CT导引下颅内血肿的双针穿刺术与临床研究
【摘要】 目的：探讨挽救脑出血患者生命及最大限度促进肢体功能康复与临床意义。方法：选择出血量大于30 ml，身体无其他疾病，体感诱导电位(SEP)在使用甘露醇后得到改善者，进行CT导引下颅脑穿刺术。结果：术后1周，意识改善明显110例(55%)，不明显4例(2%)；肢体功能明显改善178例(89%)，轻度改善20例，无明显改变1例。6个月临床效果：79%功能基本正常，10%轻度残疾，9%长期卧床，2%死亡。结论：CT导引下颅内血肿穿刺术是一种非常直观有效的血肿消融术，可以发现术中的再出血，可以最大程度挽救患者生命，并可指导脑出血患者进行早期的功能康复锻炼。
【关键词】 脑出血； CT导引； 穿刺术； 影像诊断
中图分类号 R743.34 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)1-0041-02
CT导引下颅脑穿刺术，可以直接观察血肿消除情况，并可发现术中的各种危象及再出血的情况[1-2]，能够及时地进行对症处理，最大程度地挽救脑出血患者的生命，对下一步的治疗起到事半功倍的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年3月-2012年12月经笔者所在医院诊断为脑出血的200例患者，其中男136例，女64例，意识障碍较轻38例，昏睡20例，严重意识障碍106例，昏迷36例，年龄29～83岁；均于入院后，首先使用甘露醇200～300 ml，并分别测定使用前后的体位诱发电位(SEP)，观察是否有明显的改变。
1.2 方法
1.2.1 扫描机及穿刺针的选择 采用PHILIPS Brilliance 64slice CT扫描仪，横断面扫描，层厚10 mm，层距10 mm，FOV 25 cm，矩阵256×256，所有患者均采用双针穿刺定位，均采用18G的套管针进行穿针引流。最好用碳纤维针，以减少CT图像的伪影，采用KEHOM-RING引流管。
1.2.2 穿刺方法及部位 根据需要将患者置于扫描床上处于最佳体位，然后进行扫描定位，在血肿最大径下一层面及上一层面各标出最佳穿刺点。进行常规准备的无菌手术单并暴露进针区，与头皮进针点进行局麻后，作2～4 cm的皮肤切口，用环钻进行颅骨钻孔并暴露硬脑膜，切开硬脑膜并出血后，将套管针从钻孔中推入，边进针边观察进针的CT扫描图片，看套管针是否位于血肿内，如未能达到目的，将针迅速退出，从钻孔中重新调整角度后，再进行穿刺。切忌不退针，直接调整角度，这将引起更大的损伤[3-4]。 CT扫描检查针尖位置，达到最佳位置后，两针一前一后，一上一下，即血肿的前上1/4，后下1/4，此时开始抽吸。穿刺点的选择主要根据血肿的部位。采用额前途径，亦可用经颞叶或顶叶，后颅窝血肿应在于相应部位的侧方或侧后方进针；俯卧位最好采用全麻，否则易影响呼吸，导致死亡。
1.2.3 术前准备 CT扫描机的简单消毒，头皮准备及镇静，镇静剂可用安定与镇痛新15～45 mg静脉内注射。术中控制血压，最好将收缩压控制在100～140 mm Hg。
1.2.4 抽吸要求 多数情况下，可将穿刺点选于血肿的前1/2和后1/2的中心处抽吸，如较困难，可将穿刺针回撤少许，此时抽吸较容易，而对于较大血肿，针尖位于血肿的外围部位效果更好一些，探针侧向内抽吸，这样可减少血管的损伤，抽吸过程中，间断地进行CT扫描，以获得完整的实时资料，当观察到脑室复张和中线结构恢复时，停止抽吸。改用溶栓液化冲洗后，再抽吸。一般认为将血肿抽吸达到90%以上为最佳。抽吸结束后，将引流导管外端引出，钻孔内放置含抗生素的明胶海绵，缝合伤口，再进行 CT扫描，以对照血块大小及血肿内导管的位置[5-7]。
2 结果
本组200例患者中，基底节区出血内囊受压者占30%，内囊未受压者43%；脑叶出血20%，丘脑出血占12%，小脑出血占10%，脑干出血占5%，在进行CT导引下穿刺术后，血肿清除率达97%以上，相关意识障碍改变较明显，脑组织坏死灶较小，平均治疗约20 d，癫痫发生率为2%。
3 讨论
脑出血是脑血管疾病中的常见病，一般起病急剧、变化较快、多伴有意识障碍和偏瘫，如果治疗不当或不及时，后遗症状明显，30 d内死亡率为20%～38%，常规的神经内科治疗，需要是靠血肿自身的吸收，而不能有效的治疗及根治，长期以来一直困扰着大多的临床工作者，大多数患者经治疗后，均有明显的后遗症。通过研究和探讨，笔者认为，在使用甘固醇降颅压之后，体感诱发电位有明显改善时，应尽快对患者实行穿刺术，以获得好的生活质量与生存率。CT导引下的颅内血肿穿刺术是一种高效直观、安全、可靠的新兴介入技术，可使颅内出血急性期的病死率大大降低[8-11]。据笔者所在医院统计31%的脑出血患者在急性期内可以准确无误地将血肿吸出，一般根据以往的经验，在双针基础上，一次可将血肿吸出90%以上，这样可以使颅内压力减轻程度更大一些，而不会发生明显的脑疝，周围坏死组织物的吸出，也有利用脑组织的尽快修复，减少坏死组织物对正常脑组织损伤。双针定位穿刺抽吸，与单针比较有如下优点：(1)清除坏死残余组织较多；(2)引流流畅；(3)术中的抽吸力小，不会使脑组织误伤；(4)血肿抽吸面积大；(5)临床效果明显[12-14]。
参考文献
[1]慕容洋洋，吴丹，江山.影响颅内血肿CT导向穿刺术的因素与分析研究[J].中华放射学杂志，2009，43(1)：31-33.
[2]佟湛，荣阳，荣根满.急性自发性脑实质出血的CT诊断与临床分析[J].中国当代医药，2009，16(22)：72-73.
[3]侯荣林，荣阳，荣根满.急性脑梗死患者头颅CT迟发呈现影像改变的进展性研究[J].中国当代医药，2010，17(32)：77-79.
[4]高俊，荣阳，杜宏利.脑囊虫CT、MRI检查的诊断价值与前瞻性研究[J].中国当代医药，2011，18(17)：86-89.
[5]邹建国，荣阳，荣根满.脑转移瘤CT诊断探讨[J].中外健康文摘，2007，4(3)：3-4.
[6]许德生，韩修龄，王德柱.CT导向活检定位方法的研究及临床应用[J].中华放射学杂志，2009，43(3)：20-23.
[7]佟湛，荣阳，荣根满.结核性膜炎并发脑梗死的CT分析[J].基层医学论坛，2010，44(5)：103-105.
[8]张军，赵惠德，付志民，等.CT引导经皮肺活检组织检查的应用价值[J].中国影像技术杂志，2009，25(3)：168-169.
[9]王成义，荣阳，荣根满. 再发脑出血的临床特征与病因分析[J]. 中国医药导报，2006，3(24)：82-83.
[10]Kaufmanns H H，Herschberger J E，Maroon J G，et al.Mechanical aspiration of hematomas in an in vitro model[J].Neurosurgery，1989，25(3)：347-349.
[11]Kopitnik T.Spontaneous cerebral hemorrhage：Innovative new techniques for decompression[M].In Batjer HH(ed)：Cerebrovascular Disease.Phlladelphia：Lippincott Raven Publlshers，2009：641-647.
[12]尚克中.中华影像学[M].北京：人民卫生出版社，2005：201-209.
[13]冯亮，陈君坤，卢兴旺，等.CT读片指南[M].南京：江苏科学技术出版社，2003：361-363.
[14]李果珍.临床CT诊断学[M].北京：中国科学技术出版社，2004：605-609.
(收稿日期：2013-09-30) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(李宝然 荣阳)
【关键词】 脑出血； CT导引； 穿刺术； 影像诊断
中图分类号 R743.34 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)1-0041-02
CT导引下颅脑穿刺术，可以直接观察血肿消除情况，并可发现术中的各种危象及再出血的情况[1-2]，能够及时地进行对症处理，最大程度地挽救脑出血患者的生命，对下一步的治疗起到事半功倍的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年3月-2012年12月经笔者所在医院诊断为脑出血的200例患者，其中男136例，女64例，意识障碍较轻38例，昏睡20例，严重意识障碍106例，昏迷36例，年龄29～83岁；均于入院后，首先使用甘露醇200～300 ml，并分别测定使用前后的体位诱发电位(SEP)，观察是否有明显的改变。
1.2 方法
1.2.1 扫描机及穿刺针的选择 采用PHILIPS Brilliance 64slice CT扫描仪，横断面扫描，层厚10 mm，层距10 mm，FOV 25 cm，矩阵256×256，所有患者均采用双针穿刺定位，均采用18G的套管针进行穿针引流。最好用碳纤维针，以减少CT图像的伪影，采用KEHOM-RING引流管。
1.2.2 穿刺方法及部位 根据需要将患者置于扫描床上处于最佳体位，然后进行扫描定位，在血肿最大径下一层面及上一层面各标出最佳穿刺点。进行常规准备的无菌手术单并暴露进针区，与头皮进针点进行局麻后，作2～4 cm的皮肤切口，用环钻进行颅骨钻孔并暴露硬脑膜，切开硬脑膜并出血后，将套管针从钻孔中推入，边进针边观察进针的CT扫描图片，看套管针是否位于血肿内，如未能达到目的，将针迅速退出，从钻孔中重新调整角度后，再进行穿刺。切忌不退针，直接调整角度，这将引起更大的损伤[3-4]。 CT扫描检查针尖位置，达到最佳位置后，两针一前一后，一上一下，即血肿的前上1/4，后下1/4，此时开始抽吸。穿刺点的选择主要根据血肿的部位。采用额前途径，亦可用经颞叶或顶叶，后颅窝血肿应在于相应部位的侧方或侧后方进针；俯卧位最好采用全麻，否则易影响呼吸，导致死亡。
1.2.3 术前准备 CT扫描机的简单消毒，头皮准备及镇静，镇静剂可用安定与镇痛新15～45 mg静脉内注射。术中控制血压，最好将收缩压控制在100～140 mm Hg。
1.2.4 抽吸要求 多数情况下，可将穿刺点选于血肿的前1/2和后1/2的中心处抽吸，如较困难，可将穿刺针回撤少许，此时抽吸较容易，而对于较大血肿，针尖位于血肿的外围部位效果更好一些，探针侧向内抽吸，这样可减少血管的损伤，抽吸过程中，间断地进行CT扫描，以获得完整的实时资料，当观察到脑室复张和中线结构恢复时，停止抽吸。改用溶栓液化冲洗后，再抽吸。一般认为将血肿抽吸达到90%以上为最佳。抽吸结束后，将引流导管外端引出，钻孔内放置含抗生素的明胶海绵，缝合伤口，再进行 CT扫描，以对照血块大小及血肿内导管的位置[5-7]。
2 结果
本组200例患者中，基底节区出血内囊受压者占30%，内囊未受压者43%；脑叶出血20%，丘脑出血占12%，小脑出血占10%，脑干出血占5%，在进行CT导引下穿刺术后，血肿清除率达97%以上，相关意识障碍改变较明显，脑组织坏死灶较小，平均治疗约20 d，癫痫发生率为2%。
3 讨论
脑出血是脑血管疾病中的常见病，一般起病急剧、变化较快、多伴有意识障碍和偏瘫，如果治疗不当或不及时，后遗症状明显，30 d内死亡率为20%～38%，常规的神经内科治疗，需要是靠血肿自身的吸收，而不能有效的治疗及根治，长期以来一直困扰着大多的临床工作者，大多数患者经治疗后，均有明显的后遗症。通过研究和探讨，笔者认为，在使用甘固醇降颅压之后，体感诱发电位有明显改善时，应尽快对患者实行穿刺术，以获得好的生活质量与生存率。CT导引下的颅内血肿穿刺术是一种高效直观、安全、可靠的新兴介入技术，可使颅内出血急性期的病死率大大降低[8-11]。据笔者所在医院统计31%的脑出血患者在急性期内可以准确无误地将血肿吸出，一般根据以往的经验，在双针基础上，一次可将血肿吸出90%以上，这样可以使颅内压力减轻程度更大一些，而不会发生明显的脑疝，周围坏死组织物的吸出，也有利用脑组织的尽快修复，减少坏死组织物对正常脑组织损伤。双针定位穿刺抽吸，与单针比较有如下优点：(1)清除坏死残余组织较多；(2)引流流畅；(3)术中的抽吸力小，不会使脑组织误伤；(4)血肿抽吸面积大；(5)临床效果明显[12-14]。
参考文献
[1]慕容洋洋，吴丹，江山.影响颅内血肿CT导向穿刺术的因素与分析研究[J].中华放射学杂志，2009，43(1)：31-33.
[2]佟湛，荣阳，荣根满.急性自发性脑实质出血的CT诊断与临床分析[J].中国当代医药，2009，16(22)：72-73.
[3]侯荣林，荣阳，荣根满.急性脑梗死患者头颅CT迟发呈现影像改变的进展性研究[J].中国当代医药，2010，17(32)：77-79.
[4]高俊，荣阳，杜宏利.脑囊虫CT、MRI检查的诊断价值与前瞻性研究[J].中国当代医药，2011，18(17)：86-89.
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[6]许德生，韩修龄，王德柱.CT导向活检定位方法的研究及临床应用[J].中华放射学杂志，2009，43(3)：20-23.
[7]佟湛，荣阳，荣根满.结核性膜炎并发脑梗死的CT分析[J].基层医学论坛，2010，44(5)：103-105.
[8]张军，赵惠德，付志民，等.CT引导经皮肺活检组织检查的应用价值[J].中国影像技术杂志，2009，25(3)：168-169.
[9]王成义，荣阳，荣根满. 再发脑出血的临床特征与病因分析[J]. 中国医药导报，2006，3(24)：82-83.
[10]Kaufmanns H H，Herschberger J E，Maroon J G，et al.Mechanical aspiration of hematomas in an in vitro model[J].Neurosurgery，1989，25(3)：347-349.
[11]Kopitnik T.Spontaneous cerebral hemorrhage：Innovative new techniques for decompression[M].In Batjer HH(ed)：Cerebrovascular Disease.Phlladelphia：Lippincott Raven Publlshers，2009：641-647.
[12]尚克中.中华影像学[M].北京：人民卫生出版社，2005：201-209.
[13]冯亮，陈君坤，卢兴旺，等.CT读片指南[M].南京：江苏科学技术出版社，2003：361-363.
[14]李果珍.临床CT诊断学[M].北京：中国科学技术出版社，2004：605-609.
(收稿日期：2013-09-30) (编辑：程旭然), http://www.100md.com(李宝然 荣阳)