
【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 胆囊三角
中图分类号 R575.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)27-0140-02
腹腔镜胆囊切除术是一种具有手术创伤轻、患者痛苦小、术后恢复快、手术瘢痕不明显、手术时间短、患者住院时间短的微创术式，同时该种手术对患者腹腔内的其他脏器干扰小，患者术后其胃肠功能恢复较快。由于该种手术具有上述优点，目前已成为临床治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病的黄金术式[1]。此外，该种手术也可治疗急性炎症期胆囊炎、化脓性胆囊炎及坏疽性胆囊炎。笔者所在医院应用腹腔镜胆囊切除术对近期内收治的712例胆囊良性疾病患者手术治疗，并取得了良好的临床效果，现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2005年7月-2011年7月收治的712例实施腹腔镜胆囊切除术的患者作为研究对象。入选患者中男311例，女401例，患者平均年龄54.6岁；入选患者疾病类型：胆囊息肉314例，其中男114例，女200例；胆道结石并胆囊胆管炎398例，其中男197例，女201例。所有患者均经B型彩色超声、血常规、肝功等证实为胆道结石、息肉疾病。
1.2 治疗方法
行腹腔镜胆囊切除术前完善CT、B型彩超等检查，以便了解胆囊的大小、囊壁厚度、各种胆道中是否存在结石，以及估计结石大小，通过术前对病况的了解与掌握，再判断患者是否适合做腹腔镜胆囊切除术。手术适应证为：(1)有症状的胆囊、胆管结石及非结石性胆囊炎。(2)胆囊息肉样病变。禁忌证为：(1)不能耐受麻醉和腹腔手术者。(2)重要脏器功能严重障碍者。(3)妊娠小于3个月或大于6个月者。(4)严重出血性疾病。本组患者手术麻醉方式均采取全麻，手术方式采用三孔法进行操作。分别选取患者的剑突、脐下及右锁骨中线、右腋前线肋缘下三点做手术切口。切口建立后对患者实施常规的二氧化碳气腹建立，气腹压力控制在12 kPa，分离胆囊及网膜直至胆囊三角区域，在影像直观下，观察胆囊三角解剖位置，分离血管和胆囊管。分离成功后，夹闭胆囊颈部与胆囊动脉。确认胆管在进肝总管0.5 cm处结扎剪断。而后切开胆囊浆膜层，钝性分离胆囊，注意操作手法，防止胆汁外漏，认真止血，将胆囊从剑突下取出，病检，放置T管引流。此外观察记录本组患者的手术时间、住院时间及患者手术过程中的出血量。
2 结果
本组712例实施腹腔镜胆囊切除术患者平均手术时间(53.2±10.3)min，住院时间(6.7±1.8)d，其出血量为(40.3±6.9)ml；所有患者中有700例患者手术成功，占患者总数的98.3%，剩余12例患者中转行开腹手术进行治疗，中转率1.7%；其术后并发症发生率占患者总数的1.54%(11/712)，其中合并胆总管损伤3例，出血患者有8例，此外另有少数患者在手术后出现轻微的肩部疼痛、发热现象，这可能与手术过程中对横隔产生刺激所造成的，与患者病情无碍，手术过程中无一例患者死亡。
3 讨论
胆囊疾患是目前常见的疾病之一，严重危害人群健康。随着社会的进步，生活条件的不断改善，营养结构的不完整，人口结构不断老龄化，人群发病率亦不断增加，现发病常以50～60岁的女性患者多见[2]。在各种胆囊疾患治疗方法中，随着微创外科的发展，运用腹腔镜行胆囊切除术已成为切实、有效、首选的手术术式，更是治疗胆囊结石的金标准，已广泛应用于临床，且效果显著。
胆囊切除术是治疗胆囊疾患普腹外科最常实施的一种术式[3]，是一种微创手术，其带有微型摄像头，医生直接直观通过屏幕图像，对手术情况进行直观的了解，对病情进行有效的分析判断，对重点解剖区域，以及其周围变异血管支的走形，有得天独厚的优势，其手术视野宽、创伤面积小、患者痛苦轻、恢复块、瘢痕小、肠粘连率低、住院时间短等诸多特点，都是腹腔镜胆囊切除术的优势，特别是其腹腔镜手术感染率明显低于开腹手术[4]。但是因为胆囊附近具有重要的解剖学位置--胆囊三角，故术前，完善各项CT、B型彩超、肝功能及凝血时间等各项基础检查，掌握手术适应证与禁忌证，术中应遵循操作原则：(1)穿刺点要找准，以免给手术带来不便。(2)胆囊三角区位置解剖要暴露清楚。(3)分离三角区域组织应注意开始位置，注意胆囊动脉的起源、走行及数目变异等，特减少胆管的损失颇为关键，如若损伤胆管应早起诊断治疗[5]。(4)正确分离胆囊管及动脉，应沿胆囊颈往肝床方向钝性分离，注意动作的轻柔。对前、后浆膜的打开，应注意力度与位置，防止分离时造成血管损伤。腹腔镜手术亦应注意其特有缺点，会出现皮下气肿、高碳酸血症、血栓等，如若出现并发症，应尽早采取对症治疗，以免危及患者健康，以及保证手术质量。在本文中回顾712例经腹腔镜胆囊切除术患者的治疗结果，发现712例患者中，腹腔镜胆囊切除术效果满意者为700例，占患者总数的98.3%，转开腹者12例，占患者总数的1.7%，同时患者术后并发症的发生率仅为1.54%，说明了该种术式具有良好安全性及临床疗效。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术治疗胆道疾患是一种切实可行的优秀术式。熟练掌握其适应证、禁忌证以及胆囊三角的正确解剖，此为手术成功的关键，腹腔镜胆囊切除术值得在临床推广应用。
参考文献
[1]张辉，张超，梁鸿，等.胆囊切除术后意外胆囊癌临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(10)：992-994.
[2]王勇.腹腔镜胆囊切除术582例体会[J].河南外科学杂志，2009，1(1)：24-25.
[3]郭君伟，刘越泽，薛冰川.胆囊切除术病人医疗费用及其影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2006，22(4)：230-231.
[4]Kovac S R.Hysterectomy outcomes in patients with similar indications[J].Obstet Gynecol，2000，95(6Pt1)：787-793.
[5]白明辉，董玉宁，石建伟，等.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(40)：376-377.
(收稿日期：2013-04-19) (编辑：何玉勤), 百拇医药(金奇兵)
【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 胆囊三角
中图分类号 R575.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)27-0140-02
腹腔镜胆囊切除术是一种具有手术创伤轻、患者痛苦小、术后恢复快、手术瘢痕不明显、手术时间短、患者住院时间短的微创术式，同时该种手术对患者腹腔内的其他脏器干扰小，患者术后其胃肠功能恢复较快。由于该种手术具有上述优点，目前已成为临床治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病的黄金术式[1]。此外，该种手术也可治疗急性炎症期胆囊炎、化脓性胆囊炎及坏疽性胆囊炎。笔者所在医院应用腹腔镜胆囊切除术对近期内收治的712例胆囊良性疾病患者手术治疗，并取得了良好的临床效果，现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2005年7月-2011年7月收治的712例实施腹腔镜胆囊切除术的患者作为研究对象。入选患者中男311例，女401例，患者平均年龄54.6岁；入选患者疾病类型：胆囊息肉314例，其中男114例，女200例；胆道结石并胆囊胆管炎398例，其中男197例，女201例。所有患者均经B型彩色超声、血常规、肝功等证实为胆道结石、息肉疾病。
1.2 治疗方法
行腹腔镜胆囊切除术前完善CT、B型彩超等检查，以便了解胆囊的大小、囊壁厚度、各种胆道中是否存在结石，以及估计结石大小，通过术前对病况的了解与掌握，再判断患者是否适合做腹腔镜胆囊切除术。手术适应证为：(1)有症状的胆囊、胆管结石及非结石性胆囊炎。(2)胆囊息肉样病变。禁忌证为：(1)不能耐受麻醉和腹腔手术者。(2)重要脏器功能严重障碍者。(3)妊娠小于3个月或大于6个月者。(4)严重出血性疾病。本组患者手术麻醉方式均采取全麻，手术方式采用三孔法进行操作。分别选取患者的剑突、脐下及右锁骨中线、右腋前线肋缘下三点做手术切口。切口建立后对患者实施常规的二氧化碳气腹建立，气腹压力控制在12 kPa，分离胆囊及网膜直至胆囊三角区域，在影像直观下，观察胆囊三角解剖位置，分离血管和胆囊管。分离成功后，夹闭胆囊颈部与胆囊动脉。确认胆管在进肝总管0.5 cm处结扎剪断。而后切开胆囊浆膜层，钝性分离胆囊，注意操作手法，防止胆汁外漏，认真止血，将胆囊从剑突下取出，病检，放置T管引流。此外观察记录本组患者的手术时间、住院时间及患者手术过程中的出血量。
2 结果
本组712例实施腹腔镜胆囊切除术患者平均手术时间(53.2±10.3)min，住院时间(6.7±1.8)d，其出血量为(40.3±6.9)ml；所有患者中有700例患者手术成功，占患者总数的98.3%，剩余12例患者中转行开腹手术进行治疗，中转率1.7%；其术后并发症发生率占患者总数的1.54%(11/712)，其中合并胆总管损伤3例，出血患者有8例，此外另有少数患者在手术后出现轻微的肩部疼痛、发热现象，这可能与手术过程中对横隔产生刺激所造成的，与患者病情无碍，手术过程中无一例患者死亡。
3 讨论
胆囊疾患是目前常见的疾病之一，严重危害人群健康。随着社会的进步，生活条件的不断改善，营养结构的不完整，人口结构不断老龄化，人群发病率亦不断增加，现发病常以50～60岁的女性患者多见[2]。在各种胆囊疾患治疗方法中，随着微创外科的发展，运用腹腔镜行胆囊切除术已成为切实、有效、首选的手术术式，更是治疗胆囊结石的金标准，已广泛应用于临床，且效果显著。
胆囊切除术是治疗胆囊疾患普腹外科最常实施的一种术式[3]，是一种微创手术，其带有微型摄像头，医生直接直观通过屏幕图像，对手术情况进行直观的了解，对病情进行有效的分析判断，对重点解剖区域，以及其周围变异血管支的走形，有得天独厚的优势，其手术视野宽、创伤面积小、患者痛苦轻、恢复块、瘢痕小、肠粘连率低、住院时间短等诸多特点，都是腹腔镜胆囊切除术的优势，特别是其腹腔镜手术感染率明显低于开腹手术[4]。但是因为胆囊附近具有重要的解剖学位置--胆囊三角，故术前，完善各项CT、B型彩超、肝功能及凝血时间等各项基础检查，掌握手术适应证与禁忌证，术中应遵循操作原则：(1)穿刺点要找准，以免给手术带来不便。(2)胆囊三角区位置解剖要暴露清楚。(3)分离三角区域组织应注意开始位置，注意胆囊动脉的起源、走行及数目变异等，特减少胆管的损失颇为关键，如若损伤胆管应早起诊断治疗[5]。(4)正确分离胆囊管及动脉，应沿胆囊颈往肝床方向钝性分离，注意动作的轻柔。对前、后浆膜的打开，应注意力度与位置，防止分离时造成血管损伤。腹腔镜手术亦应注意其特有缺点，会出现皮下气肿、高碳酸血症、血栓等，如若出现并发症，应尽早采取对症治疗，以免危及患者健康，以及保证手术质量。在本文中回顾712例经腹腔镜胆囊切除术患者的治疗结果，发现712例患者中，腹腔镜胆囊切除术效果满意者为700例，占患者总数的98.3%，转开腹者12例，占患者总数的1.7%，同时患者术后并发症的发生率仅为1.54%，说明了该种术式具有良好安全性及临床疗效。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术治疗胆道疾患是一种切实可行的优秀术式。熟练掌握其适应证、禁忌证以及胆囊三角的正确解剖，此为手术成功的关键，腹腔镜胆囊切除术值得在临床推广应用。
参考文献
[1]张辉，张超，梁鸿，等.胆囊切除术后意外胆囊癌临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(10)：992-994.
[2]王勇.腹腔镜胆囊切除术582例体会[J].河南外科学杂志，2009，1(1)：24-25.
[3]郭君伟，刘越泽，薛冰川.胆囊切除术病人医疗费用及其影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2006，22(4)：230-231.
[4]Kovac S R.Hysterectomy outcomes in patients with similar indications[J].Obstet Gynecol，2000，95(6Pt1)：787-793.
[5]白明辉，董玉宁，石建伟，等.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(40)：376-377.
(收稿日期：2013-04-19) (编辑：何玉勤), 百拇医药(金奇兵)