86例胆道蛔虫症的诊疗回顾
【摘要】 目的：回顾性分析86例胆道蛔虫症患者的诊疗过程，探讨胆道蛔虫症的诊疗方法。方法：首先予以中药乌梅汤加肠虫清口服，高压氧治疗，未能成功者施以十二指肠镜检查结合ERCP方法治疗，二者均失败后采用胆道探查术。结果：采用多种方法相结合的综合治疗患者均治愈。结论：采用多种方法相结合治疗胆道蛔虫症的综合疗法值得推广。
【关键词】 胆道蛔虫症； 乌梅汤； ERCP； 胆道探查术
中图分类号 R532.11 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)27-0108-02
胆道蛔虫症指原来寄生在空回肠的蛔虫经十二指肠逆行钻入胆道，引起胆道口Oddis括约肌痉挛而发生腹部阵发性绞痛，称为胆道蛔虫症。胆道蛔虫症是临床比较常见的急腹症，多见于儿童和青少年，尤以七岁以上儿童最为多见[1]，一年四季均可发生。胆道蛔虫症与原发性肝胆管结石关系密切，为其主要致病因素之一，由此而导致近、远期并发症如感染(胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆囊蛔虫病)、胆道狭窄、胆源性胰腺炎等，使该病病情复杂化、治疗棘手。目前，该病发病率虽有下降，但并非少见，特别在基层医院仍为常见病。2005-2012年笔者所在医院共收治胆道蛔虫症患者共86例，现回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共86例，男37例，女49例；年龄8～76岁，平均42.6岁。其中，因胆绞痛发病就诊者81例，体检B超发现5例；因胆绞痛伴急性胆管炎就诊，行胆道取石术(包括ERCP取石术5例)而发现胆道蛔虫者(均为蛔虫残骸及蛔虫卵为核心形成的结石)共7例。蛔虫嵌顿在乳头部5例，胆管腔内81例。一条蛔虫者79例，多条蛔虫者3例，4例因为蛔虫残骸难以判定条数。未发现胆囊蛔虫病例。
1.2 方法
患者因急诊胆绞痛发病就诊者，予以常规行B超检查，有55例患者得到明确诊断，未能得到明确诊断者予以进一步行CT检查，有12例得到明确诊断，余下7例通过MRI及MRCP得到明确。但仍有7例患者未能和胆道结石明确鉴别。诊断明确后，笔者首先给予中药乌梅汤加肠虫清口服，高压氧治疗，有6例得到完全缓解，复查蛔虫退出胆管。其中乳头处嵌顿者及管腔内退出者各2例。
对于诊断为结石或伴有结石患者和经保守治疗无明显缓解者，均采用十二指肠镜检查结合ERCP方法治疗。嵌顿于乳头处者2例均顺利通过十二指肠镜钳夹取出蛔虫。而胆道内蛔虫有70例通过ERCP得到解决，而余下8例最终通过胆道探查方式得到治疗。
完全取出蛔虫后均予以正规驱蛔治疗，中药乌梅汤加肠虫清口服，并1个月复查B查及大便一次，直到B超未发现蛔虫，且大便未能发现虫卵。治疗过程中有2例再次出现胆绞痛症状，均为蛔虫嵌顿于乳头处，在十二指肠镜下得以轻松取出。
2 结果
86例患者经上述方法治疗全部治愈。通过临床症状体征、辅助检查，有79例得到明确诊断，余下7例通过ERCP及胆道探查明确诊断。治疗方面，完全通过保守治疗：口服中药乌梅汤及肠虫清，结合高压氧治疗，完全缓解者6例。而单靠十二指肠镜能够痊愈者亦2例，且仅能取出嵌顿于十二指肠乳头处蛔虫。胆道内蛔虫ERCP成功取出70例，余下8例通过胆道探查术得到治疗。
3 讨论
胆道蛔虫症是我国常见的胆道急症。其特点是：发作时临床症状较重，呈阵发性、钻顶样上腹部绞痛；体征轻微，多仅有剑下压痛；发作间歇如正常人。B超示胆总管轻中度扩张，可见平行双线状回声(双轨征)或蛔虫蠕动影像[2]。
过去诊断胆道结石主要依靠B超检查，笔者在临床中发现B超检查准确率仅有70%(60/86)左右；对于因急诊胆绞痛发病就诊患者而言，由于设备差异、肠道气体、检查医生等因素的影响，准确率仅有68%(55/81)。而笔者所在医院结合腹部CT、MRI及MRCP检查，准确率达到了92%(79/86)。尤其是MRI、MRCP检查更是有其特殊的优势[3-4]。而未能确诊为胆道蛔虫症的患者，后经手术证实均为蛔虫卵及残骸形成结石核心导致与胆道结石难以鉴别，但由于治疗上均及时采用了ERCP取石术或胆道探查术治疗，因此对于该病的治疗并无影响。
以往对于胆道蛔虫症，通常采用保守治疗的方法，如果效果不佳，则再采用手术方法。但两者都有其本身的缺陷。保守治疗主要面临着时间较长、治疗不彻底、远期并发症多等问题。本组病例中，采用口服药加高压氧治疗的患者，仅有6例获得成功，占总数的8%(6/79)。但手术操作又面临着创伤大、并发症多、且年老体弱及危重病人难以耐受的问题。故笔者采用了综合治疗的方法，首选中药乌梅汤及肠虫清口服，高压氧治疗，对于嵌顿于十二指肠乳头处的蛔虫有良好的效果。对于胆管内的蛔虫，虽驱虫效果不佳，但由于药物的作用，使得蛔虫麻痹，更加利于十二指肠镜及ERCP取出蛔虫。笔者在实际操作中也充分体会到了这一点，药物作用大大提高了ERCP取出蛔虫的成功率，减少了手术操作的困难和局部黏膜的损伤及放射线照射，故而笔者认为值得推广应用。
十二指肠镜结合ERCP取蛔虫，笔者认为有相当的应用价值。在本组病例中，使用十二指肠镜结合ERCP的方法取出已经确诊为胆道蛔虫症患者的蛔虫，成功率高达92%(67/73)。即便是对于未能确诊为胆道蛔虫症的患者，成功率亦高达71%(5/7)。分析失败原因，主要是因为多条蛔虫或多条蛔虫残骸、蛔虫卵形成的结石难以取尽，时间过长患者不能耐受。而相对手术而言，创伤小，风险低，对于失败病例，亦可以安置鼻导管引流，减轻肝脏损伤，利于手术安全。
胆道探查术仍是胆道蛔虫症治疗不可或缺的手段，对于保守治疗及十二指肠镜结合ERCP取蛔虫均失败的患者而言，手术治疗仍是胆道蛔虫症治疗最后的手段。特别是笔者所在医院后期开展了经腹腔镜胆道蛔虫取出术以后，该方法减少了手术的创伤，且安全性和经腹腔镜胆道取石术相当[5-7]。故而笔者认为，对于保守治疗及十二指肠镜结合ERCP取蛔虫均失败的患者而言，积极采用手术的方法，对于抢救生命、减少远期并发症具有积极的作用。
参考文献
[1]黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1998：581.
[2]Chao Z N，Jin X L，Huang X H.Biliary ascariasiS.EndOSCOpiC worm removal under radioloical versus ultrasonic control[J].Chin Mcd J (Engl)，1986，99(1)：143-146.
[3]卢延，洪闻，陆立，等.磁共振胰胆管造影的临床应用[J].中华放射学杂志，1997，31(2)：663-667.
[4]Reinhoi C，Bret P M.Cirrent status of MR cholangiopan-creatograph [J].A J R，1996，166(6)：1287-1303.
[5]刘金钢，赵海鹰.术中胆道镜经胆囊管行胆道探查的临床应用[J].中国实用外科杂志，2005，25(6)：337.
[6]陈剑，韦军民.术中微切开胆道镜检查的可行性研究[J].中华肝胆外科杂志，2005，11(6)：372-374.
[7]韩威，张忠涛，李建设，等.腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石技巧(附292例分析)[J].中国实用外科杂志，2010，30 (3)：200-202.
(收稿日期：2013-05-07) (编辑：何玉勤), http://www.100md.com(李洪明 周仕勇 刘林)
【关键词】 胆道蛔虫症； 乌梅汤； ERCP； 胆道探查术
中图分类号 R532.11 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)27-0108-02
胆道蛔虫症指原来寄生在空回肠的蛔虫经十二指肠逆行钻入胆道，引起胆道口Oddis括约肌痉挛而发生腹部阵发性绞痛，称为胆道蛔虫症。胆道蛔虫症是临床比较常见的急腹症，多见于儿童和青少年，尤以七岁以上儿童最为多见[1]，一年四季均可发生。胆道蛔虫症与原发性肝胆管结石关系密切，为其主要致病因素之一，由此而导致近、远期并发症如感染(胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆囊蛔虫病)、胆道狭窄、胆源性胰腺炎等，使该病病情复杂化、治疗棘手。目前，该病发病率虽有下降，但并非少见，特别在基层医院仍为常见病。2005-2012年笔者所在医院共收治胆道蛔虫症患者共86例，现回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共86例，男37例，女49例；年龄8～76岁，平均42.6岁。其中，因胆绞痛发病就诊者81例，体检B超发现5例；因胆绞痛伴急性胆管炎就诊，行胆道取石术(包括ERCP取石术5例)而发现胆道蛔虫者(均为蛔虫残骸及蛔虫卵为核心形成的结石)共7例。蛔虫嵌顿在乳头部5例，胆管腔内81例。一条蛔虫者79例，多条蛔虫者3例，4例因为蛔虫残骸难以判定条数。未发现胆囊蛔虫病例。
1.2 方法
患者因急诊胆绞痛发病就诊者，予以常规行B超检查，有55例患者得到明确诊断，未能得到明确诊断者予以进一步行CT检查，有12例得到明确诊断，余下7例通过MRI及MRCP得到明确。但仍有7例患者未能和胆道结石明确鉴别。诊断明确后，笔者首先给予中药乌梅汤加肠虫清口服，高压氧治疗，有6例得到完全缓解，复查蛔虫退出胆管。其中乳头处嵌顿者及管腔内退出者各2例。
对于诊断为结石或伴有结石患者和经保守治疗无明显缓解者，均采用十二指肠镜检查结合ERCP方法治疗。嵌顿于乳头处者2例均顺利通过十二指肠镜钳夹取出蛔虫。而胆道内蛔虫有70例通过ERCP得到解决，而余下8例最终通过胆道探查方式得到治疗。
完全取出蛔虫后均予以正规驱蛔治疗，中药乌梅汤加肠虫清口服，并1个月复查B查及大便一次，直到B超未发现蛔虫，且大便未能发现虫卵。治疗过程中有2例再次出现胆绞痛症状，均为蛔虫嵌顿于乳头处，在十二指肠镜下得以轻松取出。
2 结果
86例患者经上述方法治疗全部治愈。通过临床症状体征、辅助检查，有79例得到明确诊断，余下7例通过ERCP及胆道探查明确诊断。治疗方面，完全通过保守治疗：口服中药乌梅汤及肠虫清，结合高压氧治疗，完全缓解者6例。而单靠十二指肠镜能够痊愈者亦2例，且仅能取出嵌顿于十二指肠乳头处蛔虫。胆道内蛔虫ERCP成功取出70例，余下8例通过胆道探查术得到治疗。
3 讨论
胆道蛔虫症是我国常见的胆道急症。其特点是：发作时临床症状较重，呈阵发性、钻顶样上腹部绞痛；体征轻微，多仅有剑下压痛；发作间歇如正常人。B超示胆总管轻中度扩张，可见平行双线状回声(双轨征)或蛔虫蠕动影像[2]。
过去诊断胆道结石主要依靠B超检查，笔者在临床中发现B超检查准确率仅有70%(60/86)左右；对于因急诊胆绞痛发病就诊患者而言，由于设备差异、肠道气体、检查医生等因素的影响，准确率仅有68%(55/81)。而笔者所在医院结合腹部CT、MRI及MRCP检查，准确率达到了92%(79/86)。尤其是MRI、MRCP检查更是有其特殊的优势[3-4]。而未能确诊为胆道蛔虫症的患者，后经手术证实均为蛔虫卵及残骸形成结石核心导致与胆道结石难以鉴别，但由于治疗上均及时采用了ERCP取石术或胆道探查术治疗，因此对于该病的治疗并无影响。
以往对于胆道蛔虫症，通常采用保守治疗的方法，如果效果不佳，则再采用手术方法。但两者都有其本身的缺陷。保守治疗主要面临着时间较长、治疗不彻底、远期并发症多等问题。本组病例中，采用口服药加高压氧治疗的患者，仅有6例获得成功，占总数的8%(6/79)。但手术操作又面临着创伤大、并发症多、且年老体弱及危重病人难以耐受的问题。故笔者采用了综合治疗的方法，首选中药乌梅汤及肠虫清口服，高压氧治疗，对于嵌顿于十二指肠乳头处的蛔虫有良好的效果。对于胆管内的蛔虫，虽驱虫效果不佳，但由于药物的作用，使得蛔虫麻痹，更加利于十二指肠镜及ERCP取出蛔虫。笔者在实际操作中也充分体会到了这一点，药物作用大大提高了ERCP取出蛔虫的成功率，减少了手术操作的困难和局部黏膜的损伤及放射线照射，故而笔者认为值得推广应用。
十二指肠镜结合ERCP取蛔虫，笔者认为有相当的应用价值。在本组病例中，使用十二指肠镜结合ERCP的方法取出已经确诊为胆道蛔虫症患者的蛔虫，成功率高达92%(67/73)。即便是对于未能确诊为胆道蛔虫症的患者，成功率亦高达71%(5/7)。分析失败原因，主要是因为多条蛔虫或多条蛔虫残骸、蛔虫卵形成的结石难以取尽，时间过长患者不能耐受。而相对手术而言，创伤小，风险低，对于失败病例，亦可以安置鼻导管引流，减轻肝脏损伤，利于手术安全。
胆道探查术仍是胆道蛔虫症治疗不可或缺的手段，对于保守治疗及十二指肠镜结合ERCP取蛔虫均失败的患者而言，手术治疗仍是胆道蛔虫症治疗最后的手段。特别是笔者所在医院后期开展了经腹腔镜胆道蛔虫取出术以后，该方法减少了手术的创伤，且安全性和经腹腔镜胆道取石术相当[5-7]。故而笔者认为，对于保守治疗及十二指肠镜结合ERCP取蛔虫均失败的患者而言，积极采用手术的方法，对于抢救生命、减少远期并发症具有积极的作用。
参考文献
[1]黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1998：581.
[2]Chao Z N，Jin X L，Huang X H.Biliary ascariasiS.EndOSCOpiC worm removal under radioloical versus ultrasonic control[J].Chin Mcd J (Engl)，1986，99(1)：143-146.
[3]卢延，洪闻，陆立，等.磁共振胰胆管造影的临床应用[J].中华放射学杂志，1997，31(2)：663-667.
[4]Reinhoi C，Bret P M.Cirrent status of MR cholangiopan-creatograph [J].A J R，1996，166(6)：1287-1303.
[5]刘金钢，赵海鹰.术中胆道镜经胆囊管行胆道探查的临床应用[J].中国实用外科杂志，2005，25(6)：337.
[6]陈剑，韦军民.术中微切开胆道镜检查的可行性研究[J].中华肝胆外科杂志，2005，11(6)：372-374.
[7]韩威，张忠涛，李建设，等.腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石技巧(附292例分析)[J].中国实用外科杂志，2010，30 (3)：200-202.
(收稿日期：2013-05-07) (编辑：何玉勤), http://www.100md.com(李洪明 周仕勇 刘林)