距骨骨折手术治疗临床疗效分析(1)
【摘要】 目的：探讨距骨骨折经手术治疗后的的临床疗效。方法：手术治疗距骨骨折16例，骨折分型依据Hawkins分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例。Ⅰ型距骨骨折采用透视下闭合复位松质骨拉力螺钉内固定，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折行切开复位2枚松质骨拉力螺钉交叉内固定治疗，切口采用前外侧或前内侧切口暴露。术后踝关节中立位短腿石膏管形外固定8～12周，拆除石膏行不负重下踝关节活动，X线片示有连续骨痂通过骨折线可负重行日常活动。结果：所有患者术后均获得随访，随访时间6～48个月，平均30.3个月。术后功能评分使用美国足踝协会后足评分系统(AOFAS)评定，优5例，良8例，可2例，差1例，优良率为81.3%。结论：及时早期手术、合理手术方案、骨折解剖复位、距骨血运的保护、坚强有效的内固定、合理植骨、早期踝关节功能锻炼可提高距骨骨折手术后的临床疗效，减少骨折后并发症的发生。
【关键词】 距骨骨折； 手术治疗； 临床疗效
中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)7-0133-02
距骨骨折是创伤骨科中较少见的严重创伤之一，其发生率占全身骨折的0.14%～0.90%，占足部骨折的3.0%～6.0%[1]。随着现代社会的高速发展，高能量的损伤增加，距骨骨折的发病率上升[2]。距骨特殊的解剖位置及脆弱的血液供应，使得创伤性关节炎、骨折延迟愈合、骨折不愈合、距骨坏死等并发症发生风险增加。笔者所在科室早期手术治疗距骨骨折16例，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例患者，男14例，女2例，年龄20～40岁，平均31.2岁。致伤原因：高空坠落伤10例，跌倒扭伤3例，重物砸伤3例。骨折分型根据Hawkins分型[3]，Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例。
1.2 方法
术前常规行距骨X线和CT检查，观察骨折粉碎、关节面塌陷、关节脱位等情况。16例患者均于伤后24 h内行急诊手术治疗，均采用硬膜外麻醉。Ⅰ型骨折患者，在C型臂X线机透视定位下经皮从距骨体向头部打入1枚导针，C型臂X线机透视确认位置良好后，沿导针钻孔、攻丝，旋入1枚长度合适的松质骨空心钉的螺纹部穿过骨折线。Ⅱ型骨折采用前内侧切口，Ⅲ、Ⅳ型骨折采用前内侧内踝截骨切口，依次切开皮肤、皮下，显露骨折、距骨体和距骨颈的前内侧，尽可能保留距骨头和距骨颈周围的软组织，冲洗关节，取除骨块和碎片，在内侧或外侧寻找交叉骨折线作为复位参考，仔细复位后，在距骨颈内侧或外侧距骨头关节面的后方，将2～3枚小克氏针从距骨颈穿到距骨体维持复位，术中C型臂X线机透视确认骨折复位满意、导针定位准确，钻孔、攻丝，选用长度合适的空心松质骨拉力螺钉沿导针拧入，钉的螺纹部必须穿过骨折线，对于每一位病例，螺钉头均仔细埋入骨内，适当加压后拔除导针。术前术后预防性使用抗生素各一次。
1.3 评估指标
术后采用美国足踝协会后足评分系统(American Orthopedic Foot Anile Society，AOFAS)[4]行功能评定：100 分为满意，其中伤足日常生活10项功能保留程度占50分，疼痛情况(包括疼痛程度、频次)占40分，力线占10 分，评分>90分为优，80～90分为良好，70～79分为尚可，<70分为差。
2 结果
所有患者术后均获得随访，随访时间为6～48个月，平均30.1个月。术后功能评分使用美国足踝协会后足评分系统(AOFAS)评定，优5例，良好8例，尚可2例，差1例，优良率为81.3%。
3 讨论
3.1 距骨的解剖与血供
距骨分头、颈、体3个部分，距骨有4个关节面，表面近2/3没有肌肉或肌腱覆盖，仅为软骨覆盖，无独立的滋养血管，距骨血供主要由胫后动脉、胫前动脉和腓动脉的穿通支通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨供应其血运。来自腓动脉的距窦动脉与来自胫后动脉的距管动脉在距管内吻合成动脉血管环[5]，为距骨体提供血运，距骨体损伤后易出现缺血坏死。距骨头和颈区域由颈上血管提供丰富血供，该血管是足背动脉和跗骨窦动脉分支，这些区域的缺血坏死非常少见。
3.2 距骨骨折受伤机制
距骨骨折可分为以下几种，距骨颈骨折：占距骨骨折的50%～80% [6]，距骨颈骨折的主要受伤机制是胫骨下端的前缘对距骨背部的剪切力，治疗上多选择 Hawkins分型，Hawkins分级越高，更容易发生缺血性骨坏死[7]。距骨体骨折：高处坠落为其主要致伤原因，胫骨与跟骨间的轴向压力传导经胫骨关节面直接作用于距骨体上至距骨体骨折。距骨头骨折：占全部距骨骨折的5%～10%[8]，主要为轴向负荷造成的距骨头压缩和胫骨前穹隆的背侧压缩骨折。
3.3 距骨骨折手术时机选择及方法
距骨骨折是一种高能量损伤，损伤暴力大，距骨体的移位可造成对周围皮肤和血管的压迫，致血管损伤、皮肤坏死或两者都发生，唯一存留的三角动脉可能扭转或闭塞。故距骨骨折手术治疗的关键在于早诊断、早复位，以减少距骨周围皮肤及神经血管压迫[9]，早期建立代偿性侧支血循环[10]。本16例患者中，所有骨折在术前均进行了CT三维重建及扫描。Ⅰ型骨折在手法复位失败12 h内行C臂透视下闭合复位空心钉内固定，稳定固定骨折，术后取得良好疗效，无一例患者出现距骨坏死。Ⅱ型骨折急诊行前内侧切口切开复位螺钉内固定，及时手术及固定使患者术后疗效好，未见距骨坏死。Ⅲ、Ⅳ型骨折几乎所有血管受损，提高骨坏死的概率。采取前内侧内踝截骨切口显露解决骨折复位难题，并行自体髂骨植骨提高骨折愈合率，单切口有效避免了对跗骨窦、跗骨管的血供损伤。术中骨折采取一次复位成功，避免造成距骨血供再次损伤，有效的保护了残留的血供[11]。本组16例患者，均一次复位成功，结果中仅出现了1例患者创伤性关节炎，骨不愈合。, 百拇医药(赵卫云)
【关键词】 距骨骨折； 手术治疗； 临床疗效
中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)7-0133-02
距骨骨折是创伤骨科中较少见的严重创伤之一，其发生率占全身骨折的0.14%～0.90%，占足部骨折的3.0%～6.0%[1]。随着现代社会的高速发展，高能量的损伤增加，距骨骨折的发病率上升[2]。距骨特殊的解剖位置及脆弱的血液供应，使得创伤性关节炎、骨折延迟愈合、骨折不愈合、距骨坏死等并发症发生风险增加。笔者所在科室早期手术治疗距骨骨折16例，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例患者，男14例，女2例，年龄20～40岁，平均31.2岁。致伤原因：高空坠落伤10例，跌倒扭伤3例，重物砸伤3例。骨折分型根据Hawkins分型[3]，Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例。
1.2 方法
术前常规行距骨X线和CT检查，观察骨折粉碎、关节面塌陷、关节脱位等情况。16例患者均于伤后24 h内行急诊手术治疗，均采用硬膜外麻醉。Ⅰ型骨折患者，在C型臂X线机透视定位下经皮从距骨体向头部打入1枚导针，C型臂X线机透视确认位置良好后，沿导针钻孔、攻丝，旋入1枚长度合适的松质骨空心钉的螺纹部穿过骨折线。Ⅱ型骨折采用前内侧切口，Ⅲ、Ⅳ型骨折采用前内侧内踝截骨切口，依次切开皮肤、皮下，显露骨折、距骨体和距骨颈的前内侧，尽可能保留距骨头和距骨颈周围的软组织，冲洗关节，取除骨块和碎片，在内侧或外侧寻找交叉骨折线作为复位参考，仔细复位后，在距骨颈内侧或外侧距骨头关节面的后方，将2～3枚小克氏针从距骨颈穿到距骨体维持复位，术中C型臂X线机透视确认骨折复位满意、导针定位准确，钻孔、攻丝，选用长度合适的空心松质骨拉力螺钉沿导针拧入，钉的螺纹部必须穿过骨折线，对于每一位病例，螺钉头均仔细埋入骨内，适当加压后拔除导针。术前术后预防性使用抗生素各一次。
1.3 评估指标
术后采用美国足踝协会后足评分系统(American Orthopedic Foot Anile Society，AOFAS)[4]行功能评定：100 分为满意，其中伤足日常生活10项功能保留程度占50分，疼痛情况(包括疼痛程度、频次)占40分，力线占10 分，评分>90分为优，80～90分为良好，70～79分为尚可，<70分为差。
2 结果
所有患者术后均获得随访，随访时间为6～48个月，平均30.1个月。术后功能评分使用美国足踝协会后足评分系统(AOFAS)评定，优5例，良好8例，尚可2例，差1例，优良率为81.3%。
3 讨论
3.1 距骨的解剖与血供
距骨分头、颈、体3个部分，距骨有4个关节面，表面近2/3没有肌肉或肌腱覆盖，仅为软骨覆盖，无独立的滋养血管，距骨血供主要由胫后动脉、胫前动脉和腓动脉的穿通支通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨供应其血运。来自腓动脉的距窦动脉与来自胫后动脉的距管动脉在距管内吻合成动脉血管环[5]，为距骨体提供血运，距骨体损伤后易出现缺血坏死。距骨头和颈区域由颈上血管提供丰富血供，该血管是足背动脉和跗骨窦动脉分支，这些区域的缺血坏死非常少见。
3.2 距骨骨折受伤机制
距骨骨折可分为以下几种，距骨颈骨折：占距骨骨折的50%～80% [6]，距骨颈骨折的主要受伤机制是胫骨下端的前缘对距骨背部的剪切力，治疗上多选择 Hawkins分型，Hawkins分级越高，更容易发生缺血性骨坏死[7]。距骨体骨折：高处坠落为其主要致伤原因，胫骨与跟骨间的轴向压力传导经胫骨关节面直接作用于距骨体上至距骨体骨折。距骨头骨折：占全部距骨骨折的5%～10%[8]，主要为轴向负荷造成的距骨头压缩和胫骨前穹隆的背侧压缩骨折。
3.3 距骨骨折手术时机选择及方法
距骨骨折是一种高能量损伤，损伤暴力大，距骨体的移位可造成对周围皮肤和血管的压迫，致血管损伤、皮肤坏死或两者都发生，唯一存留的三角动脉可能扭转或闭塞。故距骨骨折手术治疗的关键在于早诊断、早复位，以减少距骨周围皮肤及神经血管压迫[9]，早期建立代偿性侧支血循环[10]。本16例患者中，所有骨折在术前均进行了CT三维重建及扫描。Ⅰ型骨折在手法复位失败12 h内行C臂透视下闭合复位空心钉内固定，稳定固定骨折，术后取得良好疗效，无一例患者出现距骨坏死。Ⅱ型骨折急诊行前内侧切口切开复位螺钉内固定，及时手术及固定使患者术后疗效好，未见距骨坏死。Ⅲ、Ⅳ型骨折几乎所有血管受损，提高骨坏死的概率。采取前内侧内踝截骨切口显露解决骨折复位难题，并行自体髂骨植骨提高骨折愈合率，单切口有效避免了对跗骨窦、跗骨管的血供损伤。术中骨折采取一次复位成功，避免造成距骨血供再次损伤，有效的保护了残留的血供[11]。本组16例患者，均一次复位成功，结果中仅出现了1例患者创伤性关节炎，骨不愈合。, 百拇医药(赵卫云)